Abstract
prezentăm un caz de pneumatoză intestinalis (PI) a colonului în stabilirea bolii inflamatorii intestinale care a fost tratată cu management medical, mai degrabă decât o intervenție chirurgicală emergentă. În timp ce răspuns reflex la extraluminal aer în abdomen este explorare abdominală, luarea în considerare de contextul clinic în care PI este descoperit și o înțelegere completă a unui diagnostic diferențial dintre sursele de PI este esențială pentru evitarea chirurgicale inutile.
1., Introducere
Orice intestinalis (PI), de asemenea, menționată ca orice cystoides intestinalis, pneumatoză coli, intestinale și emfizem, este definită ca prezența extraluminal de gaze intestinale, care este limitată la peretele intestinal. Intestinul subțire (42%) este cel mai frecvent implicat, urmat de colon (36%), cu implicarea ambelor în 22% . PI este o constatare radiologică alarmantă care, de obicei, solicită o consultație chirurgicală emergentă pentru preocupările ischemiei intestinale și a rupturii intestinale iminente., Cu toate acestea, există un spectru larg de cauze ale PI, de la cele benigne la cele care pun viața în pericol. PI poate fi cauzată de ischemie intestinală, traume mecanice, boală intestinală inflamatorie/autoimună, neoplasme intestinale, infecție intestinală, boală pulmonară obstructivă sau terapie indusă de medicamente, inclusiv imunosupresie . Diferențierea acestor cauze este esențială în direcționarea unui plan de îngrijire adecvat. Complicațiile sunt prezente la 3% dintre pacienții cu IP și includ pneumoperitoneu, obstrucție intestinală, volvulus, invaginație și hemoragie ., Datorită riscului apariției acestor complicații, pacienții suspectați de IP trebuie evaluați cu atenție pentru o posibilă intervenție chirurgicală. Într-o analiză prospectivă a pacienților cu IP, necroza intestinală care necesită intervenție chirurgicală a fost prezisă de 5 constatări: un abdomen acut pe istoric și acidoză fizică, metabolică (, ), lactat crescut, amilază serică crescută și prezența gazului venos portal . Pentru IP simptomatic de severitate ușoară până la moderată, tratamentul bolii subiacente cu administrarea de antibiotice, oxigenoterapie și dietă elementară poate fi suficient pentru rezolvarea PI., Aici vom descrie un pacient în vârstă cu PI benign în stabilirea bolii inflamatorii intestinale.
2. Prezentarea cazului
un bărbat în vârstă de 60 de ani a fost internat pentru o flare a bolii Crohn, cu pancolită confirmată prin colonoscopie cu biopsie. El a fost externat pe cale orală prednison, dar a fost readmis o săptămână mai târziu pentru dureri abdominale persistente, diaree și febră de grad scăzut (38.1°C). O scanare tomografică computerizată (CT) a abdomenului la readmisie a arătat îngroșarea colonului transversal, descendent și sigmoid. Colonul drept era normal la acea vreme., După pornirea mare doza intravenoasa de steroizi (hidrocortizon 100 mg la fiecare 8 ore) și antibiotice pe cale intravenoasa (Cefazolin și Metronidazol), pacientul defervesced și simptomele sale îmbunătățite. Două zile mai târziu, un CT repetat efectuat pentru un număr crescut de celule albe din sânge (18,000/uL) a evidențiat PI extins al colonului drept (Figura 1(a)). Deoarece simptomele sale și constatările examenului fizic s-au îmbunătățit, pacientul a fost tratat cu repaus intestinal și antibiotice intravenoase, în timp ce steroizii au fost conice., După trei zile de observație atentă, o scanare CT repetată a demonstrat rezoluția completă a PI [Figura 1(b)]. Simptomele pacientului s-au rezolvat cu managementul medical și a fost externat pe prednison oral de întreținere.
(o)
(b)
(o)
(b)
(a) CT a abdomenului 2 zile după doze mari de steroizi intravenos arată extinse PI de colon drept., Urmărirea gazului Intramural este vizualizată paralel cu mucoasa intestinală în colonul ascendent și transversal. (b) repetați scanarea CT după 3 zile de repaus intestinal și reducerea steroizilor și arată rezoluția PI. Nu există dovezi de gaz intramural de-a lungul mucoasei colonului.
3. Discuție
în PI, gazul extraluminal se localizează predominant în planurile submucoase și subseroase ale intestinului mic sau gros, dar se poate localiza și în muscularis propria ., În timp ce fiziopatologia PI a fost dezbătută, se pare că este legată de defalcarea mucoasei și a barierei imunologice a intestinelor, în special în stabilirea presiunii intraluminale crescute. La pacientul nostru, procesul inflamator autoimun al bolii Crohn și imunosupresia cu terapie cu steroizi cu doze mari au contribuit probabil la etiologia PI., Deși cauzalitatea corticosteroizilor cu doze mari în IP nu este încă stabilită, mecanismele postulate sugerează că imunosupresia apărării antimicrobiene duce la infecții intramurale și la afectarea barierei peretelui intestinal . Colonoscopia prealabilă a pacientului cu biopsie poate fi un factor care contribuie și la dezvoltarea IP, deoarece biopsia recentă crește riscul de disecție a gazelor în submucoasă prin compromiterea integrității mucoasei colonului ., Pe baza unei căutări PubMed, în ultimii 10 ani au fost prezentate doar 4 rapoarte de caz în reviste engleze ale PI asociate cu boala Crohn, terapia de susținere și rezoluția nechirurgicală fiind obținute în cel puțin 3 din 4 cazuri .majoritatea cazurilor de PI sunt asimptomatice, astfel încât diagnosticul de PI poate fi o constatare radiografică sau endoscopică incidentală. Pacienții cu IP pot prezenta, de asemenea, numai simptome ale bolii subiacente. Localizarea PI în tractul gastro-intestinal poate dicta simptomele asociate., Pacienții cu PI de intestin subțire prezintă cel mai frecvent vărsături (60%), distensie abdominală (59%), scădere în Greutate (55%) și disconfort abdominal (53%). Pacienții cu IP colonic prezintă cel mai frecvent simptome de diaree (56%), hematochezie (50%), disconfort abdominal (32%) și distensie abdominală (28%) . În timp ce mai multe modalități imagistice sunt capabile să detecteze PI, scanarea CT cu sau fără contrast intravenos este mai sensibilă decât filmul simplu, RMN sau ultrasunetele în diagnosticarea și caracterizarea extinderii PI ., Caracteristicile radiologice ale PI pe CT sunt urmărirea gazului intramural paralel cu mucoasa intestinală, așa cum se arată [Figura 1 (a)]. O revizuire a 44 de cazuri PI pediatrice a arătat că caracteristicile CT suplimentare pot distinge între pi emergent și ușor; aceste constatări CT includ îngroșarea peretelui intestinal, fluidul peritoneal liber, întinderea PI și eșuarea țesuturilor peri-intestinale ., Deși nu a văzut în acest pacient, gaze în portal și venele mezenterice este un factor de prognostic , și este mai frecvent asociat cu ischemia intestinala, mai ales la copii și adolescenți în stabilirea acută enterocolita necrozantă . Semnele de ischemie intestinală, necroză intestinală și perforație intestinală care rezultă în aerul intraperitoneal indică o situație emergentă în care intervenția chirurgicală poate fi adecvată. Alte complicații ale PI, cum ar fi obstrucția intestinală, pot indica intervenția chirurgicală sau puncția endoscopică și scleroterapia chisturilor ., Cu toate acestea, ca și în acest caz, pacienții cu IP cu stabilitate cardiovasculară și un examen abdominal neimpresiv pot fi observați îndeaproape și tratați cu repaus intestinal și antibiotice.
4. Concluzie
în general, IP este o constatare radiologică rară și una care apare în spectru larg de tulburări clinice. În contextul abdomenului acut cu sepsis sistemic coexistent, trebuie suspectat intestinul necrotic și urmărit un management operativ emergent. Cu toate acestea, în stabilirea unui abdomen subacut și a unui pacient stabil, cauzele benigne ale PI trebuie luate în considerare în diagnosticul diferențial., Așa cum este ilustrat de cazul prezentat, constatarea radiologică a IP nu este întotdeauna o indicație pentru o intervenție chirurgicală și poate fi tratată numai cu terapie medicală în multe circumstanțe clinice.
conflictul de interese
autorii declară că nu au niciun conflict de interese.