PulmCrit (EMCrit) (Română)

Introducere

Acest post este despre un proiect de cercetare am făcut ca un pulmonară de ingrijire critice colegii în 2011. Pentru ao înțelege, trebuie să știți un pic din povestea din spatele ei.

am avut câteva idei pentru conversia valorilor VBG în valori ABG. Pentru a investiga în continuare, am solicitat date post-publicare de la mai mulți cercetători care au publicat studii care compară datele ABG vs.VBG. Mulți mi-au împărtășit cu generozitate datele.pe baza acestor date, am dezvoltat formule pentru conversia valorilor VBG în valori ABG., Această lucrare a fost inițial depusă la medicina de îngrijire critică, unde a fost respinsă. Nu s-au găsit defecte majore în analiză, dar s-a considerat a fi irelevant (un recenzor a scris „această meta-analiză descrie bine o modalitate de a calcula ABG de la VBG. Cu toate acestea, dacă aceste informații sunt utile în practica clinică este discutabil”)(1).

manuscrisul a fost revizuit un pic și trimis la un al doilea jurnal. Unul dintre referenții selectați de revistă a fost un investigator care mi-a furnizat date de cea mai bună calitate din lucrare., Investigatorul (pe care îl voi numi Dr.No) ar fi putut fi îngrijorat de faptul că manuscrisul va concura cu propria sa lucrare. Și-a retras permisiunea de a-și folosi datele.

fără datele Dr.No, manuscrisul nu era publicabil. Am ajuns la niște anchetatori suplimentare care au publicat recent date, și a obținut un set de date proaspete. Cu toate acestea, nu am putut găsi nimic care să corespundă datelor Dr.No (el a măsurat cu atenție valorile ABG și VBG într-un mod aproape simultan, obținând rezultate surprinzător de precise).anii au trecut., Mi-a cântărit faptul că nu am reușit să public aceste rezultate, care continuă să cred că sunt valide și potențial utile. Acum că sunt blogger, pot prezenta această cercetare în blogul meu. Am redactat date de la Dr. No (inclusiv identitatea sa) pentru a evita orice potențial conflict etic sau personal.

teorie

conceptul inițial este simplu, deși poate prea simplificat. Imaginați-vă că sângele curge de la artera radială la o venă din mână. Țesuturile din mână extrag oxigenul și generează dioxid de carbon (într-un raport egal cu coeficientul respirator)., Dacă presupunem că cele mai multe mâinile pacientului au același coeficient respirator, atunci schimbarea de CO2 între arterială și venoasă de gaze ar trebui să fie proporțională cu modificarea conținutului de oxigen (unde k1 este un derivate empiric constantă):

următoarea întrebare este ce efect o schimbare în CO2 va avea asupra pH-ului. Relația dintre pH si CO2 este complex, bazat parțial pe Henderson-Hasselbach ecuație. Cu toate acestea, aproximarea de ordinul întâi a oricărei curbe este o linie dreaptă., Astfel, modificarea pH-ului poate fi aproximată ca proporțional cu schimbarea în dioxid de carbon:

Acest lucru creează saturație model, care pot fi rezumate după cum urmează (în cazul în care k1 și k2 sunt derivate empiric constante):

Acesta oferă o modalitate de a estima ABG valori bazat pe o combinație de VBG valori simultană plus pulsoximetrie. Din păcate, majoritatea VBG-urilor nu sunt obținute cu o pulsoximetrie simultană. Ar fi frumos să avem o modalitate de a transforma un VBG direct într-un ABG, fără a fi nevoie să cunoaștem saturația arterială a oxigenului., Acest lucru se poate face cu ajutorul unei a treia ipoteze.diferența de saturație a oxigenului este diferența dintre saturația venoasă și cea arterială a oxigenului (prezentată mai jos). Saturația venoasă de oxigen variază destul de mult, între aproximativ 10% -95%. Între timp, în rândul pacienților spitalizați, saturația arterială a oxigenului este menținută într-un interval strâns (de obicei între 88-100%). Prin urmare, marea majoritate a variației diferenței de saturație a oxigenului provine din variațiile saturației venoase a oxigenului., Variația saturației arteriale a oxigenului este atât de scăzută încât poate fi aproximată ca zero (prin stabilirea saturației arteriale a oxigenului pacientului egală cu saturația medie a oxigenului din întreaga populație de pacienți).această aproximare ne permite să creăm modelul de saturație simplificat, care este capabil să estimeze valorile ABG direct bazate pe valorile VBG:

acest model nu este perfect., Cu toate acestea, este probabil mai bună decât cea mai comună metodă folosită în literatură, care este de a relaționa parametrii arteriali și venoși unul cu celălalt direct folosind ecuații de regresie liniară (unde C1-c4 sunt constante):

date sursă

șaisprezece studii au fost identificate din Căutarea literaturii ca fiind relevante pentru examinare. Dintre acestea, au fost analizate trei studii care au implicat 314 pacienți., Treisprezece studii au fost respinse de analiză pentru următoarele motive: autorul nu a răspuns la solicitarea noastră de a analiza datele lor (7), autorul a fost în imposibilitatea de a localiza date (4), datele nu conțin oxigen saturație valori (1), iar datele au fost compatibile pe plan intern raportat cu bicarbonat de valori care diferă în mod substanțial de cele calculate cu ajutorul Henderson-Hasselbach ecuația (1)., Deoarece unul dintre aceste trei studii conținea un grup de control, Acest studiu a fost desemnat ca având două grupuri de pacienți și, prin urmare, au fost analizate în total patru grupuri de pacienți. Datele de la doi pacienți în două studii diferite au fost cenzurate (într-un caz, deoarece pCO2 fost incomensurabil de mare, și într-un alt caz, deoarece venos saturația de oxigen a fost >25% mai mare decât cel arterial saturația de oxigen).,caracteristicile datelor sursă sunt prezentate aici (Ak 2006, Ibrahim 2011, O ‘ Connor 2011):

validarea ipotezelor de bază ale modelului de saturație

modelul de saturație prezice existența a două relații liniare care ar trebui să existe în orice set de date. Aceste seturi de date susțin existența universală și relație lineară (liniile roșii în fiecare set de cifre de mai jos au aceleași pante):

Compararea că saturație model vs directe corelațional model

arata bine, dar avem nevoie pentru a fi un pic mai precis., Să începem prin a analiza aceste seturi de date folosind modelul corelațional direct (de mai jos), care este modul convențional de a privi aceste seturi de date.

dacă calculăm constantele implicate în aceste ecuații din diferite seturi de date, numerele sunt peste tot (tabelul de mai jos). Astfel, această strategie nu este în măsură să producă o ecuație universal aplicabilă care poate relaționa valorile gazelor sanguine arteriale și venoase. Variație similară este notabilă la evaluarea literaturii publicate privind ABG vs., Comparație VBG, explicând de ce aceste ecuații nu au câștigat acceptarea clinică.

acum, să analizăm aceste date folosind modelul de saturație (de mai jos). Constantele obținute din fiecare set de date sunt în concordanță unele cu altele. Aceasta implică faptul că poate fi posibil să se utilizeze modelul de saturație pentru a crea o ecuație universal aplicabilă pentru a converti valorile VBG în valori ABG.

rezultate finale

modelul de saturație și modelul de saturație simplificat au avut aceeași performanță în conversia de la VBG la valori ABG., Ecuațiile finale derivate pentru a converti de la VBG la valorile ABG sunt după cum urmează:

precizie?

Iată unde lucrurile se destramă fără datele Dr.No. În analiza acestor seturi de date diferite, driverul principal al preciziei nu este modelul în sine, ci mai degrabă acuratețea datelor care stau la baza (de exemplu, intervalul de timp dintre VBG și ABG, procesarea specimenelor ABG și VBG etc.).).,o problemă inerentă în aproape toate studiile care compară valorile VBG cu ABG este că toate erorile sunt blamate pe diferențele VBG-ABG, ignorând următoarele:

• eroare implicată în prelevarea de sânge arterial și venos (de exemplu, bule de gaz).
• eroare implicată în întârzierea analizei.
• modificări ale valorilor gazelor din sânge în timp (pot fluctua rapid).în general, este ușor să supraestimați eroarea implicată în extrapolarea de la probele VBG la ABG (pe baza surselor de mai sus). Cu toate acestea, este dificil să subestimați această eroare pe un întreg set de date., Astfel, setul de date care sugerează cea mai mică eroare este cel mai apropiat de eroarea reală implicată în extrapolarea de la datele VBG la ABG (2).datele Dr. No au fost cele mai precise (posibil pentru că au necesitat intervale de timp specifice între probele ABG și VBG). Aceste date sugerează că un model simplificat de saturație poate prezice valorile ABG cu o precizie care ar putea fi adecvată pentru utilizarea clinică. De remarcat, este discutabil exact cât de multă eroare într – o măsurare ABG este acceptabilă (de exemplu, este un interval de încredere de 95% de unități pH + / – 0.03 și pCO2 + / – 5 mm suficient de precis?)., Aș argumenta că deciziile importante de management nu ar trebui să se bazeze pe diferențe subtile în valorile ABG sau VBG.valorile ABG sunt, în general, luate ca standard de aur pentru evaluarea pH-ului. Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că pacienții stabili clinic au fluctuații aleatorii ale pH-ului și pCO2 cu deviații standard de 0,015-0,02 și respectiv 1,5-3 mm (4). Acest lucru subliniază din nou că diferențele mici în valorile ABG nu sunt relevante clinic. De exemplu, una dintre erorile clasice în interpretarea ABG este supra-interpretarea variației aleatorii în măsurătorile ABG secvențiale.,
  

  validare cu un alt set de date

  un defect în analiza de mai sus este că seturile de date au fost utilizate pentru a genera coeficienți în ecuația de regresie, iar apoi ecuația de regresie a fost testată pe aceleași seturi de date. Aceasta creează posibilitatea unei logici circulare.

  În urma încercărilor de publicare eșuate, așa cum este descris mai sus, am solicitat date de la anchetatorii care au publicat mai recent lucrări. Am fost amabil cu un set de date de la Dr.Geraldine McMahon din publicația ei (McCanny 2012).,precizia a trei metode de interpretare a valorilor VBG au fost testate folosind aceste date:

  1. estimarea valorii ABG ca fiind egală cu valoarea VBG (așa cum se face adesea în practica clinică).
  2. conversia valorilor VBG în valori ABG folosind o metodă publicată de LeMoel 2013.
  3. conversia valorilor VBG în valori ABG utilizând modelul de saturație simplificat cu coeficienții derivați mai sus.

  mai jos sunt rezultatele. Modelul simplificat de saturație a oferit cea mai bună predicție a valorilor ABG., Această precizie îmbunătățită substanțial, în comparație cu presupunând că valorile ABG sunt aproximativ egale cu valorile VBG:

  linia de fund Clinic

  aceste ecuații nu sunt în prezent gata pentru utilizare clinică (necesită validare suplimentară). Cu toate acestea, un adevăr fiziologic de bază a fost ilustrat aici: diferențele dintre gazul sanguin arterial și venos sunt puternic legate de diferențele dintre saturația oxigenului arterial și venos.,acest lucru implică faptul că precizia unui VBG poate fi estimată prin analizarea saturației de oxigen a gazului venos din sânge:

  • dacă saturația venoasă a oxigenului este ridicată, a apărut un metabolism mic în țesut, astfel încât VBG ar trebui să fie foarte aproape de ABG.
  • dacă saturația venoasă a oxigenului este scăzută, atunci s-a produs un metabolism substanțial, astfel încât VBG poate să nu se potrivească bine cu ABG.,

  Bazat pe unele dintre numerele de mai sus, acesta este un dur sistem care ar putea fi utilizate pentru a evalua VBGs:

  În practică, saturația de oxigen din VBGs este de multe ori destul de mare (de exemplu >80%), ceea ce sugerează că VBG este extrem de aproape de OV. Dacă saturația de oxigen a VBG este scăzută, următoarele tehnici pot fi utilizate pentru a obține un VBG cu o saturație mai mare de oxigen:

  • minimizați durata aplicării turniquetului (de ex.,, dacă pacientul are un cateter venos care permite retragerea sângelui, trageți încet sângele de pe cateterul venos fără a utiliza un turniquet).
  • nu lăsați sângele să stea la temperatura camerei pentru o perioadă prelungită de timp (fie procesați-l imediat, fie puneți-l pe gheață).

  Limitări & Metodologie

  Această analiză are numeroase limitări, mai ales unele dintre cele mai precise date a fost redactat. O altă limitare importantă este aceea că a fost efectuată exclusiv pe studii care investighează probe de sânge venos periferic., Nu se cunoaște dacă această analiză este valabilă sau nu pentru probele venoase centrale.pentru detalii suplimentare privind metodologia, atașată este o copie a manuscrisului din 2012.

  studii mai recente

  de la efectuarea acestei analize, au apărut câteva studii care sugerează că valorile VBG sunt mai apropiate de valorile ABG decât se credea în general (de exemplu, Zeserson 2016). Asta e o mică surpriză. O mare parte din” eroare ” în studiile anterioare care au comparat valorile VBG și ABG s-a datorat probabil surselor străine (de exemplu, procesarea probelor, variația aleatorie a valorilor gazelor sanguine în timp etc.).).,în general, continui să cred că valorile VBG sunt de obicei bune pentru luarea deciziilor clinice. De exemplu, dacă luați decizii majore pe baza faptului că pH-ul este 7.27 sau 7.30 sau 7.32, atunci probabil că trebuie să re-luați în considerare procesul de luare a deciziilor medicale (3). Deși literatura medicală este plină de manuale și orientări care utilizează cutoffs arbitrare ABG, există puține dovezi prospective care validează cutoffs ABG greu pentru a ghida terapia.,

  

  • diferența dintre valorile ABG și VBG depinde de cantitatea de respirație celulară care apare în țesuturile dintre ele.
  • saturația oxigenului în gazul venos din sânge poate fi utilizată pentru a estima cât de apropiate sunt valorile VBG de valorile ABG.
  • formulele Simple care utilizează saturația venoasă de oxigen pot îmbunătăți capacitatea noastră de a prezice valorile ABG pe baza valorilor VBG.

  informații suplimentare:

  • manuscrisul Original din 2012 este aici.,

  Note

  1. există diferențe semnificative între specialități în ceea ce privește opinia față de utilizarea datelor VBG. Medicii de urgență par să înțeleagă cel mai bine utilitatea VBGs (deoarece se ocupă în mod constant de pacienți bolnavi, nediferențiați, care în cea mai mare parte nu au catetere arteriale). În prezent, se pare că există un interes mai mare pentru VBGs în comunitatea de îngrijire critică, deoarece ne îndepărtăm de plasarea liniilor A și de utilizarea CO2 pentru monitorizarea pacienților.,
  2. aceasta presupune că există o magnitudine aproximativ stabilă a erorii în diferite situații clinice.
  3. mai multe despre utilizarea valorilor ABG în luarea deciziilor clinice în posturile viitoare.
  4. referințe: Umenda 2008, Sasse 1994, Thorson 1983, Hess 1992.
  • Autor
  • Mesajele Recente

  

  Sociale Mine

  Josh este creatorul PulmCrit.org. El este un profesor asociat Pulmonară și Medicina de Ingrijire Critice de la Universitatea din Vermont.,

  

  Sociale Mine

  Ultimele posturi de Josh Farkas (vezi toate)

  • PulmCrit Wee – MENDS2:fentanil Fentanil sau pentru sedare în ventilat mecanic adulți cu sepsis – februarie 2, 2021
  • PulmCrit Wee – Follow-up Bamlanivimab studiu demască statistice șicană – 26 ianuarie 2021
  • IBCC – Restructurat COVID capitolul concentrându-se pe terapie INTENSIVĂ & stepdown management – 25 ianuarie 2021