PulmCrit (EMCrit) (Română)

În ultimele săptămâni, nu a existat dezbateri cu privire la dacă sau nu mai devreme COVID insuficienta respiratorie este ARDS. Aceasta este o mizerie lingvistică, dar are implicații reale pentru tratament. Deci, merită să încercați să o Sortați…

definiția(definițiile) ARDS

când clinicienii folosesc termenul „ARDS” se referă la o varietate de lucruri diferite., Din motive de claritate maximă, poate fi posibilă analizarea a șapte entități diferite. Să plimbare prin ele…

(1) Berlin definiție a ARDS

Acesta este punct de vedere tehnic definiția corectă a ARDS, după cum urmează:1

În realitate, Berlin definiție este groaznic larg și inutil din punct de vedere clinic.,2 aproape toți pacienții intubați cu boală pulmonară parenchimatoasă bilaterală acută vor îndeplini această definiție. De exemplu, imaginați-vă că tocmai ați intubat un pacient cu intoxicație cu alcool care aspira puțin. Pacientul are infiltrate bilaterale ușoare, cu o saturație de oxigen de 90% pe 25% FiO2. Deoarece o saturație de oxigen de 90% se corelează aproximativ cu un pO2 de ~60 mm, acest pacient va avea un raport P/F (raportul PaO2/FiO2) de ~240 – deci tehnic vor avea ARDS. Cu toate acestea, nu cred că cei mai experimentați clinicieni ar crede că un pacient cu 25% oxigen are „ARDS.,”

dovezi suplimentare că definiția de la Berlin a ARDS este lipsită de sens din punct de vedere clinic este că nu a fost niciodată folosită ca criterii primare de includere pentru niciun studiu clinic. Trialiștii clinici au fost mult mai atenți și mai selectivi cu privire la cine să includă în studiile lor. Dacă un proces ar fi conceput pe baza definiției Berlinului, acesta ar fi iremediabil eterogen și sortit eșecului. deci, pacienții intubați cu COVID vor respecta definiția de la Berlin a ARDS. Absolut. Fără echivoc. Dar asta are implicații semnificative zero în ceea ce privește modul în care ar trebui tratate.,

(3) Leziuni Pulmonare

Pacienții cu un P/F ratio >150 au leziuni pulmonare, dar acest lucru nu este, în general, o indicație pentru mai agresiv SCDA terapii (de exemplu, proning). Istoric, leziunea pulmonară acută a fost definită pe baza unui raport P / F de 200-300. Cu toate acestea, studii mai recente sugerează că o întrerupere de 150 poate fi mai acționabilă. Indiferent de cutoff-ul precis, pacienții cu raporturi P/F mai mari nu sunt hipoxemici sever și nu necesită un management specific ARDS mai agresiv., Acești pacienți trebuie să primească ventilație de protecție pulmonară și tratamentul bolii lor subiacente (dar aceasta este o bună gestionare pentru orice pacient).

(2) ard posibile

ard posibile se referă la pacienții care au fost recent intubați și au acum un raport P / F sub 150. Unii dintre acești pacienți se vor îmbunătăți în decurs de 12-24 de ore cu o optimizare agresivă. Altele nu vor. tratamentul acestor pacienți ar trebui să se concentreze pe gestionarea și excluderea caracteristicilor confuze (de exemplu, efuziuni pleurale, suprasarcină de volum, atelectazie)., Numai după ce ați luat aceste elemente de pe masă, va deveni clar ce se întâmplă.

(4) Pseudoarde (a.K.A. ameliorarea rapidă a ARDS)

aceștia sunt pacienți care se ameliorează rapid în decurs de 12-24 ore de la intubare. Cele mai frecvente cauze de pseudoARDS sunt derecruitment sau insuficiență cardiacă, care poate rezolva doar cu instituția de ventilație cu presiune pozitivă (mai ales dacă este mai mare PEEP sau APRV este utilizat). De exemplu, Villar și colab., a constatat că printre 170 de pacienți care inițial a întâlnit definiția moderată ARDS (P/F < 200), doar 58% mai întâlnit această definiție, după o zi de ventilație pe >10 cm PEEP:3

Identificarea pseudoARDS este important, pentru că acești pacienți sunt puțin probabil să beneficieze de intervenții, cum ar fi proning sau paralizie. Cursul clinic al pseudoardelor este adesea relativ benign.,4

(5) PROSEVA definiție a ARDS

Pacienții a căror P/F ratio rămâne <150 în ciuda 12-24 de ore de ventilator de optimizare au mai importante boli. Acesta a fost criteriile clinice de intrare pentru studiul PROSEVA privind proning.5 ca atare, definiția PROSEVA a ARDS poate fi definiția cea mai bazată pe dovezi care trebuie utilizată la selectarea candidaților pentru proning.,

(6) DAD-ARDS (difuze Alveolar Damage ARDS)

acești pacienți prezintă histologie care prezintă leziuni alveolare difuze (DAD) cu membrane hialine. Aceasta este definiția patologică tradițională a ARDS care apare pe scară largă în manuale. Acești pacienți au redus conformitatea și sunt adesea dificil de înțărcat de ventilație.

(7) ARDS Non-tată

ARDS este un sindrom, nu un diagnostic specific. Ca atare, suntem lăsați aici cu un coș de gunoi plin de toate tipurile de boli pulmonare non-vasculare, cu tot felul de modele histologice și radiografice (de ex., pneumonia consolidativă, vasculita, diverse boli pulmonare interstițiale).

definiția recrutării

Recrutarea este, în general, conceptul că presiunea pozitivă poate fi utilizată pentru a deschide zone ale plămânului care s-au prăbușit. Acesta este un concept extrem de important, dar, din păcate, este definit într-o varietate de moduri diferite.

diferite intervale de timp pot fi utilizate:

• recrutare imediată: creșterea PEEP sau efectuarea unei manevre de recrutare (adică., utilizarea tranzitorie a presiunilor pulmonare foarte mari) determină o îmbunătățire imediată a aerării pulmonare în câteva minute.
• recrutare treptată: manipularea presiunilor PEEP sau ale căilor respiratorii determină o îmbunătățire pe parcursul mai multor ore.

pot fi utilizate diferite obiective finale:

• îmbunătățirea mecanicii pulmonare (de exemplu, conformitatea calculată pe baza presiunii platoului, a PEEP și a volumului mareei). Acest lucru poate fi efectuat numai la un pacient pasiv – de exemplu, profund sedat sau paralizat) – ceea ce poate limita aplicabilitatea acestuia la mulți pacienți.
• îmbunătățirea oxigenării (de exemplu, raportul P/F).,opinia mea este că orice determinare a recrutării bazată pe îmbunătățiri pe termen scurt este defectuoasă (în concordanță cu eșecul clinic repetat al manevrelor de recrutare pe termen scurt).6 pacienți cu atelectazie severă (de exemplu colaps lobar) nu se vor ameliora în câteva minute. În general, sunt necesare câteva ore pentru a re-umfla treptat plămânul. De asemenea, practicienii cu experiență cu APRV vor observa că îmbunătățirile în oxigenare apar adesea într-un interval de timp de ore (Nu minute).,

  definiția cea mai bazată pe dovezi și acționabilă a recrutării ar putea fi (încă o dată) ascunsă în procesul PROSEVA. Pacienții au fost selectați pentru acest studiu numai dacă au rămas hipoxemici în ciuda a 12-24 ore de optimizare a ventilației mecanice. Aceasta ar putea fi cea mai practică definiție utilă a recrutării: capacitatea ventilației cu presiune pozitivă de a provoca îmbunătățiri ale oxigenării pe parcursul mai multor ore.Gattinoni și colab. au raportat că COVID timpuriu nu este recrutabil.,7 Aceasta se bazează pe următoarele dovezi, care pot fi incorecte:

  • (1) măsurătorile pe termen scurt ale recrutării pulmonare într-un studiu au constatat o recrutabilitate scăzută. Acești investigatori au evaluat capacitatea plămânului de a recruta peste o singură respirație – cu greu suficient timp pentru a vedea cu adevărat modul în care pacientul ar răspunde la presiuni medii mai mari ale căilor respiratorii.8 Acest lucru poate fi corect din punct de vedere tehnic, dar nu are în vedere posibilitatea ca recrutarea treptată să aibă loc pe perioade mai lungi de timp.
  • (2) într-o lucrare ulterioară, Gattinoni et al., a scris ” cantitatea de țesut ne-aerat este foarte scăzută, în consecință recrutabilitatea este scăzută.”9 Acest lucru pare să se bazeze pe definirea recrutabilității în ceea ce privește volumul țesutului pulmonar aerat, mai degrabă decât funcția pulmonară. Cu toate acestea, dacă zonele de țesut ne-aerat funcționează ca șunturi fiziologice de la dreapta la stânga, atunci deschiderea acestor zone pulmonare mici ar putea avea un efect substanțial asupra oxigenării. Astfel, recrutabilitatea nu ar trebui evaluată printr-o singură scanare CT statică.,10

  Folosind un PROSEVA definiția recruitability (îmbunătățire treptată în oxigenarea cu creșterea cailor respiratorii presiune), cred că mai devreme COVID este, de fapt, poate fi recrutat:

  • presiune pozitiva continua cailor respiratorii (CPAP) prin casca interfața a fost în general considerată a fi de succes pentru COVID. Modul în care funcționează CPAP este în mare parte prin recrutarea pulmonară. Dacă COVID-ul timpuriu nu ar fi cu adevărat recrutabil, atunci CPAP ar eșua clinic.,
  • experiența mea (deși limitată) cu pacienții cu COVID intubați este că, atunci când sunt plasați pe APRV timpuriu, recrutează foarte ușor cu picături în FiO2 în 6-12 ore. Anecdotic, am auzit de la alții despre răspunsuri bune la APRV. Dacă la începutul COVID nu poate fi recrutat, apoi APRV nu ar funcționa foarte bine (din APRV este, fundamental, un prelungită recrutare manevra).

  

  deci, în cazul în care nu COVID se încadrează în asta?,

  a fost imediat evident pentru toată lumea care gestionează acești pacienți că COVID timpuriu nu provoacă tata-ARDS manual (deoarece acești pacienți au o conformitate destul de păstrată). Acest lucru a provocat confuzie, deoarece există adesea o tendință de a amesteca toate ARDS cu tata-ARDS.

  

  mai Devreme COVID pare a fi pseudo-ARDS:

  • aplicarea Precoce a unor niveluri ridicate de medie presiune aer sunt de multe ori succes la creșterea P/F raportul de mai sus 150.,
  • conformitatea pulmonară este normală (argumentând, de exemplu, tata-ARDS).
  • se pare că există o componentă substanțială a atelectazei. Acest lucru poate provoca o deteriorare rapidă (datorită atelectazei progresive), dar poate permite, de asemenea, recuperarea rapidă (când se utilizează presiune pozitivă pentru recrutarea alveolelor colapsate). Atelectazia este adesea o componentă a fiziologiei pseudoardelor. în timp, pe un ventilator, leziunile pulmonare induse de ventilator pot duce la leziuni alveolare difuze (DAD)., Astfel, în câteva zile sau săptămâni în cursul bolii, pacienții pot trece la un fenotip de DAD-ARDS (cu o conformitate slabă și constatări mai „tipice” ale ARDS).
    

    implicații practice pentru ventilarea pacientului COVID

    OK, suficientă luptă cu definiții, ce implică de fapt acest lucru pentru managementul clinic al acestor pacienți?

    COVID pacienții pot fi tratați cu un standard PROSEVA pe bază de abordare (cum ar putea orice pacienții cu posibile SDRA)

    Inițial de gestionare a pacientului poate proceda la fel ca orice pacient cu posibil ARDS, așa cum se arată mai jos., Preferința mea este adesea să folosesc APRV timpuriu pentru a determina definitiv cantitatea de țesut pulmonar recrutabil. Cu toate acestea, low volum tidal de ventilație cu o cantitate generoasa de PEEP va realiza același lucru (chiar standard ARDSnet PEEP masă poate oferi suficiente PEEP pentru cele mai COVID pacienți).

    

    Se pare că mai devreme COVID pacienți vor răspunde la optimizarea inițială cu o creștere în P/F ratio >150., Astfel de pacienți pot fi menținuți pe ventilație cu o cantitate adecvată de presiune medie a căilor respiratorii pentru a menține recrutarea. Odată ce boala a început să se rezolve (de exemplu, cu scăderea markerilor inflamatori, după ce au trecut câteva zile), poate apărea o înțărcare mai agresivă a ventilatorului.

    Peep scăzut & strategiile FiO2 ridicate ar trebui probabil evitate

    conceptul de menținere a valorilor PEEP cât mai scăzute a devenit popular, în timp ce se utilizează FiO2 ridicat pentru a menține oxigenarea adecvată. Cu toate acestea, există puțin suport probatoriu sau teoretic pentru acest concept., Gattinoni a bazat această recomandare pe conceptul că COVID lung nu este recrutabil, dar acest lucru pare a fi greșit. Plămânul COVID timpuriu poate fi recrutat, dacă cineva este răbdător și dispus să aștepte 6-12 ore.

    

    utilizarea foarte scăzută PEEP niveluri nu este, în general, acceptate de către s. c. d. a. literatura de specialitate. Există o dezbatere plină de viață între PEEP standard vs. PEEP ridicat. De asemenea, există o dezbatere între ventilația convențională versus APRV (cu un RCT care favorizează APRV).,11 toate aceste abordări par a fi rezonabile, fără dovezi definitive ale superiorității unei singure tehnici. În schimb, există puține dovezi pentru o strategie minimal-PEEP/maximal-FiO2.

    minimizarea PEEP și utilizarea FiO2 ridicat ar putea fi periculoase:

    • folosind Peep scăzut ar lăsa multe părți ale plămânului parțial atelectatic. Aceasta poate duce la atelectotraumă, deoarece alveolele se deschid și se închid în mod repetat în timpul fiecărui ciclu respirator.
    • FiO2 ridicat poate duce la toxicitate de oxigen., Cutoff precis atunci când se întâmplă acest lucru este neclar, dar FiO2 excesiv pentru perioade prelungite de timp ar putea provoca daune.

    

    • Ca termenul „sepsis” diferite clinicieni folosesc termenul de „ARDS” pentru a se referi la lucruri diferite. Aceasta este o sursă de confuzie și consternare continuă.
    • definiția de la Berlin a ARDS este fără speranță largă și aproape inutilă din punct de vedere clinic. Dacă un pacient îndeplinește sau nu această definiție nu are implicații directe asupra managementului clinic.,
    • bazându-se în mare măsură pe abordarea adoptată de studiul PROSEVA, sunt descrise șapte subgrupe de ARDS (figura de mai jos). Majoritatea pacienților cu COVID precoce par să se încadreze în categoria PseudoARDS. În timp, leziunile pulmonare induse de ventilator pot provoca o tranziție la fenotipul DAD-ARDS.
    • clinicienii definesc recrutarea în moduri diferite. Gattinoni și colab. au popularizat conceptul că COVID timpuriu nu este recrutabil, dar acest lucru se aplică recrutării pe termen scurt. Atunci când sunt expuși la presiuni medii mari ale căilor respiratorii pe o perioadă de ore, pacienții cu COVID par a fi recrutabili.,
    • în Prezent, acesta poate fi cel mai sigur de a ventila pacienții cu COVID folosind strategii tradiționale utilizate cu ARDS (de exemplu scăzut volum tidal de ventilație cu standard sau de înaltă PEEP, sau APRV; toate din care au demonstrat succesul în Scr). Utilizarea PEEP neobișnuit de scăzută nu a fost validată și poate crește riscul de atelectotraumă.

    

    legate

    • ARDS vs, pseudoARDS – Eșecul de la Berlin definiție (PulmCrit, 2018)
    • Autor
    • Mesajele Recente

    

    Sociale Mine

    Josh este creatorul PulmCrit.org. El este un profesor asociat Pulmonară și Medicina de Ingrijire Critice de la Universitatea din Vermont.,

    

    Sociale Mine

    Ultimele posturi de Josh Farkas (vezi toate)

    • PulmCrit Wee – MENDS2:fentanil Fentanil sau pentru sedare în ventilat mecanic adulți cu sepsis – februarie 2, 2021
    • PulmCrit Wee – Follow-up Bamlanivimab studiu demască statistice șicană – 26 ianuarie 2021
    • IBCC – Restructurat COVID capitolul concentrându-se pe terapie INTENSIVĂ & stepdown management – 25 ianuarie 2021