Case
Un pacient a fost menționată la urologie după mai multe episoade de hematurie brut. Urologul a crezut că pacientul ar putea avea o masă renală și la trimis la radiologie pentru o scanare CT. Pacientul a declarat că nu a fost alergic la colorantul cu raze X. Prin urmare, radiologul rezident ia spus tehnologului să continue administrarea materialelor de contrast pentru îmbunătățirea contrastului. La scurt timp după injectare, pacientul a intrat în șoc anafilactic pe masa CT., Din fericire, pacientul a fost resuscitat rapid și nu a suferit niciun rău permanent. La întrebările ulterioare, pacientul a declarat că este „foarte alergic” la crustacee. La o anchetă suplimentară, inclusiv o revizuire exhaustivă a tuturor alergiilor pacientului, el a declarat că a fost extrem de alergic la iod sub toate formele., deși înlocuirea aproape universală a agenților convenționali de contrast ionic cu osmolalitate ridicată cu agenți neionici cu osmolalitate scăzută (pentru utilizare intravasculară) a dus la o scădere marcată (de patru până la cinci ori) a incidenței reacțiilor de contrast, astfel de reacții vor fi totuși întâlnite de aproape toți radiologii. Aproximativ 3% dintre pacienți vor experimenta un anumit tip de reacție la acești agenți mai siguri (dar mai scumpi).,(1) din fericire, marea majoritate a reacțiilor adverse sunt ușoare, auto-limitate și nu necesită tratament. De exemplu, reacțiile severe, definite ca reacții care necesită tratament, inclusiv dispnee, hipotensiune arterială, pierderea conștienței sau chiar stop cardiac, sunt întâlnite mult mai puțin frecvent. Astfel de reacții au fost observate la doar 0, 04%, sau la unul din 2500 de pacienți, într-un studiu amplu.(1) Reacțiile letale de contrast sunt extrem de rare., Acest lucru se datorează cel puțin parțial faptului că, dacă o reacție severă este tratată agresiv și adecvat, majoritatea pacienților se vor recupera și aproape întotdeauna o fac fără sechele adverse pe termen lung.pacienți cu risc crescut este esențial să întrebați pacienții despre orice factori de risc potențial înainte de injectarea intravasculară a materialului de contrast radiografic iodat, astfel încât pacienții cu risc crescut să poată fi identificați prospectiv., Cele trei grupuri de risc cele mai frecvent întâlnite includ pacienții care au avut o reacție adversă anterioară la o injecție intravasculară cu material de contrast iodat, pacienții cu astm și pacienții care au alergii.(1) în Vârstă de asemenea, studiile au arătat că pacienții cu aritmii cardiace (2), miastenia gravis de tip central (3), feocromocitom (4), secera de celule anemie (5) și hipertiroidism (6) sunt la risc de a avea exacerbari acute ale acestor boli după ionic contrast injecție., Din păcate, riscurile injectării materialelor de contrast neionice la acești pacienți nu sunt bine studiate; cu toate acestea, riscurile, dacă există deloc, sunt probabil mult mai mici.(5,7)
când intervievează pacienții înainte de injectarea materialului de contrast, mulți furnizori de servicii medicale, inclusiv radiologi, tehnologi, asistente medicale și medici, continuă să întrebe pacienții despre fructe de mare sau alergii la „iod”. Preocuparea specifică cu privire la alergiile la iod sau fructe de mare este probabil nejustificată., Atomul de iod, prezent în fiecare ființă umană (deoarece glanda tiroidă necesită iod pentru a funcționa), este prea mic pentru a provoca un răspuns antigen-anticorp; astfel, pacienții nu pot fi alergici la iod de la sine. În plus, majoritatea reacțiilor adverse la substanța de contrast iodată nu reprezintă reacții alergice adevărate, așa cum s-a demonstrat prin constatarea că anticorpii de substanță anti-contrast nu se găsesc în mod constant la pacienții care prezintă reacții adverse de tip alergic.(8) mecanismul exact al reacțiilor de contrast alergice nu este cunoscut., Deoarece astfel de reacții nu sunt cu adevărat alergice, majoritatea cercetătorilor le numesc reacții anafilactoide, mai degrabă decât reacții anafilactice.literatura de specialitate nu susține convingerea larg răspândită că pacienții cu alergii la fructe de mare sunt în mod special expuși riscului unei reacții adverse la Materialul de contrast iodat.(9) de exemplu, într-un studiu, pacienții cu alergii la crustacee/fructe de mare nu au avut mai multe șanse să reacționeze la o injecție intravasculară de material de contrast ionic decât au fost pacienții cu alergii la ouă, lapte sau ciocolată.,(10) în consecință, se recomandă ca pacienții să nu fie chestionați în mod specific cu privire la crustacee sau alergii la iod. În schimb, pacienții ar trebui să fie întrebați despre orice alergii. Pacienții cu alergii multiple sau severe la orice substanță, precum și cei cu antecedente de astm sever sau slab controlat (în special dacă astmul este activ în prezent) trebuie tratați cu aceeași precauție.,(9)
Pretratare contrast Iodate material de injecție ar trebui să fie evitate, ori de câte ori este posibil, la orice pacient care a avut un precedent moderată sau severă reacție anafilactoidă să iodate de contrast. Dacă trebuie efectuată injecția cu material de contrast (deoarece imagistica cu material de contrast este necesară și niciun studiu imagistic alternativ nu va furniza informațiile dorite), trebuie furnizată premedicație cu corticosteroizi, dacă este posibil., De asemenea, se sugerează că premedicația cu steroizi trebuie administrată pacienților care au avut reacții de contrast ușoare alergice, cum ar fi urticaria, deși nu există o uniformitate a opiniei cu privire la această problemă. Premedicația cu steroizi trebuie, de asemenea, luată în considerare la pacienții cu alergii multiple sau severe la alte medicamente și la pacienții cu astm bronșic simptomatic sau slab controlat. Două regimuri de pre-tratament au fost cercetate pe scară largă., Prima utilizează două orală 32 mg de metilprednisolon administrat de 12 ore și 2 ore înainte de contrast material de injecție (11), în timp ce cea de-a doua necesită administrarea de 50 mg de prednison 13 ore, 7 ore și 1 oră înainte de mass-media de contrast o injecție.(12) acest din urmă regim include, de obicei, o doză orală pre-procedurală de 1 oră de 50 mg de difenhidramină.există două aspecte importante privind premedicația., În primul rând, se știe că premedicația este eficientă numai dacă prima doză de corticosteroizi este administrată cu cel puțin 12 ore înainte de injectarea intravasculară a mediilor de contrast.(11) în timp ce durata minimă a unui regim eficient de steroizi nu a fost determinată, o singură doză orală de steroizi 2 ore înainte de injectare este cu siguranta nici un beneficiu.(11) în al doilea rând, premedicația cu corticosteroizi reduce numărul de reacții adverse, dar nu le împiedică complet să apară., De exemplu, într-un studiu, reacțiile adverse totale la mediile de contrast ionic atât la pacienții cu risc ridicat, cât și la pacienții cu risc scăzut au scăzut de la aproximativ 9% la 6% cu un preparat steroid de 12 ore.”(11) reacțiile Adverse care necesită terapie au scăzut de la 2,0% -2,2% la 1,2%. Într-un alt studiu, care a inclus numai pacienți cu risc crescut, premedicația a avut un efect mai pronunțat, reducând numărul de reacții la Materialul de contrast ionic cu două treimi (de la 9% la 3%).,(12) într-un studiu mai recent, atât la pacienții cu risc ridicat, cât și la cei cu risc scăzut, regimurile de steroizi cu 6 până la 24 de ore au redus numărul total de reacții la Materialul de contrast neionic cu o cantitate similară (de la 4, 9% la 1, 7%).(13)
tratarea reacțiilor acute de Contrast tratamentul reacțiilor alergice acute la Materialul de contrast este discutat mai detaliat în altă parte (14), dar este rezumat în tabel.,identificarea și comunicarea cu pacienții cu risc crescut este extrem de important ca departamentele de radiologie să aibă un sistem care să identifice toți pacienții cu risc crescut de a dezvolta o reacție adversă la Materialul de contrast radiografic. Cel puțin, persoana care injectează substanța de contrast trebuie să întrebe în mod specific pacienții dacă au avut anterior material de contrast și, în caz afirmativ, cât de bine au tolerat injecția. De asemenea, trebuie să se intereseze despre orice „alergii” (inclusiv la Materialul de contrast) și despre natura acestor alergii., Deoarece unii pacienți nu vor putea distinge o reacție non-alergică de una alergică, intervievatorul trebuie să încerce să facă o astfel de distincție. Solicitarea pacienților care urmează să primească material de contrast pentru a completa Un scurt chestionar adaugă un alt nivel de siguranță.dacă un pacient reacționează la Materialul de contrast iodat, radiologul trebuie să-l educe ulterior pe pacient despre natura reacției și ce precauții viitoare sunt necesare. Medicul trebuie să includă, de asemenea, o descriere a reacției în raportul oficial., În cele din urmă, pacientul ar trebui să fie „semnalat” ca fiind cu risc ridicat, astfel încât, dacă se întoarce la Departamentul de radiologie, riscul pacientului poate fi ușor recunoscut. O „alertă” de contrast trebuie programată în sistemul informațional de radiologie sau numele pacientului înregistrat pe o listă corespunzătoare din departamentul de radiologie. Cu cât procesul este mai formalizat, cu atât este mai puțin probabil ca pacientul să primească o injecție de contrast în viitor, fără a cunoaște în prealabil riscurile crescute ale unei astfel de injecții.,în cazul prezentat aici, ar fi fost foarte util să știm că pacientul este „foarte alergic” la crustacee și la „iod sub toate formele” înainte de administrarea contrastului. Cu toate acestea, așa cum a fost descris, termenul „alergie la iod” nu este corect. Acest pacient are probabil alergii multiple, severe. La obținerea unui astfel de istoric, examinarea CT ar fi trebuit amânată și premedicația cu corticosteroizi instituită înainte de imagistică., fiecare pacient trebuie să fie întrebat despre reacțiile anterioare de contrast, astm, alergii și alte boli/probleme medicale subiacente. Întrebările specifice cu privire la fructele de mare/crustacee sau la alergiile la iod nu sunt necesare și pot duce la confuzie.
Richard Cohan, MD Profesor, Departamentul de radiologie Universitatea din Michigan Scoala de Medicina
1. Katayama H, Yamaguchi K, Kozuka T, Takashima t, Seez P, Matsuura K. reacții Adverse la mediile de contrast ionice și neionice. Un raport al Comisiei japoneze privind siguranța mediilor de Contrast. Radiologie. 1990;175:621-8.
3., Chagnac Y, Hadani M, Goldhammer Y. criza miastenică după administrarea intravenoasă a agentului de contrast iodat. Neurologie. 1985;35:1219-20.
6. Lorberboym M, Mechanick JI. Tireotoxicoza accelerată indusă de mediile de contrast iodate în carcinomul tiroidian diferențiat metastatic. Nucl Med. 1996;37:1532-5.
7. Mukherjee JJ, Peppercorn PD, Reznek RH, și colab. Feocromocitom: efectul mediului de contrast neionic în CT asupra nivelurilor circulante de catecolamină. Radiologie. 1997;202:227-31.
8. Almen T. etiologia reacțiilor mediului de contrast. Investește Radiol., 1994; 29 Suppl 1: S37-45.
9. Coakley FV, Panicek DM. Alergie la iod: o stridie fără perlă? Am nevoie de Roentgenol. 1997;169:951-2.
10. Shehadi WH. Reacții Adverse la medii de contrast administrate intravascular. Un studiu cuprinzător bazat pe un sondaj prospectiv. Am J Roentgenol Radiu Acolo Nucl Med. 1975;124:145-52.
11. Lasser EC, Berry CC, Talner LB, și colab. Pretratamentul cu corticosteroizi pentru a atenua reacțiile la Materialul de contrast intravenos. În Engl J Med. 1987;317:845-9.
12. Greenberger PA, Patterson R, Radin RC., Două regimuri de pre-tratament pentru pacienții cu risc crescut care primesc medii de contrast radiografice. J Alergie Clin Immunol. 1984;74:540-3.
13. Lasser EC, Berry CC, Mishkin MM, Williamson B, Zheutlin N, Silverman JM. Pretratamentul cu corticosteroizi pentru a preveni reacțiile adverse la mediile de contrast neionice. Am nevoie de Roentgenol. 1994;162:523-6.
14. Cohan RH, Leder RA, Ellis JH. Tratamentul reacțiilor adverse la medii de contrast radiografice la adulți. Radiol Clin Nord Am. 1996;34:1055-76.
tabel
tabel., Deoarece reacțiile anafilactoide și anafilactice au manifestări similare, tratați-le identic.pacienții cu urticarie în monoterapie pot fi observați sau tratați cu un antihistaminic (cum ar fi difenhidramina, 25-50 mg, PO, IM sau IV).pacienții cu reacții mai severe trebuie monitorizați cu atenție, li se verifică frecvent semnele vitale și li se administrează oxigen cu debit mare (ideal cu monitorizarea oximetriei).pacienții cu bronhospasm izolat pot fi tratați cu un inhalator beta-agonist (cum ar fi albuterol).,dacă nu există răspuns la inhalatoare repetate sau dacă există edem laringian simptomatic, luați în considerare tratamentul cu epinefrină (0, 1-0, 3 mg ca doză inițială, cu doza totală crescută la simptome). Injecția intravenoasă lentă (de 1-3 ml dintr-o concentrație de 1:10000) este preferată față de injecția subcutanată (sub formă de 0,1-0,3 ml dintr-o concentrație de 1:1000). Este vital să verificați și să verificați dublu dozele și concentrațiile, deoarece supradozele cu epinefrină pot fi fatale.,pacientul neobișnuit cu edem pulmonar (care poate fi cardiogen sau noncardiogen) trebuie să se ridice, să primească diuretice (începând cu 40 mg furosemid) și să fie mutat într-un departament de urgență (sau, pentru internați, o unitate monitorizată), deoarece reacția poate fi progresivă și fatală.pacientul cu hipotensiune arterială trebuie să aibă picioarele ridicate și să primească o resuscitare rapidă a fluidului cu soluții cristaloide IV. Dacă pacientul este tahicardic și rămâne hipotensiv după administrarea de lichide, pot fi adăugați presori., Dacă pacientul este grav bradicardic și hipotensiv, suspectați o reacție vasovagală. Dacă este necesar, atropina poate fi utilizată (doză de 0,5-1,0 mg) pentru a crește frecvența cardiacă, precum și contractilitatea cardiacă.stopul cardiorespirator trebuie tratat cu suport cardiac de bază și avansat, inclusiv defibrilare, dacă este cazul.