Relația complexă dintre greutate și de apnee în somn | Torace

• de apnee în Somn

Obezitatea a fost mult timp recunoscut ca cel mai important factor de risc reversibil pentru apnee de somn obstructiva (OSA). Analizele din studiul de cohortă de somn din Wisconsin sugerează că 41% din cazurile de OSA adulte, inclusiv 58% din cazurile moderate până la severe, sunt atribuite excesului de greutate sau obezității.1 ca atare, pierderea în greutate a fost recomandată de mult timp ca tratament auxiliar pentru OSA., Analizele longitudinale din studiul Sleep Heart Health susțin ideea că pierderea în greutate este asociată cu îmbunătățiri ale severității OSA.2 cu toate acestea, impactul benefic al pierderii în greutate a fost mult mai mic decât efectul advers al aceleiași cantități de creștere în greutate în acel studiu care sugerează că relația dintre obezitate și OSA este mai complexă decât poate fi explicată printr-un model cauzal unidirecțional acut (și reversibil).,având în vedere că duratele scurte de somn și somnul de calitate slabă prezic o rată crescută de creștere în greutate,3 ,4 mulți au postulat că OSA poate predispune la obezitate. Datele Retrospective indică faptul că cei cu OSA recent diagnosticați sunt mai susceptibili să fi avut o creștere recentă în greutate.5 aceste constatări au fost folosite pentru a susține afirmația că OSA determină creșterea în greutate, dar, desigur, acest lucru poate reflecta pur și simplu impactul creșterii în greutate asupra riscului OSA., O asociere între OSA și nivelurile crescute de leptină, care scad cu terapia CPAP, sugerează că un efect al OSA asupra creșterii în greutate poate fi mediat de rezistența la leptină, prin care îmbunătățirea rezistenței la leptină cu tratamentul OSA ar produce scăderea în greutate.6 studii necontrolate au raportat că inițierea tratamentului cu CPAP este asociată cu inducerea unei scăderi ușoare în greutate.,7 cu toate acestea, având în vedere că majoritatea pacienților sunt educați cu privire la asocierea dintre obezitate și OSA la momentul prescripției CPAP, dacă aceste observații s-au datorat CPAP în sine sau din cauza încercărilor concomitente de scădere în greutate de către pacient nu a fost niciodată clară. Cu toate acestea, mulți clinicieni au continuat să-și sfătuiască pacienții că utilizarea CPAP i-ar putea ajuta să piardă în greutate.

mai recent, analizele din studiul de eficacitate pe termen lung a presiunii pozitive de apnee (mere) au lăsat să se odihnească mitul că CPAP provoacă pierderea în greutate., În acel studiu de 6 luni, pacienții randomizați pentru CPAP au câștigat în greutate, în timp ce cei randomizați pentru sham au pierdut în greutate (probabil din cauza încercărilor concomitente de scădere în greutate). Diferența dintre grupuri (∼1,0 kg) a fost mică, dar semnificativă statistic.8 În plus, a fost identificată o relație doză–răspuns, prin care aderența crescută la CPAP a fost asociată cu o creștere în greutate mai mare. În acest număr al Toracelui, Drager et al9 au confirmat MERE constatările prin efectuarea unei meta-analize, inclusiv 25 de bine conceput de studii controlate randomizate (Scr) înscrierea peste 3000 de pacienți cu OSA., În cadrul studiilor cu durata cuprinsă între 1 și 48 de luni, aceștia raportează că CPAP este asociat cu o creștere în greutate de 0, 5 kg în comparație cu terapia de control. Autorii trebuie felicitați pentru utilizarea datelor existente dintr-un număr mare de RCT anterioare. Aproape fiecare studiu OSA măsoară greutatea la momentul inițial și urmărirea, astfel încât datele au fost disponibile imediat, chiar dacă nu au fost raportate anterior. Având în vedere că greutatea nu a fost un rezultat cheie în niciunul dintre aceste studii, probabilitatea publicării sau a altor prejudecăți de selecție în identificarea datelor pentru această meta-analiză este scăzută., Deși analizele de meta-regresie nu au evidențiat nicio sursă de eterogenitate în efectele de promovare a greutății CPAP, aceste analize au fost împiedicate de similitudinea substanțială a populațiilor recrutate în cadrul studiilor (vârstă mijlocie, predominant bărbați cu OSA severă). Astfel, sunt necesare cercetări suplimentare pentru a testa modificarea efectului în subpopulații importante. Cu toate acestea, rezultatele confirmă cu tărie că terapia CPAP pentru OSA produce o creștere mică a greutății și cu siguranță nu duce la scăderea în greutate.cauza acestei creșteri în greutate nu este încă clară., Reducerea nivelurilor de leptină asociate cu terapia CPAP poate duce la creșterea foametei dacă gradul de rezistență la leptină nu se modifică. O altă explicație este că CPAP duce la reducerea cheltuielilor de energie în timpul somnului,10 ca activitatea de respirație este redusă din cauza unui brevet căilor respiratorii superioare precum și volumele pulmonare în creștere la o mai eficientă punctul de presiune–volum curba. Eliminarea efectelor anorectice ale hipoxiei poate juca, de asemenea, un rol important.11

În cazul în care greutatea suplimentară din CPAP nu este încă cunoscută., O serie de studii au demonstrat nici un impact substanțial de CPAP pe visceral volum,12 deși metodele imagistice utilizate nu pot fi suficient de sensibil pentru a exclude magnitudine mica de greutate respectate. Îmbunătățirea semnalizării hormonului de creștere și a factorului de creștere asemănător insulinei 1 cu CPAP poate duce la creșterea masei musculare.13 studii suplimentare sunt în mod clar necesare pentru a determina dacă creșterea în greutate indusă de CPAP reprezintă creșteri ale compartimentelor de grăsime, corp slab sau apă.,în înțelegerea impactului CPAP,este important de observat că la copiii supraponderali cu OSA se observă, de asemenea, creșteri în greutate în urma adenotonsilectomiei, 14 sugerând că creșterea în greutate este un efect al eliminării OSA, mai degrabă decât un efect specific CPAP. Evaluarea mai atentă a efectelor altor terapii OSA, cum ar fi aparatele orale, ar fi utilă pentru a stabili că efectul nu este specific CPAP. La fel ca în cazul CPAP, aceste date există aproape sigur deja de la RCT-urile anterioare și sunt coapte pentru meta-analiză.,unii cititori se pot întreba dacă recomandările de tratament pentru OSA ar trebui modificate în lumina acestui efect advers identificat al terapiei CPAP. Impactul de 0,5 kg de greutate asupra sănătății este destul de minim și deci nu ar trebui să schimbe procesul decizional cu privire la utilizarea CPAP în simptomatic OSA. Cu toate acestea, aceasta oferă o pauză în ceea ce privește utilizarea CPAP în OSA asimptomatică, unde un beneficiu cardiovascular al CPAP nu a fost încă stabilit definitiv și face mai urgentă necesitatea RCT-urilor alimentate în mod adecvat pentru a evalua rezultatele semnificative la această populație.,aceste constatări evidențiază, de asemenea, necesitatea utilizării regulate a terapiilor de scădere în greutate în asociere cu CPAP la toți pacienții supraponderali și obezi cu OSA. Deși CPAP nu facilitează pierderea în greutate, nu face ca strategiile de scădere în greutate să fie mai puțin eficiente. Cantitatea de pierdere în greutate obținută nu este diferită la pacienții cu OSA randomizați cu CPAP plus pierdere în greutate, comparativ cu scăderea în greutate în monoterapie.,15 ,16 într-un studiu mic, pierderea în greutate obținută cu o intervenție dietetică a fost corelată cu nivelul aderenței CPAP sugerând că trăsături similare (de exemplu, nivelul de autoeficacitate) prezic eficacitatea ambelor intervenții.Studiile de intervenție dietetică au demonstrat o îmbunătățire atât a severității OSA, cât și a simptomelor legate de OSA cu pierderea în greutate.18 ,19 Cu toate acestea, unii au susținut că, deoarece redobândirea greutății este comună cu astfel de intervenții de stil de viață, pot exista puține beneficii pe termen lung asupra OSA., De fapt, mai multe studii au stabilit acum că, în ciuda unor greutăți redobândite, îmbunătățirile severității OSA sunt durabile.20 ,21 În plus, un RCT recent a demonstrat un beneficiu mai mare într-o gamă largă de factori de risc cardiovascular obținuți prin combinarea CPAP cu pierderea în greutate comportamentală agresivă decât CPAP singur.16 astfel, există dovezi destul de puternice că intervențiile comportamentale intensive de scădere în greutate sunt benefice la pacienții supraponderali/obezi cu OSA. Implementarea cercetării este acum extrem de necesară pentru a determina modul cel mai bun de a încorpora aceste intervenții de stil de viață în îngrijirea OSA de rutină.,investigația suplimentară asupra rolului tratamentelor farmacologice și chirurgicale de scădere în greutate în managementul OSA este o altă prioritate de cercetare. Deși un studiu recent a constatat nici un beneficiu suplimentar de gastric banding chirurgie peste pierderea in greutate comportamentale în OSA, 22 Opțiuni bariatrice mai agresive, cum ar fi bypass gastric sau gastrectomie maneca sunt în mod clar mai eficiente la pierderea în greutate decât gastric banding și, probabil, mai eficient la tratarea OSA, de asemenea.23 ,24 Niciun RCT nu a evaluat încă eficacitatea acestor proceduri asupra OSA.,în ciuda limitărilor din cunoștințele actuale, este clar că clinicienii trebuie să plătească mai mult decât servicii de buze pentru consilierea privind pierderea în greutate. Deși ghidurile de practică privind tratamentul OSA recomandă în mod uniform încurajarea pierderii în greutate,25-27 de clinicieni trebuie să facă mai mult decât să încurajeze. Baza de dovezi pentru intervențiile intensive de stil de viață care combină dieta, activitatea și sprijinul comportamental în producerea pierderii în greutate pe termen lung și îmbunătățirea rezultatelor în materie de sănătate este puternică,28, dar instrumentele nu sunt în prezent cunoscute pentru majoritatea celor care tratează OSA., Doar ca respiratorii medicii de tratarea BPOC trebuie să fie adeptul cu dovezi bazate pe metode de renunțare la fumat, cei care tratau de apnee în somn trebuie să fie instruiți în cele mai bune practici pentru realizarea pierderea in greutate.