sistem de plată prospectiv: un sistem de plată medicală utilizat de guvernul federal din 1983 pentru rambursarea furnizorilor/agențiilor de asistență medicală pentru îngrijirea medicală oferită participanților Medicare și Medicaid. Plata este fixă și se bazează pe costurile de operare ale diagnosticului pacientului.,
Peer Review Organization (PRO): un program federal stabilit prin Legea privind echitatea fiscală și responsabilitatea fiscală din 1982 care monitorizează necesitatea medicală și calitatea serviciilor furnizate beneficiarilor Medicare și Medicaid în cadrul sistemului de plăți prospective. grupul legat de diagnostic( DRG): o schemă de clasificare a pacienților care oferă un mijloc de corelare a tipului de pacient tratat de un spital cu costurile suportate de spital. DRG demonstrează grupuri de pacienți care utilizează un consum de resurse similar și o durată de ședere., De asemenea, este cunoscut ca un sistem statistic de clasificare a oricărei șederi de spitalizare în grupuri în scopul plății. DRG-urile pot fi primare sau secundare; există, de asemenea, o clasificare anterioară. Aceasta este forma de rambursare pe care CMS o folosește pentru a plăti spitalele pentru beneficiarii Medicare și Medicaid. De asemenea, utilizat de câteva state pentru toți plătitorii și de multe planuri private de sănătate (de obicei non-HMO) în scopuri de contractare.Medicare: un program de asigurări de sănătate administrat la nivel național, federal, care acoperă costul spitalizării, îngrijirii medicale și a unor servicii conexe pentru persoanele eligibile., Medicare are două părți. Partea A acoperă costurile spitalelor spitalicești (rambursate în prezent prospectiv folosind sistemul DRG). Medicare plătește pentru produsele farmaceutice furnizate în spitale, dar nu și pentru cele furnizate în ambulatoriu. De asemenea, numit program suplimentar de asigurare medicală, Partea B acoperă costurile de ambulatoriu pentru pacienții Medicare (rambursate în prezent retroactiv).
greutate relativă: o greutate atribuită care este destinată să reflecte consumul relativ de resurse asociat fiecărui DRG. Cu cât este mai mare greutatea relativă, cu atât este mai mare plata/rambursarea către spital.,
Outlier: ceva care este semnificativ cu mult peste sau sub un interval sau nivel așteptat.
pragul Outleir: intervalul superior (pragul) în lungime de ședere înainte de șederea unui pacient într-un spital devine un outlier. Este numărul maxim de zile în care un pacient poate rămâne în spital pentru aceeași rată fixă de rambursare., Outlier prag este determinat de Centrele pentru Medicare si Medicaid Services (CMS), cunoscut anterior ca Finanțarea de Îngrijire a Sănătății de Administrare (HCFA)
Rezultat și Evaluarea Set de Informații (OASIS): UN studiu prospectiv care alăptează instrument de evaluare completate de acasă agențiile de sănătate în momentul în care pacientul este introdus pentru servicii de sănătate la domiciliu. Scoring determină Home Health Resource Group (HHRG)
Home Health Resource Group (HHRG): se bazează pe scorul OASIS. Ratele de rambursare corespund nivelului de sănătate la domiciliu furnizat., sistemul de clasificare a plăților ambulatorii( APC): un sistem de clasificare bazat pe întâlniri pentru rambursarea în ambulatoriu, inclusiv clinici spitalicești, departamente de urgență, observație și chirurgie ambulatorie. Ratele de plată se bazează pe categorii de servicii care sunt similare în ceea ce privește costurile și utilizarea resurselor.
Stationar Facilități de Reabilitare a Pacientului Instrument de Evaluare (IRF-PAI): Stationar Facilități de Reabilitare a Pacientului Instrument de Evaluare, folosit pentru a clasifica pacienții în grupuri distincte, bazate pe caracteristicile clinice și de așteptat, nevoile de resurse., PIA determină clasificarea Case Mix Group (CMG). grupul Case Mix (CMG): fiecare CMG are o greutate relativă care determină rata de plată de bază pentru instalațiile de reabilitare a spitalelor din cadrul sistemului Medicare.
grupul de utilizare a resurselor( RUG): clasifică pacienții cu facilități de îngrijire medicală calificate în 7 ierarhii majore și 44 de grupuri. Pe baza MDS, pacientul este clasificat în grupul cel mai adecvat și cu cea mai mare rambursare.