Introducere
Streptococcus pyogenes sau streptococul betahemolítico grup (USG) este cea mai frecventă cauză a faringitei acute (FA) bacteriană, producând între 15 și 30% din cazurile de faringita la copii1, iar restul de etiologie virală., Comparativ cu alte cauze de pharyngoamigdalitis, diagnosticul și tratamentul AF cu SGA sunt esențiale pentru a evita dezvoltarea în continuare a reumatice, febra si alte complicatii supurative, cum ar fi periamygdalin abcese, retrofaringieni abcese, adenita cervicală, sinuzita, otita medie și mastoiditis2. febra reumatică rămâne principala complicație non-supurată A AF de către SGA., Recent, Organizația Mondială a Sănătății a estimat că există aproximativ o jumătate de milion de cazuri de febră reumatică pe an la nivel mondial, țările în curs de dezvoltare fiind cele mai afectate. 3
la selectarea tratamentului AF de către SGA, medicul trebuie să ia în considerare mai mulți factori, inclusiv eficacitatea clinică și bacteriologică, ușurința aderării la regimul recomandat (frecvența administrării zilnice, durata tratamentului și gustul), costul, spectrul de activitate al agentului selectat și potențialele efecte adverse., Nici un tratament nu eradică SGA din faringe la 100% dintre pacienți, în ciuda faptului că nu a fost detectată in vitro rezistență la agenți beta-lactamici (peniciline și cefalosporine). tratamentul de alegere pentru ASD recomandat de Academia Americană de Pediatrie este penicilina V oral4. În ciuda acestei recomandări, gustul acestui antibiotic în soluție nu este bine tolerat. O alternativă acceptată și frecvent utilizată este amoxicilina, cea mai des utilizată pentru o mai bună acceptare a suspensiei orale a acestui antibiotic.,studiile pentru tratamentul AF cu amoxicilină amoxicilina în ultimii ani au crescut și au demonstrat o eficacitate similară cu cea a penicilinei. Există chiar studii, cu unele limitări metodologice, care demonstrează o eficacitate clinică și microbiologică mai mare în favoarea amoxicilinului5-7. Într-una dintre ele, sa constatat o mai bună respectare terapeutică a amoxicilinei în comparație cu penicilina V7.doza frecvent utilizată cu amoxicilină este de 25-40mg / kg și distribuită la fiecare 8-12h timp de 10 zile8., Gradul de respectare a acestei orientări, deși necunoscut, este posibil să nu fie urmat cu fidelitate, deoarece simptomele dispar în primele zile. O modalitate simplă de a îmbunătăți conformitatea terapeutică cu această orientare ar fi administrarea amoxicilinei o dată pe zi.în 2009, Cartea Roșie a Academiei Americane de Pediatrie menționează existența unor studii preliminare care indică faptul că amoxicilina administrată 1 dată pe zi timp de 10 zile este la fel de eficientă ca penicilina V (de 3 ori pe zi timp de 10 zile)4., În 2010, American Heart Association pentru prima dată inclusă în orientările sale administrarea de amoxicilină 1 dată pe zi pentru tratamentul AF cu SGA, în ciuda nr recenzii sistematice (RS) a publicat, până în prezent, cu privire la eficacitatea acestui posology9.,
Obiective
obiectivul principal al prezentului studiu este de a determina dacă amoxicilina, în FA a către EMS, administrat o dată pe zi, are o eficacitate de nu mai puțin decât alte doze de același antibiotic (la fiecare 8-12 ore) sau nu mai puțin decât penicilina V administrată la fiecare 8-12 ore pentru eradicarea microbiologice la 14-21 de zile după tratament. Incidența efectelor adverse și a recăderilor clinice a fost evaluată ca obiective secundare.,
materiale și metode
criteriile pentru considerarea studii pentru evaluare au fost după cum urmează:
- –
tipuri de studii: studii randomizate, controlate studii clinice compararea amoxicilină administrată o dată pe zi la aceeași antibiotic administrat la fiecare 8-12 ore sau împotriva penicilina V administrată la fiecare 8-12 ore. caracteristicile lor sunt descrise în Tabelul 1.
Tabelul 1.,Numărul de doze/ziTotal, mg/zi Numărul de discipline de ramură Pacienții cu eșec terapeutic la 14-21 de zile Eșecul tratamentului (%) procentuale Diferență de tratament eșec Shvartzmann et al10, Israel 1 > 3 AmoxicilinaPenicilina V 13 sau 4 50 mg/kg/día250 mg/doză (750-1.,000 mg/Dia) 7582 05 0% 6% -0,06 Feder et al11, EstadosUnidos 3 3-18 AmoxicilinaPenicilina V 13 750 mg/mg doză dia250 (750 mg/Dia) 7973 48 5% 11% 0,6 Clegg et al12, EstadosUnidos 3 3-18 Amoxicilina 1 40 kg: 1.,000 mg/día 294 59 20% 0,45 Amoxicilina 2 40 kg: 500 mg/dosis (1.000 mg/día) 296 46 15% Lennon et al13, NuevaZelanda 3 5-12 AmoxicilinaPenicilina V 12 30 kg: 1.500 mg/día 20 kg: 500 mg/dosis (1.,000 mg/zi) 155162 2019 12%11% 0,65 - –
Tipuri de participanți: copiii sub vârsta de 15 ani, cu un diagnostic de AF de către SGA-a demonstrat prin orofaringiene cultură pozitivă.Tipul măsurilor de rezultat: măsura principală: numărul și procentul de participanți cu cultură faringiană pozitivă (pentru același tip de streptococ și / sau alt tip) la 14-21 zile de la inițierea intervenției., Secundar măsuri: numărul și procentul de recidiva (pacienți cu cultură pozitivă de același serotip după un gât frotiu înainte negative) la 14-21 de zile; numărul și procentul de participanți cu persistență sau recidivă clinică lipsa de dispariția semnelor și simptomelor de FA prin EMS sau reapariția acestor la sfârșitul tratamentului) în timpul perioadei de tratament și la 14-21 zile după aceasta, și numărul și procentul de participanți care au prezentat efecte adverse în timpul perioadei de administrare de medicament activ sau placebo.,
strategia de căutare pentru identificarea studiilor
căutarea a fost efectuată fără restricții de limbă sau timp., Până în octombrie 2010 au fost analizate toate articolele care pot fi reciclate prin intermediul următoarelor resurse: metabuscadores: EXCURSIE de baze de Date; baze de date: Central, EMBASE și Medline prin intermediul interfeței PubMed; Google Scholar; descriptori de folosit: faringite, Streptococcus pyogenes, amigdalite, amoxicilina, penicilina V, terapie de droguri, agenți anti-infecțioși, randomizate, studii controlate, ca subiect, randomizat, controlat, copilul, preșcolar, sugar, copil și adolescent., dintre articolele care au fost recuperate în cele din urmă, bibliografia lor a fost revizuită pentru a recupera studii suplimentare de interes.
metode de recenziiselectarea studiilor
doi autori ( JCB și ELS) au revizuit referințele studiilor recuperate examinând titlul și rezumatul acestora. Din acele studii care au fost considerate de interes, a fost obținut articolul complet. În caz de discrepanțe, sa ajuns la un consens. figura 1 descrie procesul de selectare a studiilor. 4 studii clinice randomizate au îndeplinit criteriile de selecție. 10-13,
Figura 1.organigrama procesului de selectare a elementului .
(0, 1 MB).extragere de date și metodologic de evaluare a calității
odată ce studiile au fost selectate, doi cercetători (EFG și RCM) independent extrase datele. În caz de discrepanțe, sa ajuns la un consens și, dacă discrepanța a persistat, un al treilea cercetător (JCB sau ELS) a fost responsabil de luarea deciziei finale.,1-6 zile, 14-21 de zile, 24-36 de zile și 38-45 de zile de la inițierea intervenției), numărul și procentul de participanți cu persistența sau clinice de recădere (lipsa de dispariția de semne și simptome de faringita streptococică sau repetarea ei la sfârșitul tratamentului) în timpul perioadei de tratament și la 14-21 de zile și 24-35 de zile de la inițiere la fel și numărul și procentul de participanți care au avut efecte adverse în timpul perioadei de administrare de medicament activ sau placebo., alți doi cercetători (DPF și JSP) au evaluat independent calitatea metodologică folosind Scala Jadad14. În caz de discrepanțe, s-a ajuns la un consens între cei doi revizori responsabili de luarea deciziei finale. rezultatele studiilor au fost combinate prin calcularea unui estimator global combinat, diferența de risc (DR), calculată prin metoda inversă a varianței aplicând un model de efecte fixe sau aleatorii în funcție de absența sau prezența eterogenității statistice., Prezența eterogenității a fost estimată prin testul Cochrane Q (o valoare de p
0,1 indică prezența eterogenității) și prin testul i2. Posibila prezență a bias de publicare a fost explorată folosind metoda lui Begg. Ipoteza evaluată a fost cea a non-inferiorității amoxicilinei administrate o dată pe zi în comparație cu alte doze sau alte antibiotice administrate cu alte doze (la fiecare 8-12h). S-a presupus o marjă de non-inferioritate de 10% (limita superioară a IÎ 95% A DR mai mică de 10%)12,13.,Rezultate
73 referințe bibliografice au fost recuperate (fig . 1). Dintre acestea, 68 au fost excluse deoarece designul nu corespundea unui studiu clinic randomizat. Patru au îndeplinit criteriile de selecție (numărul total de participanți: 1.216)10-13. Un studiu clinic de Pichichero et al15 a fost exclus pentru că studiul său a folosit o eliberare prelungită amoxicilina preparat care nu a fost comercializat sau comparabile în caracteristicile farmacodinamice la amoxicilină utilizate în incluse assays10–13. Caracteristicile sale sunt descrise în tabelul 1.,
scorul mediu de calitate pentru toate studiile a fost de 3 în trei studii10–13, dintr-un scor maxim de 5. Dintre cele 4 studii, 3 descriu în mod adecvat motivele dezertării pacientului la studiul general. Aproape toți pacienții care s-au retras din studii au făcut acest lucru deoarece SGA nu a fost izolat în cultura faringiană inițială. trei studii au utilizat diferite sisteme pentru a măsura conformitatea terapeutică11–13., FEDR la al11 măsurat prezența antibioticelor în urină în a șaptea zi de la începerea studiului, găsirea de diferențe în procent de conformitate între grupuri de comparație (procentele nu sunt prezentate). Clegg et al12 a măsurat conformitatea prin returnarea, de către părinți, a înregistrării zilnice a simptomelor și a numărului de pachete de medicamente la a doua vizită de urmărire (la 14-21 de zile)., Jurnalele au fost returnate de 92% dintre părinții al căror copil a primit o doză de antibiotic la fiecare 24 de ore și de 91% dintre cei care au primit-o la fiecare 12 ore. 84 și 86% dintre copiii din ambele grupuri au primit dozele programate (figura dedusă din numărul de pachete returnate). Lennon et al13 au măsurat aderența la tratament prin numărul de pachete de medicamente returnate la sfârșitul tratamentului (10 zile). 97% dintre copiii repartizați în grupul cu amoxicilină și 98% dintre cei repartizați în grupul cu penicilină au primit ≥ 80% din dozele programate.,doza medie utilizată a fost de 750 mg amoxicilină pe zi și a fost comparată în trei studii cu penicilină V și în altul cu amoxicilină administrată de două ori pe zi.
figura 2.orice cultură pozitivă la 14-21 de zile de urmărire. Compararea ambelor tipuri de dozare (model de efect aleator).
(0, 24 MB).
Figura 3.,cultura pozitivă a aceluiași serotip la 14-21 zile de urmărire. Compararea ambelor tipuri de dozare (model de efecte fixe).
(0, 19 MB).
Figura 4.efecte secundare ale ambelor tipuri de doze.
(0, 19 MB).numărul mic de studii incluse nu a făcut posibilă determinarea prezenței unei tendințe de publicare., rezultatele acestui RS demonstrează că amoxicilina, administrată 1 dată pe zi timp de 10 zile, nu este inferioară față de 2 tipuri de doze: amoxicilină (de 2 ori pe zi) sau penicilină V (de 2-4 ori pe zi), pentru tratamentul AF de către SGA. toate studiile clinice incluse în acest SR au fost efectuate în ambulatoriu și au inclus copii mai mari de trei ani, cu excepția unui studiu (Shwartzman et al10), care a inclus unii pacienți cu vârsta peste 20 de ani (22 din 157 de participanți, 14% din eșantionul total)., Ar trebui remarcat faptul că studiul de Lennon et al13 inclus copii cu vârsta între 5 și 12 ani, spre deosebire de restul, care a inclus, de asemenea, copiii între 3 și 5 ani și mai în vârstă decât 12 years10–12 (limita superioară a fost de 18 ani, cu excepția menționat deja în studiul de Shwartzman et al10) (Tabelul 1). Pentru a fi incluși în studiu, participanții la toate cele 4 studii au trebuit să prezinte semne și simptome compatibile cu AF (în toate cele patru studii, pacienții au trebuit să aibă cel puțin următoarele constatări clinice comune: febră, exudat faringian, adenopatii dureroase și dureri în gât)., În toate studiile, durata intervenției în grupurile de comparație a fost de 10 zile.
În toate studies11–13, cu excepția pentru unul (Shwartzman et al10) cercetatorii au masurat aderenta prin diferite metode, care pot fi considerate, în general, este foarte mare, atât în grupul care a primit amoxicilină o dată pe zi, ca și în cei care au primit alte antibiotice și/sau doze la intervale de 6, 8 sau 12 ore., Conformitatea ridicată observată în ambele grupuri, și în special în rândul copiilor care au primit antibiotic la fiecare 6, 8 sau 12 ore, s-ar putea datora faptului de a participa la un studiu clinic, care ar putea „motiva” părinții mai mult să respecte doza atribuită. Se știe că participarea la un studiu poate schimba comportamentul persoanelor din grupul de studiu și de control, făcându-le mai conforme, ceea ce se numește efectul de păducel.16,culturile pozitive pentru orice tip de streptococ (inclusiv persistența aceluiași serotip la inițierea tratamentului sau dobândirea unui nou serotip) la 14-21 zile de la inițierea tratamentului au fost similare pentru toate cele trei tipuri de dozare (fig. 2). În ciuda includerii achiziției unui nou serotip, rezultatele amoxicilinei o dată pe zi nu sunt inferioare celor ale altor doze.,eșecul bacteriologic (cultura pozitivă a aceluiași serotip streptococ la 14-21 zile) a dozelor diferite a fost analizat în două moduri: prin protocol și prin intenția de a trata. A fost posibil să se efectueze aceste analize în 3 studii și sa constatat că limita superioară a CI 95% a efectului combinat nu a depășit 10% în ambele tipuri de analize (fig. 2 și 3). De asemenea, trebuie remarcat faptul că procentul de recidivă clinică la 10-21 de zile, evaluat în două studii, a fost, de asemenea, similar.,fără îndoială, doza de orice antimicrobian o dată pe zi este o modalitate de a îmbunătăți conformitatea terapeutică a multor patologii infecțioase. În cazul faringitei SGA, amoxicilina nu este primul antibiotic care, în timp, a trecut de la administrarea de 3 ori/zi la doar 1 sau 2 ori/zi. Înainte de amoxicilină, penicilina V a fost administrată de 3 sau 4 ori pe zi pentru tratamentul AF de către SGA., Ulterior, eficacitatea similară a fost demonstrată cu 2 administrări pe zi17, 18, dar doza o dată pe zi nu a fost aprobată din cauza recăderilor crescute.19, 20. Ulterior, cefdinir s–a dovedit a fi eficace atât de 2, cât și de 1 dată pe zi pentru faringita sga21-23. Alte antibiotice, cum ar fi azitromicina 24, cefadroxylo25 și cefixim 26.27,au fost dovedit a fi eficace în administrare o dată pe zi și au fost aprobate de FDA pentru tratamentul AF cu SGA1., Cu toate acestea, deși cephalosporins28 și macrolids29 au o mai mare bacteriologice eficacitatea, ele nu sunt prima linie de tratament din cauza lor larg spectru terapeutic și procentul ridicat de rezistență pe care le generează. 8 realizarea unei prezentări ipotetice de amoxicilină cu eliberare întârziată ar putea facilita respectarea tratamentului., Cu toate acestea, Pichichero et al15-a studiat eficacitatea de o eliberare lentă amoxicilina de pregătire, față de penicilină V, administrat de 4 ori pe zi, obținerea unor rate de eradicare bacteriologică mai mici decât cele raportate de studiile incluse în această revizuire, care a folosit convențional amoxicilina. Probabil, modificările farmacodinamice introduse în prezentarea amoxicilinei utilizate de Pichichero et al au produs, în mod paradoxal, o scădere a eficacității sale de eradicare., amoxicilina are un spectru antibiotic mai larg decât penicilina, iar absorbția sa intestinală este superioară, deoarece nu este modificată de alimente30. Inițial, a fost administrat și de 3 ori pe zi31 și ulterior s-a dovedit a fi administrat la fel de eficace de două ori pe zi32. Rezultatele acestui RS sugerează că administrarea o dată pe zi de amoxicilină este similară cu alte doze (fig. 2) și, de asemenea, consolidează ipoteza de non-inferioritate pe care au sugerat-o deja unele studii clinice. 12,13, amoxicilina administrată o dată pe zi și-a dovedit eficacitatea în această patologie. În otita medie studii au fost efectuate utilizând această doză, dar o meta-analiză recentă a concluzionat că nu există dovezi suficiente pentru a recomanda aceasta doza peste others33.
rămâne de stabilit dacă regimurile mai scurte de amoxicilină (6-7 zile) ar fi la fel de eficace ca administrarea timp de 10 zile, deoarece există un singur studiu în literatura de specialitate care compară aceste 2 regimuri7.,efectele adverse descrise în cele 3 regimuri au fost similare între grupurile de comparație, principalele fiind dureri abdominale, diaree, greață, vărsături și erupții cutanate nespecifice. În ciuda administrării dintr-o dată a dozei necesare pentru o zi, efectele adverse gastro-intestinale nu au crescut. acest RS are unele limitări care trebuie discutate. Numărul studiilor recuperate a fost mic și în 3 comparații a fost stabilit cu penicilina V (un singur studiu a comparat două doze diferite de amoxicilină)., Cu toate acestea, există studii clinice care demonstrează eficacitatea similară a ambelor antibiotice cu doze identice pentru vindecarea AF prin SGA. O limitare suplimentară este că nu există nicio modalitate de a ști dacă pacienții cu AF viral care au fost purtători de ASD au fost tratați la unii pacienți. Acest fapt poate fi important deoarece se știe că majoritatea AF sunt de etiologie virală., Ar fi de dorit să se efectueze în viitor studii clinice similare celor incluse aici, care ar putea distinge în mod clar, prin tehnici rapide disponibile în consultațiile pediatrice, etiologia virală A AF sau nu. Calitatea metodologică a studiilor clinice incluse în această revizuire poate fi considerată bună (3 studii cu un scor pe scala Jadad ≥ 3) (Tabelul 1). Studiul realizat de Shvartzman et al10 a arătat un scor mai mic (1 punct)., Impactul rezultatelor acestui studiu la nivel global combinat estimatori de meta-analiza efectuată ar trebui să fie considerat scăzut, pentru că a fost, de asemenea, studiul, care a inclus un număr mai mic de participanți (157 dintr-un total de 1,314 pacienții incluși în acest SR). Pe de altă parte, direcția rezultatelor acestui studiu a fost aceeași ca și în cele de calitate metodologică superioră11–13. în ceea ce privește posibilitatea prezenței unei părtiniri a publicării, numărul mic de ECA localizate împiedică estimarea acesteia., Cu toate acestea, trebuie amintit că această tendință este prezentă de obicei atunci când se află ECA favorabile unei intervenții date, ceea ce nu este cazul în studiile incluse în această revizuire34. ca o concluzie și având în vedere rezultatele RS prezente, la pacienții cu AF prin SGA se poate recomanda inițierea tratamentului cu amoxicilină administrată ca doză zilnică unică timp de 10 zile la dozele utilizate în studiile clinice incluse.,
în ciuda faptului că penicilina este singurul agent antimicrobian care a fost dovedit a reduce incidența febrei reumática35,36, amoxicilina poate întâlni, de asemenea, poate juca acest rol, din cauza procent ridicat de eradicare bacteriene faringiene, deși această ipoteză ar trebui să fie confirmat, în special în țările în curs de dezvoltare, unde s-a constatat o incidență mai mare a acestei boli., În aceste țări, administrarea intramusculară a benzatinei de penicilină poate fi, de asemenea, utilă și poate fi interesant să se efectueze studii care să compare în aceste țări ambele modele de tratament care determină eficacitatea și rentabilitatea acestora. este foarte important să se facă distincția între AF prin USG și AF de etiologie virală pentru a stabili un tratament antibiotic sau doar simptomatic., Trebuie reținut faptul că AF este unul dintre cele mai frecvente motive pentru prescrierea antibioticelor la copii și că administrarea sa răspândită și nejustificată poate avea efecte adverse, cum ar fi probleme gastro-intestinale sau apariția erupțiilor cutanate în cazul AF secundar mononucleozei infecțioase. Pentru a evita aceste probleme potențiale, disponibilitatea testelor rapide de screening pentru antigenul streptococic este esențială, atât în pediatria de îngrijire primară, cât și în secțiile de urgență spitalicești., În cazul unui astfel de test pozitiv pentru SGA, rezultatele din prezent RS demonstrează că administrarea de amoxicilină o dată pe zi nu este inferior la alte doze de același antibiotic sau penicilină V la fiecare 6, 8 sau 12 ore. în caz de negativitate, administrarea de tratament simptomatic cu antithermics ar fi opțiunea de a fi ales.
conflict de interese
autorii declară că nu au conflict de interese.
- –