îmi pare Rău – AS Tranzacțiile sunt Offline pentru Întreținerea

De Ioan T. Moeller MD, Seth Letterman MD și Meghan Kelly Herbst, MD, FACEP

Întrebări

1. Ce este diagnosticul demonstrat în clip?
2. care este epidemiologia acestei boli la tinerii sănătoși?
3. ce alte condiții pot duce la îngroșarea peretelui vezicii biliare sau la lichidul pericholecistic?,

CLIP din caz (Video YouTube)

prezentare de caz

o femeie sănătoasă în vârstă de 27 de ani pe Depo-Provera a prezentat ED cu durere constantă, ascuțită, care nu radiază cadranul superior superior (RUQ) timp de trei zile. Durerea a rămas neschimbată după ingestia de alimente și a fost asociată cu greață și un episod de vărsături non-sângeroase, non-bilioase în ziua anterioară prezentării. Ea a raportat, de asemenea, dureri pleuritice dreapta jos în piept, lightheadedness, și frisoane., La revizuirea ulterioară a sistemelor, ea a negat dureri în gât, dificultăți de respirație, tuse, erupții cutanate, modificări urinare, diaree și scaune sângeroase. Istoria socială era de neimaginat.

la examen, ea a fost afebrilă (36,8 C), cu tensiunea arterială 149/88, frecvența cardiacă 51, frecvența respiratorie 18 și saturația de oxigen 100%. Părea incomodă. Examenele la cap, gât, inimă și plămâni erau de neimaginat. Abdomenul ei era moale, ne-distins, cu sensibilitate RUQ și un semn pozitiv al lui Murphy. Nu a existat nici o pază sau sensibilitate de rebound. Restul examenului fizic a fost de neimaginat.,o ecografie de la punctul de îngrijire (POCUS) a demonstrat îngroșarea peretelui vezicii biliare, lichidul pericholecistic și un semn sonografic al lui Murphy fără dovezi de calculi biliari. Testele funcției hepatice, hemoleucograma completă și analizele metabolice de bază au fost toate în limite normale. Sarcina urinară a fost negativă. Analiza urinei a fost negativă pentru infecție. O ecografie hepatobiliară formală a confirmat rezultatele POCUS în concordanță cu colecistita acalculoasă, cu diametrul canalului biliar comun măsurat la 0,4 cm. Chirurgia a fost consultată.,

i-a Dat pleurala durere, stare confuzivă și ea un risc crescut de tromboză în stabilirea Depo-Provera injecții, o sensibilitate ridicată d-dimer a fost trimis și s-a întors crescute la 5276 ng/mL (cutoff pentru excluderea tromboembolismului venos este < 230 ng/ml). De notat, pacientul a prezentat un D-dimer negativ de < 150 ng/mL la o vizită ED fără legătură cu 3 luni înainte., Din cauza prezentării neobișnuite a colecistitei acalculoase la o femeie sănătoasă, chirurgia a recomandat o tomografie computerizată (CT) a abdomenului și a pelvisului pentru a exclude modificările inflamatorii intraabdominale, colecțiile de lichide sau alte patologii. A fost adăugată o angiogramă CT a pieptului pentru a exclude embolismul pulmonar. Toate imaginile au fost negative pentru patologia intra-pulmonară și intraabdominală acută, alta decât constatările anormale ale vezicii biliare. Pacientul a fost dus la chirurgie, cu un diagnostic postoperator de colecistită acalculoasă.,la câteva zile după externare, pacientul a fost readmis pentru o nouă criză tonico-clonică și a fost diagnosticat cu sindrom de encefalopatie posterioară reversibilă (PRES), nefrită și hipertensiune malignă. După o muncă extensivă pentru boala sistemică, inclusiv serologie autoimună, HIV, EBV, hepatită, vasculită și malignitate, ea a fost supusă unui tratament ambulatoriu și tratament pentru lupusul eritematos sistemic suspectat (SLE) după rezultatele pozitive ale anticorpilor ADN ANA și DS.,

rolul RUQ POCUS în departamentul de urgență

durerea abdominală este cea mai frecventă plângere care prezintă departamentele de urgență, reprezentând aproape 10 milioane de vizite de urgență singure în 2013 sau 7, 7% din toate vizitele.1 Din aproximativ 700.000 de colecistectomii efectuate anual în Statele Unite, > 90% sunt pentru colecistita acuta calculoasa, și 95% din pacienții cu colecistită acută va fi asociat calculi biliari.,2 POCUS al RUQ a devenit o modalitate sigură și rentabilă de alegere a imaginii pentru ghidarea diferențierii cauzelor medicale și chirurgicale ale durerii RUQ.

Semne de colecistită acută pe POCUS includ: litiază biliară, o ultrasonografice lui Murphy semn (prezența de maximă sensibilitate a provocat peste un sonographically localizate biliare), îngroșarea peretelui vezicii biliare, și pericholecystic lichid.3-5 îngroșarea peretelui vezicii biliare este definită ca grosimea peretelui > 0,3-0,5 cm.,3,4,6,7 combinație de calculi biliari și ultrasonografice lui Murphy semn este atât de specific și sensibil pentru colecistita acuta, cu o valoare predictivă pozitivă (PPV) de 92%. Adăugarea îngroșării peretelui vezicii biliare crește PPV la 95%.3 Studii au demonstrat că medicii de urgenta diagnostica colecistita acuta cu POCUS similare cu sensibilitate și specificitate formale radiologie studii la 87% și 82%, respectiv, pentru medici de urgență, comparativ cu 83% și respectiv 86%, pentru radiologie-a efectuat studiile.,4

răspunsuri la întrebări

1. clipul demonstrează colecistită acalculoasă acută (AAC). Îngroșarea peretelui vezicii biliare fără dovezi de pietre Este cea mai fiabilă constatare cu ultrasunete pentru AAC.,8 Pentru a satisface diagnosticul de AAC prin ecografie necesită includerea a două criterii majore (îngroșarea peretelui vezicii biliare > 3 mm, striat biliare, ultrasonografice lui murphy semn, pericholecystic lichid, umezirea mucoasei, sau gaz intramural) sau unul major, plus două criterii minore (distensia vezicii biliare > 5 cm în diametrul transversal, ecogenitate bilă sau nămol).9
2. staza vezicii biliare și ischemia pot duce la AAC. Pacienții vârstnici, bolnavi în stare critică și postoperatorii sunt considerați în mod clasic a fi expuși riscului., Cu toate acestea, multe procese inflamatorii și infecțioase pot duce la AAC, inclusiv diabetul zaharat, boala renală în stadiu final, cancerul, Sindromul Imunodeficienței Dobândite, vasculita abdominală și insuficiența cardiacă congestivă. AAC apare în 2-15% din toate cazurile de colecistită acută în populația generală.10 în rândul copiilor, AAC reprezintă până la 50-70% din cazurile de colecistită acută, cu deshidratare, infecție virală și infecții respiratorii superioare reprezentând cei mai frecvenți precipitanți ai bolii.,11 extrem de rar, o prezentare de novo a AAC la o persoană sănătoasă ar trebui să determine o investigație suplimentară a cauzelor care stau la baza. Într-o revizuire retrospectivă a 8411 pacienți spitalizați cu LES din 2001 până în 2015, s-a constatat că 13 pacienți (0,15%) au avut colecistită acalculoasă acută.12 patru dintre cei treisprezece pacienți au prezentat AAC ca manifestare inițială a les.12
3. hepatita, pancreatita, pielonefrita severă, disfuncția hepatică, insuficiența cardiacă și renală sau sepsisul pot duce la îngroșarea peretelui vezicii biliare și la lichidul pericholecistic.,

1. Centrul Național de Statistică în sănătate. Spitalul Național ambulatory medical survey: 2013 tabele sumare de îngrijire de urgență. https://www.cdc.gov/nchs/data/ahcd/nhamcs_emergency/2013_ed_web_tables.pdf. Accesat 14 Iunie 2016.
2. Marx ja, HOCKBERGER RS, Walls RM, „conceptele de Medicină de urgență Rosen și practica clinică” ediția a 8-a, 2014.
3. Strasberg SM. Practica clinică. Colecistită acută calculată. Noi Med Engl J. 2008; 358: 2804-11. veri SM, Scruggs W, Menchine MD, și colab. O evaluare prospectivă a ultrasonografie noptieră Departamentul de Urgenta pentru detectarea colecistitei acute., Ann Emerg Med. 2010; 56(2): 114-22.
4. Bree RL. Observații suplimentare privind utilitatea semnului sonografic Murphy în evaluarea colecistitei acute suspectate. J Clin Ultrasunete. 1995; 23(3): 169-72.
5. Pinto A, Reginelli A, Cagini L, și colab. Precizia ultrasonografiei în diagnosticul colecistitei calculoase acute: revizuirea literaturii. Crit Ultrasunete J. 2013; 5 (Suppl 1): S11.
6. Runner GJ, Corwin Mt, Siewert B, și colab. Îngroșarea peretelui vezicii biliare. Am nevoie de Roentgenol. 2014; 202: W1-W12
7. O ‘ Connor Jo, Maher mm. imagistica colecistitei., Am nevoie de Roentgenol. 2011; 196: W367-W374.
8. Huffman JL, Schwenker S. colecistită acalculoasă acută: o revizuire. Clin Gastroenterol Hepatol. 2010; 8: 15-22.
9. Treinen C, Lomelin D, Krause C, și colab. Colecistită acalculoasă acută la bolnavul critic: factori de risc și strategii chirurgicale. Langenbecks Arch Surg. 2015; 400: 421-427.
10. Imamoglu M, Sarrhan H, Sari A, și colab. Colecistită acalculoasă acută la copii: diagnostic și tratament. J Pediatr Surg. 2002; 37: 36-7.
11. Yang H, Bian S, Zhang F, și colab., Colecistită acalculoasă acută la pacienții cu lupus eritematos sistemic: o formă unică de flare a bolii. Lupus. 2017;0:1-5.

revenire la Newsletter