Dr. Bennett ist Assistenzprofessor für Radiologie und Dr. El-Khoury ist Professor für Radiologie in der Abteilung für Radiologie, University of Iowa Roy J. und Lucille A. Carver College of Medicine, Iowa City, IA.
Eine der wichtigen Funktionen eines Radiologen bei der interpretationmuskuloskeletale Röntgenaufnahmen ist die Identifizierung einer lytischen Läsion., Sobald jedoch eine solche Läsion identifiziert ist, muss ein Radiologe auch in der Lage sein, eine definitive Diagnose oder eine vernünftige andere Diagnose für die Läsion zu stellen und dem überweisenden Arzt geeignete Empfehlungen zu geben. Wir werden jedes dieser Probleme in unserem Ansatz für lytische Knochenläsionen behandeln.
Identifizierung einer lytischen Läsion
Bei Verdacht auf eine lytische Läsion muss der Radiologe die Möglichkeit einer normalen Variante wie einer Pseudozyste im Auge behalten.1zwei gemeinsame Standorte für Pseudozysten sind der Humerus Kopf und thecalcaneus., Die Pseudozyste des Humeruskopfes ist typischerweise lokalisiertin der Region der größeren Tuberositas, während die Pseudozyste des Kalkaneus typischerweise anterior lokalisiert ist (Abbildungen 1 und2).
Eine Pseudozyste ist eine Region mit relativ geringer Belastung innerhalb eines Knochens, die bei trabekulärer Knochenbildung nicht so ausgeprägt ist wie in Bereichen mit höherer Belastung. Dieser Bereich von relativ niedrigerem Stressentwickelt sich zu einer scheinbaren lytischen Läsion, die eigentlich ein Bereich der trabekulären Fäulnis ist., Wenn dieser Bereich der Trabekel-Rarefaktionist visuell mit dem umgebenden Knochen verglichen, der mehr enthältprominente Trabekel, sieht man eine scheinbare lytische Läsion oder dieo genannte Pseudozyste.1Bei der Magnetresonanztomographie (MRT) hat eine Pseudozyste ein normales Marksignal, da es sich um eine normale Variante handelt.
Ein weiteres nützliches Instrument zur Identifizierung subtiler lytischer Läsionen ist es, aktuelle Studien mit früheren Röntgenaufnahmen zu vergleichen oder sie mit Bildern der kontralateralen Seite zu vergleichen., Der Vergleich mit Vorfilmen kann helfen, subtile fokale Veränderungen zu identifizieren, die für den erfahrensten Radiologen bei der Identifizierung einer neuen lytischen Läsion helfen. Die Literatur hat auch gezeigt, dass der Vergleich mit früheren Studien die diagnostische Genauigkeit der Interpretation verbessert.2VERGLEICH mit der kontralateralen Seite sollte auch gemacht werden, wenndiese Röntgenaufnahmen leicht verfügbar sind. Beispiele für Studien mit bereits verfügbaren kontralateralen Strukturen sind Pelvikradiographen und Skelettuntersuchungen., Auf Röntgenaufnahmen des Beckens kann einemem Becken leicht mit dem anderen verglichen werden, um leichter zu identifizierenund sicher subtile lytische Läsionen, kortikale Destruktion oder periostale Reaktion zu identifizieren. Bei der Interpretation von Skelettensurveys sollte ein Radiologe auch verfügbare Studien der kontralateralen Extremität für Vergleichszwecke verwenden.
Differentialdiagnose
Einer der wichtigsten ersten Schritte bei der Ableitung einer Anderendiagnose bei der Beurteilung einer lytischen Läsion ist die Kenntnis des Alters despatienten. Dies ist eine wichtige Information inmuskuloskel-etal Radiologie., Typischerweise treten nur bestimmte Läsionen aufinnerhalb eines bestimmten Altersbereichs; Daher muss das Alter des Patienten berücksichtigt werden, um eine korrekte Differentialdiagnose zu erzeugen. Einige der lytischen Läsionen, die größtenteils beschränkt sindbestimmte Altersgruppen sind: metastasiertes Neuroblastom beim Säugling undjungen Kind, Metastasierung und multiples Myelom im mittleren Alter andelderly, Ewing-Sarkom und einfache Knochenzyste in den langen Knochen inKinder und junge Teenager und Riesenzelltumor im jungen Tomiddle-Alter Erwachsener (20 bis 50 Jahre alt).,3,4
Der nächste Schritt besteht darin, die Läsion zu untersuchen, um festzustellen, ob sie apathognomonisch aussieht und/oder lokalisiert ist. Einige lytische Läsionen haben ein acharakteristisches radiographisches Aussehen (einschließlich Matrix) und/oder eine Pathologie, die von Natur aus diagnostisch sind., Einige Beispiele sind: Acorduroy Wirbelkörper (Hämangiom; Abbildung 3), eine gefallene Fragmentesign (einfache Knochenzyste; Abbildung 4), intralesionales Gas in Ajuxta-artikulärer Läsion (subchondrale Zyste, wie eine Degenerativzyste oder intraossäre Ganglienzyste; Abbildung 5), ein vergrößerter Knochmit vergröberten Trabekeln und einem verdickten Kortex (Paget-Krankheit;Abbildung 6), Chondroidmatrix in einer geographischen lytischen Läsion in der Hand (Bild 6), Chondroidmatrix in einer geographischen lytischen Läsion in der enchondrom; Abbildung 7), Vertebra plana bei einem anderenleichen Kind (Langerhans-Zell-Histiozytose; Abbildung 8) und das Blockadezeichen im Kalkaneus (intraossäres Lipom; Abbildung 9)., Man muss sich mit charakteristischen pathognomonischen Röntgenbildern und dem Auftreten lytischer Läsionen vertraut machen.
In Bezug auf die Matrix kann die Mineralisierung sowohl der Chondroid-als auch Derosteoidmatrix auf Röntgenbildern sichtbar sein. Die Mineralisierung der Chondroidmatrix wird als punktähnlich, popcornähnlich, Bögen und Ringsof Verkalkungen innerhalb des Knochentumors gesehen, während Osteoidmatrix hat acloud-like, wispy Aussehen (Abbildungen 10 und 11). Einige Läsionen, diekann radiographisch sichtbare Chondroidmatrix haben Includeenchondrom, Chondroblastom und Chondrosarkom., Osteoid Matrixkann in Osteosarkom und Osteoid Osteom/Osteoblastom gesehen werden.5
Wenn das Auftreten der lytischen Läsion nicht pathognomonisch ist, zdass man keine endgültige Diagnose oder eine prägnante Differentialdiagnose stellen kann, muss der Radiologe Dieaggressivität der Läsion bestimmen. Im Allgemeinen gutartige Läsionenkann ein ruhiges oder aggressives Aussehen haben, während bösartige Läsionen ein aggressives Aussehen haben., Zwei Röntgenischeeigenschaften, die wir bei der Bestimmung Deraggressivität einer lytischen Läsion nützlich gefunden haben, sind das Auftreten der Läsionbasierend auf dem Lodwick-Klassifizierungssystem und der Art derperiostalen Reaktion.
Die Autoren verwenden das überarbeitete Lodwick-Klassifizierungssystem bei der Bewertung des Auftretens einer lytischen Läsion, da dies als zuverlässige und genaue Methode zur Feststellung gilt, dass bestimmte Läsionen aufgrund ihres Röntgenbildes eine sehr hohe Wahrscheinlichkeit haben, nicht bösartig zu sein.,6,7 Dies ist ein ziemlich vielseitiges Klassifizierungssystem, da mehrere Faktoren, die für die Bewertung lytischer Knochentumoren wichtig sind, in ein einziges Klassifizierungssystem integriert werden können. Zu den Faktoren, die in das überarbeitete Lodwick-Klassifizierungssystem einbezogen sind, gehören die Beteiligung des Weichgewebes, das Muster der Knochenzerstörung, die Größe der Läsion, die Transitionszone, die Randsklerose und die Reaktion des Wirts.
Das überarbeitete Lodwick-Klassifizierungssystem besteht aus fünf mit IA, IB, IC, II und III. Die Einstufung einer Läsion erfolgt sequentiell in vier Schritten. ,
Der erste Schritt ist die Bestimmung der Art der Knochenzerstörungpräsent in der Läsion. Eine Läsion mit geografischer Zerstörung würde definiert als eine Läsion mit einem scharfen, klar definierten Rand(Grad I; Abbildung 12). Mottengefressene Zerstörung ist ähnlich tomoth-gefressene Kleidung mit Löchern von zerstörtem Knochen. Permeativedestruktion ist ein schlecht definierter, diffuser, etwas subtiler Zerstörungsprozess von Knochen. Diese lytischen Läsionen, die vollständig mottenfressend und / oder permeativ sind, sind Grad III (Abbildung 13)., Jede lytische Läsion, dieist eine Kombination von Blut mit Motten gegessen und/oder Permeativedestruktion ist eine Grad-II-Läsion (Abbildung 14). Wenn die Läsion istGrad II oder III, dann wird diese Läsion klassifiziert und wird betrachtetmaligant, bis etwas anderes bewiesen ist. Wenn die Läsion Grad I ist, dannklassifizierung geht zum zweiten Schritt über. Lodwick fand es oft schwierig, zwischen Läsionen des Grades II und III zu unterscheiden, aber es spielt keine Rolle, da beide Grade auf eine aggressive Erkrankung hinweisen, die einer weiteren Bewertung und/oder Behandlung bedarf.,
Der zweite Schritt besteht darin,den Rand der Läsion, einschließlich des Kortex, an dem die Läsion anliegt, neu zu bewerten. Wenn einer der Randensind undeutlich, dann wird die Läsion als Grad IC klassifiziert (Figure15). Margen, die undeutlich sind, sollten nicht verwechselt werdenmütterliche / permeative Zerstörung (Grad II oder III). Wenn die Läsionkann nicht als Grad IC klassifiziert werden, dann geht die Klassifizierung weiterder dritte Schritt.
Im dritten Schritt wird die Läsion auf Expansion untersucht. Wenn eine expandierte kortikale Schale vorhanden ist und 1 cm überschreitet, wird Dielesion als Grad IB klassifiziert (Abbildung 16)., Der vierte Schrittbesteht darin, die Läsion auf das Vorhandensein eines akircumferentiellen sklerotischen Randes zu bewerten. Wenn die Läsion sklerotisch istmargin, wird es als Grad IA klassifiziert (Abbildung 12). Diejenigen mit einem atherosklerotischen Rand werden als Grad IB klassifiziert.
In der Regel empfehlen die Autoren Follow-up-Bildgebung für lyticlesions, die asymptomatisch sind, einen Grad IA aussehen, und arefound in einem ansonsten gesunden Patienten. Unspezifische und dyspathognomonische lytische Läsionen, die Grad IB, IC, II, III sind oder symptomatisch sind, rechtfertigen eine weitere Aufarbeitung zum Zeitpunkt der Entdeckung.,Auf der Grundlage früherer Studien ist die Wahrscheinlichkeit einer Malignität unter Verwendung der standardisierten Lodwick-Klassifikation (ohne Berücksichtigung der Symptome des Patienten und ob die Läsion pathognomonisch auftritt) wie folgt:Grad IA beträgt 6%, Grad IB 48%, Grad IC 36%, Grad II 97% und Grad III 100%.6,7 Wenn pathognomonische Läsionen von den Ergebnissen dieser ausgeschlossen sindstudien, die Wahrscheinlichkeit einer Malignität von Grad-IA-Läsionen fällt auf2% bis 4%.
Wenn Periostreaktion vorhanden ist, klassifizieren wir sie als eithersolid oder unterbrochen (Tabelle 1).,8solide Periostreaktion wird als eine einzelne Schicht von Newbone dicker als 1 mm und ununterbrochen in seiner Ausdehnung beschrieben.Unterbrochene periostale Reaktion ist einfach das Ablegen von neuen Zellen, die unterbrochen wird-das heißt, nicht kontinuierlich oder fest. Someexamples gehören sunburst und Codman ‚ s triangle. Interruptedperiostale Reaktion zeigt an, dass die damit verbundene läsionaggressiv ist.8Diese Läsionen, die nicht pathognomonisch aussehen und eine ununterbrochene periostale Reaktion aufweisen, rechtfertigen aufgrund ihrer höheren Malignitätswahrscheinlichkeit ebenfalls eine weitere Aufarbeitung.,8Es ist wichtig, sich daran zu erinnern, dass unterbrochene periostale Reaktion istzeiten gesehen mit Osteomyelitis.
Weitere Aufarbeitung
Weitere Aufarbeitungsempfehlungen für die aggressive, unspezifische lytische Läsion bestehen typischerweise aus MRT und / oder Computertomographie(CT), einem ganzkörperkernmedizinischen Knochenscan oder sogar einer Biopsie.Weitere Aufarbeitung wird auch an jenen Läsionen durchgeführt, dieaggressiv und pathognomonisch im Aussehen für Malignität, wie Zosteosarkom (Osteoidmatrix) und Chondrosarkom (Chondroidmatrix)., Es sei daran erinnert, dass die weitere Aufarbeitung mit MRT-und nuklearmedizinischen Studien in erster Linie für die Läsionsphase und/oder Präbiopsie-Aufarbeitung verwendet wird. In der überwiegenden Mehrheit der Fälle ist der Schlüssel zudie Diagnose liegt im einfachen Röntgenbild derläsion.
In unserer Einrichtung erhalten wir eine MRT einer aggressiven, unspezifischen lytischen Läsion, um ihr vollständiges Ausmaß zu bewerten, die Präbiopsie/präoperative Planung zu unterstützen und gelegentlich die Indiagnose zu unterstützen., Wenn Bedenken bestehen, dass es sich bei der Läsion um ein Anosteosarkom oder ein Ewing-Sarkom handeln könnte, muss die gesamte Länge des betroffenen Knochens abgebildet werden, einschließlich aller Gelenke, mit denen sich der betroffene Knochen artikuliert. Der Grund, warum die gesamte Länge imagedist, um irgendwelche Knochenläsionen zu erkennen, die mit Osteosarkom und Ewing-Sarkom gesehen werden können.9A skip Läsion ist ein separater Bereich der Krankheitsbeteiligung von der urplötzlich entdeckten Läsion. Der separate Bereich der Beteiligung wirdein normales Knochenmark zwischen ihm und der ursprünglichen Läsion intervenieren(Abbildung 17)., Die Identifizierung einer pathologischen Läsion verändert die Behandlungund möglicherweise die Prognose. Bei der Bewertung des Ausmaßes der Knochenmarksbeeinträchtigung sollten T1-gewichtete Sequenzbilder verwendet werden, da diese gezeigt haben, dass sie das wahre Ausmaß der Beteiligung am genauesten widerspiegeln.10,11,12
Die MRT wird auch dazu beitragen, festzustellen, welche Kompartimente und Strukturen beteiligt sind.3Die Bestimmung, welche Kompartimente beteiligt sind, ist wichtigan der Entscheidung über die Art der Behandlung oder Operation notwendig, sowie einen Biopsieweg zu bestimmen., Im Allgemeinen ein Biopsiewegsollte alle Kompartimente vermeiden, die vom Neoplasma nicht grob betroffen sind.
Gelegentlich verengt eine MRT-oder CT-Untersuchung einer unspezifischen Lyticlesion die Differentialdiagnose. Ein Beispiel hierfür wäre das Vorhandensein von Flüssigkeits-Flüssigkeits-Niveaus, die am häufigsten in einer aneurysmatischen Knochenzyste gefunden werden.13ein anderes Beispiel wäre ein Fetttumor im Anteriorcalcaneus, der mit einem intraossären Lipom übereinstimmt (Abbildung 9).,
Bei Patienten, die klaustrophobisch sind oder eine Akontraindikation für die MRT haben, wird eine CT-Untersuchung verwendet, um Dieausdehnung der Läsion. CT ist auch nützlich bei der Beurteilung von Kontraktionen in anatomisch komplexen Knochenstrukturen wie Becken, Schulterblatt oder Wirbelsäule (Abbildung 3). CT ist auch nützlich inidentifizierende Mineralisierung einer Matrix. Zum Beispiel würde CT verwendet, um Chondroid-Matrix in einem vermuteten Chondroblastom zu identifizieren(Abbildung 18).
Ein kernmedizinischer Knochenscan wird durchgeführt, um nach einem apolyostotischen Prozess zu suchen., Wenn der Prozess polyostotisch ist, dann dieunterschiedliche Diagnose einer unspezifischen lytischen Läsion kann nachwachsen. Zum Beispiel würde die überwiegende Mehrheit der polyostotischen Lytikprozesse bei älteren Menschen entweder Metastasen odermultiple Myelom.Der Knochenscan kann auch andere Läsionen identifizieren, die für die Biopsie geeigneter sind; Daher spielt der Knochenscan auch eine Rolle bei der Präbiopsie-Bewertung.
Wenn die Läsion nach gründlicher Bildgebung noch unspezifisch ist, kann eine bildgeführte Biopsie der Läsion durchgeführt werden., Der Biopsypath sollte in Zusammenarbeit mit dem Chirurgen ausgewählt werden, so dass viele unbeteiligte Kompartimente vermieden werden können und jedwede Aussaat entlang des Biopsieweges während der Operation leicht reseziert werden kann, ohne dass das Ergebnis oder die Prognose des Patienten verschlechtert wird, wenn die Läsion eine aprimare Knochen-Malignität darstellt. Schließlich sollte eine perkutane Nadelbiopsie des Achondrosarkoms vermieden werden.
Schlussfolgerung
Lytische Knochenläsionen treten in einer allgemeinen radiologischen Praxis häufig auf. Ein rationaler und systematischer Ansatz kann oftergebnis in einer spezifischen Diagnose oder einer kurzen Differentialdiagnose.,Auf dieser Grundlage kann eine vernünftige diagnostische Aufarbeitung seinbeschrieben.
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