Technik
Die Bewertung des jugularvenösen Pulses ist vielleicht eine der am meisten missverstandenen und schwer zu beherrschenden physikalischen Diagnosetechniken. Einmal verstanden und wiederholt während jeder körperlichen Untersuchung praktiziert, verschwindet die Mystik, die die Beurteilung des jugularvenösen Pulses umgibt. Dennoch ist die Aufmerksamkeit auf einige grundlegende Punkte entscheidend für die richtige Untersuchung des venösen Pulses.,
Zunächst muss der Patient so positioniert werden, dass der Arzt den venösen Puls beobachten kann. Daher müssen Hals und Brust entblößt werden, um einen ungehinderten Blick von der Mitte des Brustbeins bis zum Antihelix der Ohren zu ermöglichen. Dies erfordert, dass der Bademantel (vorzugsweise zum Rücken des Patienten öffnend) auf Höhe der Brustwarzen positioniert wird. Außerdem sollten die langen Haare einer Frau hinter ihrem Kopf aus dem Weg geräumt werden. Zweitens sollte der Patient in einer bequemen Position liegen., Mit Ausnahme des Patientenkomforts ist der genaue Neigungswinkel von der Horizontalen relativ unwichtig. In der Tat muss dieser Winkel bei der körperlichen Untersuchung nicht einmal gemeldet werden, da der mittlere Venendruck in Einheiten von „Zentimetern Wasser“ angegeben werden kann, was eine absolute Zahl ist. Im Allgemeinen tolerieren Patienten, die Dyspnoe haben, kein Liegen in Winkeln von weniger als 45 bis 60 Grad von der Horizontalen, und daher sollte dies die Ausgangsposition des Kopfes des Bettes sein. Drittens sollte der Untersuchungstisch (oder das Krankenhausbett) für den Arzt auf eine angenehme Höhe angehoben werden., Die Herzuntersuchung—wenn sie richtig durchgeführt wird-ist zeitaufwendig und darf nicht eilig sein; Körperliche Beschwerden seitens des Arztes beeinträchtigen die Geschicklichkeit seiner Fähigkeiten am Bett. Viertens muss eine ausreichende Lichtquelle mit einem starken Strahl leicht verfügbar sein. Diese Quelle kann entweder eine Taschenlampe (mit einer starken Batterie) oder eine Nachttischlampe sein, die der Arzt leiten kann. Umgebungsraum-oder Fensterbeleuchtung ist normalerweise nicht so gut wie gerichtete künstliche Beleuchtung.,
Die Lichtquelle ist tangential in etwa einem 45-Grad-Winkel zur Saggitalebene von hinter dem rechten Mittelkapularbereich über die rechte Seite des Halses zur Mittellinie gerichtet (Abbildung 19.2). Der Prüfer sollte durch direkte Beobachtung die venösen Pulsationen auf der rechten Seite des Halses lokalisieren. Normalerweise muss das Kinn des Patienten verlängert werden, um diese Beobachtung zu verstärken. Es sollte jedoch darauf geachtet werden, dass der M. sternocleidomastoideus nicht übermäßig angespannt wird, wodurch die äußeren und inneren Jugularvenen zusammengedrückt und ihre Pulsationen ausgelöscht werden., Es ist entscheidend, dass der Prüfer sicher ist, zwischen venösen und arteriellen Pulsationen zu unterscheiden, und dass die Oberseite der Venensäule erkannt wird. Ersteres wird erreicht, indem die drei Kämme im venösen Puls gesucht und mit dem Carotis-arteriellen Puls verglichen werden. Ich finde es am einfachsten, die Pulsationen auf der rechten Seite des Halses zu beobachten, während ich den Carotis-Puls auf der linken Seite des Halses des Patienten mit meinem rechten dritten Finger abstimme (Abbildung 19.2)., Wenn ich immer noch unsicher bin, ob ich den venösen Puls beobachte oder nicht, versuche ich, den venösen Puls auszulöschen, indem ich meinen rechten Daumen oder Zeigefinger über die Basis des rechten Halses des Patienten lege (Abbildung 19.3). Durch Komprimieren dieses Bereichs mit einer Kraft von etwa 10 bis 20 mm Hg kann der venöse Puls ausgelöscht werden. Die verbleibende Bewegung wird dann beobachtet, um die charakteristische monophasische Kontur des Carotis-Pulses zu haben., Während dieses Manövers ist es wichtig, weiterhin ein tangentiales Licht über die rechte Seite des Halses zu werfen, um die Kontur der verschiedenen Impulse zu beobachten.
Abbildung 19.2
Zeichnung, die die richtige Technik zur Bewertung des venösen Pulses demonstriert. Beachten Sie die Positionierung des Penlichts in Bezug auf den Hals des Patienten sowie die Platzierung des rechten dritten Fingers über der linken Halsschlagader.
Abbildung 19.,3
Zeichnung, die die richtige Technik zur Auslöschung des venösen Pulses durch digitale Kompression demonstriert.
Der nächste Schritt besteht darin, die Höhe des mittleren Jugularvenendrucks, gemessen in Zentimetern Wasser, über dem Mittelpunkt des rechten Vorhofs zu bestimmen. Die letztere Position wird gewählt, weil sie der Standardreferenzpunkt für alle hämodynamischen Messungen im Katheterisierungslabor ist. Darüber hinaus befindet sich der Mittelpunkt des rechten Vorhofs unabhängig von der anatomischen Position des Patienten in einer konstanten festen Beziehung (d. H. 5 cm) unter dem Sternalwinkel des Auges., Unabhängig davon, ob der Patient flach liegt oder aufrecht sitzt, gilt diese anatomische Beziehung. Um den mittleren jugularen Venendruck zu bestimmen, sollte der Prüfer das Nadir der Venensäule bei Inspiration und dann den Kamm dieser Säule bei Exspiration beobachten. Als nächstes wird der Mittelpunkt der Exkursion des venösen Pulses während normaler Atemzyklen visuell geschätzt. Übertriebenes Atmen oder Atemhalten verzerrt den normalen mittleren Venendruck und sollte vermieden werden., Von diesem geschätzten Punkt wird eine horizontale Linie gezogen, um eine vertikale Linie zu schneiden, die senkrecht zum Boden durch den Sternalwinkel von Louis errichtet wird. Der Abstand zwischen dem Sternalwinkel und diesem Intercept wird gemessen (Abbildung 19.4). Die Summe dieser Entfernung-plus der obligatorischen 5 cm festen Beziehung zum Mittelpunkt des rechten Vorhofs-stellt den mittleren jugularen Venendruck dar.
Abbildung 19.4
Zeichnung zur Messung des mittleren Venendrucks in Bezug auf den Brustbeinwinkel von Louis., Der auf diese Weise geschätzte mittlere Venendruck ähnelt bemerkenswert einem genauen Wert, der durch Herzkatheterisierung bestimmt wird. (Neu gezeichnet; (mehr…)
Unter der Annahme, dass die Spitze der Venensäule beobachtet wurde, muss der Grad der Neigung des Patienten von horizontal nicht angegeben werden. Während ein Lineal verwendet werden kann, um den Abstand zwischen dem Abfangen und dem Sternalwinkel von Louis zu messen, ist dieses Gerät möglicherweise nicht immer leicht verfügbar. Wenn die Breite der Finger des Betrachters bekannt ist, können diese dem gleichen Zweck dienen.,
Als nächstes beobachtet der Prüfer den Anstieg und Abfall des Venendrucks während der normalen Inspiration und Exspiration. Normalerweise fällt der mittlere Venendruck während der Inspiration. Es ist besonders wichtig, dass der Patient während dieses Eingriffs kein Valsalva-Manöver durchführt oder den Atem anhält. Schließlich übt der Prüfer 10 Sekunden lang einen festen, aber anhaltenden Druck auf die Leber aus, während er den mittleren Jugularvenendruck beobachtet. Normalerweise gibt es entweder keinen Anstieg oder nur einen vorübergehenden (dh 2 bis 3 Sekunden) Anstieg des mittleren Jugularvenendrucks., Ein anhaltender Anstieg des mittleren Venendrucks bis zur Freisetzung der abdominalen Kompression ist abnormal und weist auf eine beeinträchtigte rechte Herzfunktion hin. Diese abnormale Reaktion wird als hepatojugulärer Reflux bezeichnet. Nach der Bestimmung des mittleren Jugularvenendrucks sollte die venöse Pulskontur untersucht werden, indem gleichzeitig der venöse Puls auf der rechten Seite des Halses beobachtet wird, während die linke Halsschlagader palpiert wird (Abbildung 19.2)., Ein Kamm im jugularvenösen Puls unmittelbar vor dem Karotisimpuls ist eine“ a „- Welle; das, was mit dem Karotisaufschlag auftritt, ist die“ c „- Welle; und das, was auftritt, nachdem der Karotisimpuls seinen Höhepunkt erreicht hat, ist die“ v “ – Welle. Die “ a „- Welle und die“ c „- Welle treten relativ nahe beieinander auf, während die“ v “ – Welle durch ein längeres Intervall von ihnen getrennt ist.