Akutní koronární syndromy

Akutní Koronární Syndromy.

Sir William Osler řekl, že je nejlepší, že učení lék bez knih je jako vyplout na moře bez mapy, ale naučit medicínu bez pacientů je jako vyplout na moře vůbec. Naučit se jakýkoli aspekt medicíny bez správného kontextu skutečného pacienta je jen učení faktů a pak musí přijít na to, jak se později hodí.

podobně, bez řádného rámování toho, jaká je vaše role, může být daný předmět ohromující., Rozdělení do konkrétních sekcí činí velké předměty lépe zvládnutelné. Otázkou je, jak zvládneme případ akutního koronárního syndromu. Konkrétněji, jaké léky pomáhají pacientům s STEMI, NSTEMI a UA?

STEMI – ST-segment elevace infarkt myokardu

55 letý muž prezentující na ED s hlavní stížností STEMI. EMS přenáší 12-olověné EKG ze sanitky a připravujete se na příjem pacienta. Pacient je jinak vzhůru, ostražitý s vitálními příznaky, které se bezprostředně netýkají. Jaké léky tento pacient potřebuje?,

MONA-B je zkratka, která byla a stále je učena připomenout hlavní terapie akutních STEMI. Morfin, kyslík, nitroglycerin, aspirin a beta blokátory byly v jednom okamžiku podávány všem pacientům STEMI. I když tomu tak již není, prochází každý z nich a chápe jeho roli, proč je to užitečné a proč bychom měli nebo neměli dávat, je důležité vědět.

Morfin

• funkce:
  • MOA: µ-opioidní agonisty
  • Dávka: 0,1 mg/kg IV, pevné 2-4mg IV
  • Poznámky: zlepšuje koronární perfuzi, ale za jakou cenu?,

Morfin je Mu-opioidní agonista a jeho použití u akutních koronárních syndromů je zároveň zřejmé i záhadné. Tím myslím, že akutní koronární syndromy mohou být bolestivé (bolest na hrudi, nepohodlí), takže analgetikum má smysl. Jako doplňkový účinek této akce, protože zmírňuje bolest, může morfin skutečně posunout vztah nabídky a poptávky kyslíku do příznivějšího rozsahu. Tím, že zmírní bolest, může být srdeční frekvence snížena, úzkost zmírněna, což snižuje stres (poptávka po kyslíku) na srdci., Kromě toho, zlepšený srdeční výkon z delšího diastolického období (Doba plnění levé komory), může srdce efektivněji perfundovat vlastní tkáň.

klíčovou námitkou, kterou je třeba pochopit, je kolaterální perfuze. V MI je arteriální obstrukce, která brání okysličené krvi dosáhnout tkáně, která ji potřebuje pro produkci ATP (Krebsův cyklus, oxidační fosforylace). Ale tkáň kolem toho ischemické jádro je prokrvený pobočky jiných tepen, kdo pokrytí překrývá perfundované oblasti, kterou ucpaná céva., Tento extra kolaterální tok však nelze udržet navždy-ale můžeme jej optimalizovat, dokud nebude blokáda eliminována perkutánní koronární intervencí (PCI) nebo fibrinolýzou.

účinek morfinu na snížení HR, optimalizace průtoku koronární arterie může pomoci zachovat tento kolaterální účinek průtoku krve. Ale existují nevýhody morfinu.
u NSTEMI může morfin zvýšit úmrtnost. Studie CRUSADE byla ne randomizovaná, retrospektivní, observační registr pacientů NTEMI, který zahrnoval více než 57 000 pacientů., V této studii měli pacienti, kteří dostávali morfin s nitroglycerinem nebo bez něj, vyšší úmrtnost včetně úmrtnosti očištěné o riziko ve srovnání s pacienty, kteří nedostávali morfin. Není úplně známo, proč se to stane. Jedna teorie je, že s NSTEMI, pokud pacient dostává morfin, mohou si stěžovat, jak těžkou bolesti a nepohodlí – což je zřejmě méně akutně nemocný, a následně oddálení definitivní péči (PCI). I když je to kontroverzní, použití morfinu by mělo být v této populaci zkoumáno., V rámci populace STEMI nemá morfin FAST-MI čistý škodlivý účinek.

může také narušit absorpci GI jiných důležitých léků, jmenovitě inhibitorů P2Y12. Bez ohledu na to, zda je morfin podáván parenterálně nebo perorálně, může zpomalit motilitu GI. Při absorpci léčiva to může zpomalit maximální absorpci. Pokud jde o časově kritické léky, jako jsou inhibitory P2Y12, vede to ke klinicky významnému zpoždění absorpce., Myšlení v kontextu tohoto problému, je riziko časné trombózy stentu nebo re-infarkt tkáně a opakující se MI. V tuto chvíli je to kontroverzní, takže je špatné vedení, co dělat. I když není také známo, zda se jedná o třídní účinek s opioidy, je bezpečné předpokládat, že pravděpodobně existuje nějaká zpožděná absorpce.

Sečteno a podtrženo

po maximálně tolerované terapii dusičnany existuje role morfinu v STEMI? Záleží na zvážení rovnováhy přínosů (koronární perfúze) s riziky předčasného selhání stentu., U NSTEMI je důkaz jasnější, že rizika mohou převažovat nad přínosy. Jaký je nejlepší způsob, jak zmírnit bolest? Dostaňte pacienta do cath-lab a rozhodně vyřešte MI.

Kyslík

• funkce:
  • Nosní kanyly, masky nebo trubky
  • Možná vyrazí dech

kyslík je logické řešení, jak vyřešit problém nabídky a poptávky. U všech pacientů to však není užitečné. Ve skutečnosti by kyslík měli přijímat pouze pacienti, kteří mají saturaci kyslíkem nižší než 90% na vzduchu v místnosti. V opačném případě to může vést k poškození., Je důležité si uvědomit, že nic, co děláme, není bez následků. Dokonce i kyslík může vést k barotrauma, zvýšenému oxidačnímu stresu a zánětu, což vede k větší velikosti infarktu myokardu, pokud je nevhodně podáván.

Sečteno a podtrženo

kyslík by měl být podáván pouze pacientům s saturací kyslíku v místnosti nižší než 90%.

Nitroglycerin

byl byste v tomto okamžiku překvapen, kdybych vám řekl, že ne každý by měl dostávat nitroglycerin pro bolest na hrudi? Dobré. Ne každý by měl., Jednoduchý úkol vyvažování rizik pro přínosy je snadný ve třídě nebo na papíře, ale v praxi se ukazuje jako náročný. Také Nitroglycerin by měl být v této souvislosti zvážen a nelze jej pochopit, aniž by bylo přesně přezkoumáno, jaké jsou výhody. A není to smrtelnost. Ve skutečnosti nitroglycerin pouze prokázal, že zlepšuje Subjektivní skóre bolesti a pohodlí pacientů. Přesto mohou být rizika stejně závažná jako srdeční zástava. Podívejme se tedy dále na nitroglycerin.,
Nitroglycerin působí zajistit větrání ke snížení plnících tlaků aka předpětí, a (ve vysokých dávkách) vyvolává arteriální dilataci, která snižuje afterload a zlepšuje koronární kolaterální průtok krve. Nitroglycerin to dělá tím, že působí jako doplněk oxidu dusnatého, zvyšuje cGMP, snižuje intracelulární vápník a produkuje relaxaci hladkého svalstva.

to je užitečné u MI a dusičnany zahájené během prvních 24 hodin nástupu příznaků snižují celkovou mortalitu u pacientů s ischemickou barvou na hrudi. To znamená, že pokud pacient není závislý na předpětí., To znamená, že kvůli ischémii (poškození svalů) může pravá komora naplnit krví pouze end-diastolická síla, která do ní tlačí krev. Případě, že tlak je pryč, řekněme, že dilating duté žíly, pravé komory nemůže naplnit krví, což znamená, že levé komory dostává méně krve k prokrvení nejen koronárních tepen, ale zbytek těla stejně. Pamatujte, že každá strana srdce pracuje ve vztahu k druhému. Učení každé strany srdce a jeho funkce ve škole kartáčuje nad tímto konceptem, přesto je důležité vědět pro pacienty v reálném životě.,

pravostranná nebo dolní stěna MI je podtypem MI, kterému je třeba se vyhnout nitroglycerinu u pacientů. Jedná se o pacienty závislé na předběžném zatížení. To lze považovat za podobné, svým způsobem, k interakci lék-lék nitroglycerinu s inhibitory PDE-5. Fosfodiesterázy metabolizují ne, takže pokud je PDE blokována, ne visí déle a jeho účinky trvají déle. Moc vazodilatace/arteriální dilatace může být škodlivé pro jemné rovnováhy potřebné k udržení koronární perfuze, stejně jako perfuze do dalších životně důležitých orgánů.,

Sečteno a podtrženo

Nitroglycerin v nejlepším případě zlepšuje pohodlí pacienta-a v nejhorším případě je zabije. Používejte moudře.

Aspirin

• funkce: tromboxanu A2 antagonista
  • Dávkování: 81-324/5 mg p. o.
  • ale

Aspirin je jediný lék v MONA, že by měl mít vzhledem k prokázané výhody v all-příčiny a muškátový květ. Starý soud ISIS-2 to dokázal a nebyly k dispozici žádné další údaje, které by nás vedly k přesvědčení o opaku., Pokud opravdu chcete, aby se do ní dostat, debaty dávka může být zajímavé, ale pokud tam je historie anafylaxe nebo pokračující závažné krvácení, u pacientů s akutním STEMI by měli dostávat 324/5 mg aspirinu, žvýkat.

Sečteno a podtrženo

žvýkat ten aspirin! Nebo dokonce vložení čípku … dostat to tam!

Beta-blokátory (metoprolol)

• funkce: beta2 selektivní antagonista
  • Dávkování: 5mg IV, být opatrní,
  • Možná zvýšit kardiogenní šok, ale v pre-PCI éry?,

při dalším úsilí o obnovení rovnováhy nabídky kyslíku byla podávání beta-blokátorů akutním pacientům s MI jednou standardní praxí. Zpomalení srdeční frekvence by teoreticky snížilo poptávku po kyslíku a optimalizovalo perfuzi a tím i dodávku kyslíku do srdeční tkáně. Staré praxe metoprolol 5 mg i. v. q15min x 3, následuje metoprolol-tartarát 50mg PO q6h na 48 hodin, pak přechod na jednou denně, metoprolol sukcinát cílení na 200 mg denně, opakované vypadl z laskavosti po vyhlášení SPÁCHÁ-CCS 2 trial., Stručně řečeno, zatímco včasné podávání metoprololu zlepšilo výsledky související s životopisem, zvýšilo úmrtnost v důsledku kardiogenního šoku. Přínos byl tímto zvýšeným rizikem vymazán. V důsledku toho již běžně nepodáváme beta-blokátory v akutním MI. Existují námitky k tomu. Pokud je pacient tachykardický nebo hypertenzní, může být vhodná jedna nebo možná dvě dávky IV metoprololu, ale rozhodně ne výše definované plánované dávkování. Podobně včasné podání, nyní definované jako do 24 hodin, je stále prospěšné a mělo by být provedeno, pokud neexistují kontraindikace.,

Sečteno a podtrženo

časné agresivní beta-blokátory nejsou prospěšné u STEMI, ale měly by být podávány perorálně do 24 hodin po prezentaci.

co je hezké dát brzy (v ED), ale není nutné: heparin, P2Y12s a statiny.

pacient dostával aspirin 324 mg a byl převezen do cath-lab PRO PCI. V jak PCI začínala, nefrakcionovaný heparin byl zahájen, eptifibatid a dávka ticagreloru byla podána perorálně.

dvě hlavní metody řízení akutní STEMI jsou perkutánní koronární intervence nebo fibrinolýza., Existuje třetí metoda, roubování koronárního bypassu, ale s tím není téměř žádná farmakoterapie, takže to prozatím přeskočme. PCI je proces umístění stentu do postižené koronární tepny k vyřešení obstrukce a udržení integrity plavidla. Stenty jsou buď bare-metal nebo drog eluting (více o tom v jiné části). Rozdíl je relevantní při zvažování protidestičkové terapie po silnici, ale ve skutečnosti existuje jen velmi malý rozdíl, pokud jde o léčbu drogami., Fibrinolýza je parenterální podání alteplázy, tenekteplasa nebo reteplázy rozebrat sraženina. Obě metody se stále používají, ale mají specifické role. Stručně řečeno, PCI je výhodné, ale pokud PCI nelze provést do 120 minut od prvního lékařského kontaktu, měla by být provedena fibrinolýza. Také, pokud STEMI začal před méně než 12 hodinami, lze zvážit fibrinolýzu.

u PCI se zde používaná léková terapie používá k podpoře postupu a prevenci předčasného selhání stentu při re-trombóze., Dvě hlavní strategie jsou heparin plus inhibitor GPIIb / IIIa nebo bivalirudin. Jedná se o vášnivě diskutované téma, kde neexistuje jasná odpověď, která je lepší/bezpečnější. Snižuje se, jakou strategii intervenční kardiolog preferuje.

u heparinu je dávka poměrně vysoká. Tradiční zatížení 60 jednotek / kg následované 12 jednotkami / kg / hod je opravdu pro lékařské řízení a není určeno pro inter-PCI heparin. V tomto nastavení se heparin podává ve velmi vysokých dávkách na cílovou aktivovanou dobu srážení (ACT)., Akt se používá, protože aktivovaný parciální tromboplastinový čas (aPTT) je v tak vysokých dávkách příliš nespolehlivý. Heparin se podává spolu s inhibitorem GPIIb/IIIA. Preferovanými činiteli jsou buď eptifibatid nebo tirofiban, nicméně abciximab byl historicky preferován. Tyto látky GPIIb / IIIa jsou protidestičkové povahy. Tento receptor GPIIb / IIIa je to, co fibrin ukotvuje, a spojuje dva krevní destičky dohromady. Blokováním tohoto receptoru, žádná agregace krevních destiček a žádná nová tvorba sraženin. Heparin doplňuje tuto akci blokováním produkce fibrinu v koagulační kaskádě.,

Bivalirudin, přímý inhibitor trombinu, blokuje konečnou aktivaci trombinu, čímž zabraňuje tvorbě fibrinu. Ačkoli není kombinován s antiagregačním činidlem, jako je inhibitor GPIIb/IIIa, klinické důkazy naznačují podobný profil rizika/přínosu. AHA nedává přednost jednomu před druhým.

po umístění stentu se však tento antikoagulační a protidestičkový účinek zastaví a roli inhibice P2Y12 převezme. Poznámka o načasování: aby se tyto látky staly maximálně účinnými, potřebují k absorpci přibližně 2 hodiny., Takže včasné podání je nejlepší, což se může objevit v ED. Všechny studie činidel P2Y12 však měly úvodní dávku podávanou v cath-lab (periprocedurální) nebo bezprostředně poté v oblasti obnovy srdce. Proto, cvičit v rámci medicíny založené na důkazech, je rozumné, aby se strategicky spravovat P2Y12s po PCI/fibrinolýza, která může pomoci zefektivnit péči a dostat pacienty do PCI rychleji.

ve třídě činidel P2Y12 si můžete vybrat ze tří léků: klopidogrel, prasugrel a ticagrelor., Jak by názvy naznačovaly, klopidogrel a prasugrel sdílejí mechanistické a strukturální podobnosti, zatímco ticagrelor je jiný.

receptor P2Y12 existuje na krevních destičkách a iniciuje kaskádu událostí vedoucích k agregaci po aktivaci adenosinem. Blokuje adenosin, zabraňuje agregaci krevních destiček a zachovává reperfused koronární tkáň a chrání stent. Klopidogrel a prasugrel nevratně inhibují receptor, takže je třeba vytvořit nový. Ticagrelor reverzibilně inhibuje tento receptor, takže může znovu získat svůj účinek. Má to nějaký rozdíl?, Ne tak docela-ticagrelor musí být podáván dvakrát denně. Existují však zajímavé nežádoucí účinky související se schopností ticagreloru umožnit adenosinu pracovat na jiných typech receptorů (bradykardie, bronchospasmus).

úvodní dávka kteréhokoli činidla se podává perorálně k rychlému dosažení terapeutických koncentrací a následuje udržovací dávka. AHA uvádí, že pacienti by měli být při P2Y12 agent pro alespoň jeden rok, ale může zůstat na dobu neurčitou v kompetenci kardiologa., I když na to nejsou dobré dlouhodobé studie, riziková rovnováha zde představuje riziko krvácení. Pokud dojde ke krvácení, neexistuje účinný prostředek k „obrácení“ těchto látek.

takže který agent je preferován? To záleží. Zdá se, že Ticagrelor je účinnější při snižování složeného výsledku závažných nežádoucích srdečních příhod (MACE) ve srovnání s klopidogrelem. Přestože ticagrelor nebyl adekvátně srovnáván s prasugrelem, prasugrel má riziko nadměrného krvácení u pacientů s CABG, kteří mají v anamnéze TIA nebo cévní mozkovou příhodu, kteří jsou starší 75 let nebo méně než 60 kilogramů., Na druhé straně prasugrel předčil klopidogrel s ohledem na MACE u pacientů s diabetem nebo nadváhou. Klopidogrel může být stále používán u pacientů, kteří si nemohou dovolit ostatní látky.
s těmito látkami existuje mnoho úvah, které musí každý, kdo se stará o pacienty s akutními koronárními syndromy. Interakce mezi léky a léky s morfinem a farmakogenomickými rozdíly jsou dvě nejdůležitější.

morfin může zpomalit absorpci inhibitorů P2Y12 ve střevě, což vede ke zpoždění maximální absorpce. V NSTEMI je důsledkem předčasné selhání stentu., U pacientů s STEMI se nezdá, že by existovalo podobné riziko (viz výše MONA). AHA si není jistý, co s tím dělat, kromě přemýšlení o tom před podáním morfinu.

protože klopidogrel je proléčivo (všechny jsou), které vyžaduje metabolismus CYP2C19 pro aktivaci (pouze klopidogrel), podléhá změnám v důsledku polymorfismů genu, který vede k této produkci nebo funkci izoenzymu. Stručně řečeno, chudí metabolizátoři nebudou aktivovat dostatek aktivního léku, což vede k selhání stentu. Přes metabolizátory bude chránit stent, ale mají nadměrné krvácení., V tuto chvíli, i když můžeme tyto alely testovat, nemáme účinný způsob, jak to udělat včas. Pokud existuje obava, stačí vybrat buď ticagrelor nebo prasugrel.

Tak mnohem více mluvit o: Clopidogrel 600 vs 300, Tikagrelor 90 vs 60, Prasugrel 10 vs 5

Řekněme, že pacient v ve venkovské kritický přístup nemocnice, nebo cath-lab je plná, nebo tam byla přírodní katastrofa brání kardiologové z dostat na cath lab, co lze udělat pro tohoto pacienta?,

před fibrinolýzou byla léčba akutní ischemické cévní mozkové příhody, byla použita jako reperfuzní strategie u akutních koronárních syndromů. Ačkoli nyní vypadla z laskavosti, namísto PCI. Nicméně, měli pacienti splňují kritéria a ne kritéria pro vyloučení (existuje mnoho), může se zobrazit buď altepláza, TNKase nebo reteplázy následuje heparin nebo nízkomolekulární heparin jako enoxaparin nebo fondaparinux. U pacientů léčených touto strategií by měl UFH pokračovat po dobu nejméně 48 hodin nebo by měl pokračovat enoxaparin/fondaparinux po dobu až 8 dnů.,

jediným činidlem P2Y12, které bylo studováno s fibrinolytickou strategií, je klopidogrel. V tomto nastavení musí být úvodní dávka 300 mg (ne 600 mg).

pacient je mimo PCI, kde byl umístěn DES. Jejich heparin byl obrácen a oni byli naloženi ticagrelorem. Jaké další léky musí začít do 24 hodin?

v tomto bodě jsme na sekundární prevenci. To znamená, že MI se již stalo-pomůžeme snížit riziko, že se stane další., Statiny, beta-blokátory, ACE-inhibitory, antagonisté aldosteronu hrají ústřední roli farmakoterapie pro sekundární prevenci.

statiny s vysokou intenzitou by měly být zahájeny do 24 hodin od zasažení pacienta do dveří nemocnice. Statiny mají nejen roli při snižování LDL, ale mají pleiotropní účinky. Statiny stabilizují plak, snižují zánětlivé procesy a snižují výskyt periprocedurálního MI.
pouze dva statiny mají vysokou intenzitu a ve specifických dávkách: atorvastatin 80 mg a rosuvastatin 40 mg. Neexistuje žádný prokázaný přínos jednoho nad druhým.,
Beta-blokátory, jak bylo uvedeno výše, by měly být zahájeny do 24 hodin. Jejich úlohou v této fázi péče je zabránit remodelaci srdce. Remodelace je fyziologický proces, který se vyskytuje v srdci po MI, aby se pokusil posílit myokard a zachovat srdeční výdej. Problém přestavby je ten, že to vede ke kardiomyopatii (což může být dobrá věc – podívejte se na maraton běžců), ale pak vést k dilatační kardiomyopatie (špatná věc). Dilatační kardiomyopatie způsobují srdeční selhání, selhání chlopně a smrt., Vzhledem k tomu, že proces lze vysledovat zpět k sympatické aktivaci, logikou je poskytnout beta-blokátor a tupý aspekt patofyziologie. Beta-blokátory zde mají prokázanou mortalitu, na rozdíl od akutního řízení. Kromě toho hrají roli, pokud má pacient základní hypertenzi. BBs by měla pokračovat po dobu nejméně 3 let, v tomto okamžiku by měl být proveden společný rozhodovací proces, který by určil jeho pokračující používání.,

Další beta-blokátory problémy: cukrovka/hypoglykémie, triglyceridy

ACE-inhibitory, podáván perorálně, by měla být zahájena do 24 hodin od předložení. Aceiho role je podobná beta-blokátorům, aby se zabránilo remodelaci srdce. Dělají to prostřednictvím inhibice RAAS. Je důležité si uvědomit, že RAAS je aktivován nejen působením antidiuretického hormonu, ale také sympatickým nervovým systémem. Takže beta-blokátory a ACE-inhibitory mají komplementární účinky. Pokud pacient nemůže tolerovat ACEI kašel, mohou užívat ARB., Zatímco pacient si může vybrat z jakéhokoli ACEi, jediné ARB doporučené pro použití v tomto nastavení jsou candesartan, losartan a valsartan. Pokud dojde k angioedému z ACEi, (~3% incidence) je velmi riskantní zvážit ARBs (0, 7% riziko). Přímé inhibitory reninu nejsou alternativní.
antagonisty Aldosteronu by měl být považován, pokud LVEF < 40% poté, co MI u pacientů, kteří již s ACEi/ARB a betablokátorem. Tato indikace se vztahuje i na pacienty, kteří mají příznaky srdečního selhání nebo diabetes. Eplerenon má méně antiandrogenních účinků než spironolakton.,

Věci nedělat – lidokain potlačit Pvc – Špatné, ale pokud pro Vfib – dobře

Související příspěvky od EM PharmD

Akutní Dekompenzované Srdeční Selhání.

Fibrilace Síní Řízení a farmakoterapie

DVT / PE

Akutní Těžké Astma.

Odkaz

1. Rogers KC, Denus S, Čmuchalům SW, Spinler SA. Akutní Koronární Syndromy. In: DiPiro JT, Talbert RL, Yee GC, Matzke GR, Wells BG, Posey L.eds. Farmakoterapie: patofyziologický přístup, 10e New York, NY: McGraw-Hill; . http://accesspharmacy.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1861&sectionid=146056870. Přístup K 13. Prosinci 2018.
2. Meine TJ et al., Asociace intravenózního užívání morfinu a výsledky u akutních koronárních syndromů: výsledky z iniciativy CRUSADE Quality Improvement Initiative. Am Heart J 2005. PMID: 15976786
3. Puymirat e et al. Koreluje přednemocniční Užívání Morfinu v ST-Elevace Infarktu Infartion Pacientů a jeho spojení s V-Nemocnici Výsledků a Dlouhodobé Mortality: FAST-MI (francouzské Registru Akutních ST-Elevace a Non-ST-Elevace Infarktu Myokardu) Programu. EUR Srdce J 2016. PMID: 26578201
4. Hobl EL et al., Morfin snižuje koncentrace a účinky klopidogrelu: randomizovaná, dvojitě slepá, placebem kontrolovaná studie. J Am Coll Cardiol 2014. PMID: 24315907
5. Hobl EL et al. Morfin snižuje koncentrace Ticagreloru, ale ne jeho antiagregační účinky: randomizovaná studie u zdravých dobrovolníků. Eur J Clin Invest 2016. PMID: 26449338
6. Hobl EL et al. Interakce morfinu s Prasugrelem: dvojitě zaslepená Křížová studie u zdravých dobrovolníků. Clin Res Cardiol. 2016. PMCID: PMC4805697
7. Parodi G et al., Morfin je spojen se zpožděnou aktivitou perorálních antiagregačních činidel u pacientů s akutním infarktem myokardu s elevací ST, kteří podstupují primární perkutánní koronární intervenci. Circ Cardiovasc Interv. 2014. PMID: 25552565
8. O ‚ Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, et al. 2013 směrnice ACCF/AHA pro řízení infarktu myokardu s elevací ST: zpráva americké nadace College of Cardiology Foundation/pracovní skupiny American Heart Association o praktických pokynech. J Am Coll Cardiol 2013; 61: e78-140.
9. Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al., 2014 AHA/ACC doporučení pro péči o Pacienty S Non-ST-Elevace Akutní Koronární Syndromy: Zpráva z American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2014; 64: e139-228.
10. Cabello JB et al. Kyslíková terapie pro akutní infarkt myokardu. Cochrane Databáze Syst Rev 2016. PMID: 28595112
11. Perez MI et al. Účinek včasné léčby antihypertenzivy na krátkodobou a dlouhodobou mortalitu u pacientů s akutní kardiovaskulární příhodou (přehled). Cochrane Databáze Syst Rev 2009., PMID: 19821384
12. Randomizované Studii s Intravenózní Streptokináza, Orální Aspirin, Oba, nebo ani Mezi 17,187 Případů Podezření na Akutní infarkt Myokardu: ISIS-2. ISIS-2 (Druhá mezinárodní studie přežití infarktu) kolaborativní skupina. Lancet 1988. PMID: 2899772
13. Chen ZM, et al. „Časná intravenózní pak perorální metoprolol u 45 852 pacientů s akutním infarktem myokardu: randomizovaná placebem kontrolovaná studie“. lanceta. 2005. 366 (9497):1622-1632
14. Levine GN, Bates ER, Blankenship JC, et al. 2011 směrnice ACCF/AHA/SCAI pro perkutánní koronární intervenci., Zpráva American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force o praktických pokynech a společnosti pro kardiovaskulární angiografii a intervence. J Am Coll Cardiol 2011; 58: e44–122.
15. Huynh T, Perron S, O ‚ Loughlin J, et al. Srovnání primární perkutánní koronární intervence a fibrinolytické terapie v ST-segmentu-elevace infarktu myokardu: Bayesovské hierarchické meta-analýz randomizovaných kontrolovaných studií a observačních studií. Oběh 2009;119: 3101-109.
16. Hobl EL, Stimpfl T, Ebner J, et al., Morfin snižuje koncentrace a účinky klopidogrelu: randomizovaná, dvojitě slepá, placebem kontrolovaná studie. J Am Coll Cardiol 2014; 63: 630-635.
17. Smith SC Jr., Benjamin EJ, Bonow RO, et al. AHA/ACCF sekundární prevence a snižování rizik léčby u pacientů s koronární a dalších aterosklerotických cévních onemocnění: 2011 aktualizace: pokyny z American Heart Association a American College of Cardiology Foundation schválila Světová Federace Srdce a Preventivní Kardiovaskulární Asociace Sester. J Am Coll Cardiol 2011; 58:2432-2446.,
18. Hulten E, Jackson JL, Douglas k, George s, Villines TC. Účinek časné, intenzivní statinové terapie na akutní koronární syndrom: metaanalýza randomizovaných kontrolovaných studií. Arch Int Med 2006;166:1814-1821
19. Danchin, N, Cucherat M, Thuillez C, Durand E, Kadri Z, Stegu PG. Inhibitory enzymu konvertujícího Angiotensin u pacientů s onemocněním koronárních tepen a nepřítomností srdečního selhání nebo systolické dysfunkce levé komory: přehled dlouhodobých randomizovaných kontrolovaných studií. Arch Int Med 2006; 166: 787-796.
20. Pfeffer MA, McMurray JJ, Velazquez EJ, et al., Valsartan, kaptopril nebo obojí při infarktu myokardu komplikovaném srdečním selháním, dysfunkcí levé komory nebo oběma. N Engl J Med 2003; 349:1893-1906.
21. Granger CB, McMurray JJ, Yusuf S, et al. Účinky candesartanu u pacientů s chronickým srdečním selháním a sníženou systolickou funkcí levé komory netolerantní k inhibitorům angiotensin konvertujícího enzymu: šarm-alternativní studie. Lancet 2003;362: 772-776.
22. Pitt B, Zannad F, Remme WJ, et al. Účinek spironolaktonu na morbiditu a mortalitu u pacientů se závažným srdečním selháním., Randomizované Aldactone Hodnocení Studie Vyšetřovatelé. N Engl J Med 1999; 341: 709-717.
23. Pitt B, Remme W, Zannad F, et al. Eplerenon, selektivní blokátor aldosteronu, u pacientů s dysfunkcí levé komory po infarktu myokardu. N Engl J Med 2003; 348:1309-1321.
24. Zannad F, McMurray JJ, Krum H, et al. Eplerenon u pacientů se systolickým srdečním selháním a mírnými příznaky. N Engl J Med 2011; 364: 11-21.
25. Akutní Koronární Syndromy, Akutní Koronární Syndromy, Akutní Koronární Syndromy, Akutní Koronární Syndromy