Děložního Hrdla

Přiblížení

Cerkláže se obvykle provádí transvaginálně buď jako McDonald nebo Shiradkor postup. Pokud jsou tyto 2 postupy neúspěšné nebo obtížně proveditelné, provede se transabdominální cerclage procedura.

McDonald Cerkláže

McDonald hrdla se provádí pomocí trvalé šití. To byl původně popsán takto: „močový měchýř byl vyprázdněn, čípek je vystavena a uchopil Allis‘ nebo Babcock kleště. Kabelka řetězec steh ne., 4 Mersilk na Mayo jehly je vložen kolem exo-děložního čípku tak vysoko, jak je to možné přiblížit k úrovni vnitřního os. To je na křižovatce vaginy rugose a hladkého děložního čípku. Pět nebo šest kousnutí jehlou je vyrobeno se zvláštní pozorností na stehy za děložním hrdlem. Ty se obtížně vkládají a musí být hluboké…Steh je vytáhl pevně dost, aby zavřete vnitřní os, uzel je vyroben v přední části hrdla a na konci nechal dost dlouho, aby se usnadnilo následné rozdělení.,“

autor obvykle používá prolene # 1 steh umístěný v kabelce řetězec módy. V regionální anestezii je cervix vizualizován umístěním dlouhého váženého spekula posteriorně a zakřivených nebo pravoúhlých navíječů dopředu a bočně podle potřeby. S pacientem ve třmenech a v litotomické poloze, autor používá Allis pochopit čípku tak vysoko v pochvě, jak je to možné, nejprve v poloze 10 hodin., Tento Allis se používá k zasunutí krční tkáně ještě zajisti a příčně, aby zajistily, že pouze krční tkáně je zahrnuta v kousat a že cervikální kanál není porušena nebo vstoupil. Steh je umístěn bezprostředně pod svorkou Allis a objímá svorku, když se zakřivená jehla otáčí. Tento manévr se pak opakuje v polohách 8, 4 a 2 hodin.

je umístěn chirurgův uzel, uzel je pevně sevřen a je umístěno několik dalších hodů (viz obrázek níže). Konce jsou řezány dlouho, aby umožnily identifikaci v termínu a usnadnily odstranění., Bylo popsáno několik různých modifikací, včetně umístění druhého stehu nad první, pokud chirurg cítí, že délka děložního čípku (která by měla být větší než 10 mm) pod prvním stehem je nedostatečná.

Shiradkor Technika

původní technika byla popsána takto:

I pruh fascia lata 1/4 palce široký a 4 1/2 palce dlouhé, je odstraněn z vnější strany stehna, a každý konec tohoto pásu je přikovaná s prádlo steh.

2., Čípku je stáhl dolů, příčný řez je veden nad děložního čípku, jako v přední colporrhaphy, a močový měchýř se tlačil dobře až nad vnitřní os.

3. Cervix je pak vytažen dopředu, směrem k symphysis pubis a vertikální řez je proveden v zadní vaginální stěně, opět u a nad vnitřním os, procházejícím pouze vaginální stěnou.

4. Přes pravý a levý roh předního řezu prochází jehla aneuryzmatu mezi děložním hrdlem a vaginální stěnou, dokud její oko nevyjde ze zadního řezu.

5., Prádlo připevněné ke každému konci fascie prochází okem jehly aneuryzmatu a pravý konec fascie je retrovaginálně vytažen dopředu do předního řezu. Totéž se děje z levé strany.

6. Oba konce pásu se navzájem protínají před děložním hrdlem a jsou utaženy, aby uzavřely vnitřní os. Levý ukazováček operátora ve vnitřním operačním systému ukáže, kolik je třeba vytáhnout na proužky. Asistent by měl držet jeden konec proužku s tepennými kleštěmi.

7., Oba konce jsou sešité dohromady počet stehů, které se kousnout svalových vláken nejnižší části dolního děložního segmentu, pomocí malé zakřivené jehly a jemné prádlo.

8. Extra porce fascie jsou vystřihnout, a přední a zadní řezy jsou uzavřeny s chromová katgut Č. 0.

Mnoho změn byly provedeny, ale obecně Shiradkor technika zahrnuje pitva vaginální sliznice a zatažení močového měchýře a konečníku k odhalení děložního čípku na úrovni vnitřního os., Obvykle se zakřivená allisova svorka používá k uchopení bočních okrajů předních a zadních aspektů příčných řezů a některých paracervikálních tkání. Šití se pak umístí pomocí 5 mm páskového stehu s dvojitou tupou jehlou na každém konci. Šití je umístěno anteriorně a svázaný vzadu nebo umístěny vzadu a svázané vpředu. Pokud pacient má být doručeno císařským řezem, šití může být pohřben pod vaginální sliznice, která je pak znovu aproximovat pomocí vstřebatelné stehy, nebo uzel může být ponechána pro snadné odstranění, pokud vaginální porod je plánováno.,

Caspi et al popsal modifikaci pomocí jediného příčného řezu v předním fornixu. Na každé straně, pod sliznicí na úrovni vnitřního os, se předává monofilamentový steh, od předního řezu až po výstup přes sliznici zadního děložního čípku a poté je svázán. Postup byl ve srovnání s modifikovanou techniku Shirodkar v randomizované módní v 90 pacientů s předchozí neúspěšnou McDonald řízení nebo s krční anatomie cítil být nepříznivé pro McDonald cerkláže umístění. Podobné výsledky těhotenství byly hlášeny., Vyšetřovatelé se domnívali, že tato modifikace má výhody jednoduchosti, snadnosti odstranění a nižšího výskytu těžkého vaginálního výtoku.

retrospektivní studie Kindinger et al, která zahrnovala 678 žen, kteří obdrželi cervikální cerkláže hlásil, že ve srovnání s nití švu, pletená cerkláže byla spojena se zvýšením nitroděložního úmrtí (15% vs. 5%; P = 0.0001) a předčasný porod (28% vs 17%; P = 0,0006)., Prospektivní, longitudinální, follow-up studie vaginálního mikrobiomu u žen s rizikem předčasného porodu, protože krátké krční délka (≤25 mm) také zjistili, že pletené steh vyvolané přetrvávající posun směrem k vaginálního mikrobiomu dysbiózou. I když tyto výsledky jsou předběžné a potřebujeme další studie k potvrzení těchto zjištění se zdá, že monofilní syntetické nevstřebatelné stehy, jako Prolen může být výhodné pletené stehy v nastavení děložního hrdla u těhotných žen.,

preference autorů

pacient je umístěn v poloze litotomie ve třmenech. Vagina je připravena betadinem. V zadní vagině je umístěno dlouhé vážené spekulum. Zadní ret děložního čípku je uchopen kroužkovými kleštěmi nebo tenakulou. Je třeba dbát na to, aby nedošlo k poškození děložního čípku.

protože krvácení z předního slizničního řezu často zakrývá pohled operátora na zadní děložní čípek, je nejprve proveden zadní slizniční řez. Malý (2 cm) svislý řez je zahájen přibližně 2.,5 cm nad vnějším os a neseno proximálně. Rovina mezi vaginální sliznicí a děložním hrdlem je zadána a vyvinuta pomocí tupé disekce.

je identifikován cervikovesický odraz. Přední slizniční řez, přibližně 2 cm dlouhý, se provádí příčně u cervikovesického odrazu a tupá disekce se používá k vývoji vhodné roviny blížící se co nejblíže k vnitřnímu os.

zakřivené Allis svorka se používá, aby sliznice a paracervical tkáně laterálně., Jedna čepel svorky je vložena do předního řezu a druhá do zadního řezu. Jak je svorka uzavřena, tkáň je odváděna od látky děložního čípku.

používá se pět mm mersilenová páska na zakřivené jehle. Je umístěn podobně jako to, co je popsáno výše pro postup McDonald ‚ s. Jehla se otáčí proti svorce, která objímá špičku svorky naproti zakřivení děložního čípku. Tím se zabrání cervikálnímu kanálu a membránám., Nejlepší je nejprve vstoupit dozadu, takže uzel končí vzadu a ne dopředu proti močovému měchýři. Přesný postup se provádí na opačné straně jízdy jehly v přední k zadní směru.

malé trvalé šití jako Prolene 3-0 pak mohou být použity k ukotvení steh se nalézalo na úrovni vnitřního os, nebo vstřebatelné stehy mohou být použity. Umístění trvalého stehu k ukotvení pásky dopředu vaginální sliznicí umožňuje snadné odstranění, pokud má být cerclage později odstraněn.,

cerclage pak může být vázána posteriorně. Konce jsou ponechány dlouhé a přes zadní řez. Okraje zadního a předního řezu jsou aproximovány přerušením 3-0 chromických.

výhodou Shiradkor je umístění blízko k úrovni vnitřního os a že většina steh je pohřben (viz obrázek níže); mezi nevýhody patří krvácení, kdy je provedena v průběhu těhotenství, a potíže při odstranění v termínu.

Břišní Cerkláže

u Některých pacientů se projevuje těžkou cervikální zraní, a jiní mají zjevné vrozené chybění čípku, čímž Shirodkar nebo McDonald cerkláže technicky obtížné nebo nemožné. Benson a University popsal abdominální přístup k cerkláže, postup, který byl aplikován na vrozeně krátký nebo chirurgicky amputována krčků.,

Nový popularizoval tento postup a dodal, že označení „wide nebo rozsáhlé krční konizace, cerviko-vaginální píštěle po potratu, nebo dříve nepodařilo vaginální přístup k cervikální cerkláže.“Kromě toho, Nový navrhl použití tohoto postupu u těhotných pacientek s cervikální zahlazení vyloučeno, že vysoké umístění vaginální cerkláže. Novy později hlásil na 16 pacientů léčených s transabdominální cerkláže během 14 let interval, včetně 22 těhotenství, z nichž 21 mělo za následek žijící děti.,

Pokyny pro výběr pacientů jsou následující:

• Předchozí neúspěšné vaginální cerkláže s zjizvení nebo tržné rány vykreslování vaginální cerkláže technicky velmi obtížné nebo nemožné,

• Chybí, nebo velmi hypoplazie děložního čípku s historií těhotenství ztráta montáž klasického popis cervikální insuficience

Výhody pro břišní cerkláže zahrnují následující:

• To může být provedeno u pacientů, kteří nemohou být úspěšně léčeni vaginální cerkláže.,

• cerclage může být umístěn výše na děložním čípku, na úrovni vnitřního os.

hlavní nevýhody bolesti hrdla, jsou:

• pacient musí podstoupit dva laparatomii, jeden pro cerkláže umístění a další pro císařským řezem.

• těhotenství, že následek úmrtí plodu nebo předčasného porodu před životaschopnost po břišní cerkláže bude potřebovat hysterotomy i když ne živé dítě bude výsledek.,

tento postup je vyhrazen pro vysoce vybrané případy. Následující přístup k břišní cerkláže je založen na Novy je popis:

1. tento postup je plánováno na konec prvního trimestru nebo na začátku druhého trimestru, po životaschopnosti plodu byla dokumentována a počáteční ultrazvuk hodnocení těhotenství vyloučil jakékoli významné vrozené malformace. Je důležité počkat, dokud neprojde riziko spontánního potratu v prvním trimestru, takže druhá laparotomie k odstranění nezáviděníhodného těhotenství není nutná.,

2. lze použít buď regionální nebo celkovou anestezii. Katétr je umístěn v močovém měchýři. Byly obhajovány jak Pfannenstiel, tak vertikální břišní řezy, ale příčný řez je ve většině případů dostatečný.

3. peritoneální dutina je otevřena a klapka močového měchýře je řezána příčně po dobu přibližně 5 cm Při odrazu na děloze, těsně nad úrovní vnitřního cervikálního os. Měchýře klapka je pokročilé dolů bez obalu asi 5 cm

4. děloha je zabalené v laparotomii tamponem namočeným s teplým fyziologickým roztokem., Děloha je zvýšena břišním řezem a způsobuje trakci děložního čípku. Děložní tepna na každé straně je identifikována a zasunuta bočně. Avaskulární prostor mezi vzestupnou a sestupnou větví je vizualizován a tento prostor je dále rozšířen jemným bočním zatažením.

5. 5 mm mersilenová páska na jehle je pak umístěna přes avaskulární prostor od přední K zadní.,

6. stejný postup se opakuje na druhé straně dělohy, kromě toho, že jehla nesoucí Mersilene páska je teď přešel od zadní k přední tak, že uzel může být umístěn posteriorně.

7. Péče musí být přijata, aby se ujistili, že Mersilene páska je plochá celou cestu kolem a není zkroucený. Čtvercový uzel je umístěn před vnitřním os, stlačuje cervikální tkáň, ale ne příliš těsně. Volné konce pásku jsou zajištěny s Prolene 3-0 stehy umístěny přibližně 1-2 cm distálně uzel. Zbývající volné konce jsou pak odříznuty ., Zadní část kapely prochází kolem isthmus dělohy zhruba na úrovni vložení uterosacral vazy a je snadno hmatatelné a viditelné zezadu jako dělohy je vypracován do řezu. Později bude uzavřena v zjizvené tkáni.

8. peritoneální dutina a břišní řez jsou uzavřeny.

Nouzové Cerkláže

Všechny 3 výše uvedené postupy pro cervikální insuficience jsou nejlépe provádí před cervikální dilatace a zahlazení., Mnoho pacientů však nemá klasickou historii, která naznačuje profylaktickou cerclage v pozdním prvním nebo časném druhém trimestru. Tito pacienti jsou léčeni očekávaně, přičemž cerclage je vyhrazen pro ty, kteří projevují cervikální změnu klinicky nebo ultrazvukem.

proto se mnoho postupů cerclage provádí emergentně spíše než profylakticky. Nejdůležitějším krokem při provádění nouzového cerclage je stanovení diagnózy., Jiné příčiny předčasné cervikální dilatace musí být vyloučeny, konkrétně předčasný porod, předčasné prasknutí membrán a chorioamnionitida.

pokud jsou přítomny pravidelné kontrakce dělohy, lze zvážit tokolýzu. Abruptio placentae by měl být součástí diferenciální diagnózy, a to zejména s krvácením a je považován za relativní kontraindikace tokolýzy a pravděpodobně absolutní kontraindikací k cerkláže.,

V pacienta s kontrakcemi, nouzové cerkláže by mělo být zvažováno pouze tehdy, pokud děložní kontrakce může být úspěšně zablokuje a lékař je přesvědčen, že předčasný porod byl výsledek dilatace cervixu spíše než příčinou. Podle mých zkušeností postup McDonald fungoval dobře. Používá se prolene č. 0 nebo 1 steh a odebírá se několik malých kousnutí. Jeden nebo dva obvodové stehy jsou umístěny a svázány dopředu.,

Zatímco prasklé membrány jsou jasné kontraindikace k cerkláže, počet vyšetřovatelé zveřejnili popisy přístupů k rozšířené děložní hrdlo s vypoulenýma, unruptured membrány. McDonald navrhl použití navlhčeného tamponu na houbových kleštích, aby se snížily vypouklé membrány. Goodlin navrhl transabdominální amniocentézu, aby se snížilo napětí v plodové dutině a umožnilo se zatažení membrán“ hourglassing“., (viz obrázek níže) autor použil tento přístup příležitostně, ale obvykle nezmenšuje prolapovanou část membrán a jsou zapotřebí další techniky.

Olatunbosun a Dyck doporučené umístění pacientů ve strmé Trendelenburgovy polohy v celkové anestezii a použití 6 až 10 děložního čípku stehy ne. 00 hedvábí, pak pomocí trakce na tyto stehy způsobit membrány k pádu zpět do dutiny děložní před uvedením cerkláže.,

Katz a Chez navrhl, že plnění močového měchýře vyvoláním 400 až 500 ml fyziologického roztoku může vést k odvolání z plodové vaku do dutiny děložní, a tím usnadňuje cerkláže umístění.

použil jsem katetr foley s velkým balónem na špičce. S plným močovým měchýřem a pacientem v strmém Trendelenburgu je katétr zaveden do děložního čípku a balónek jemně nafouknutý. Membrána se obvykle stáhne zpět do děložní dutiny a cerclage může být dokončena. Balón je poté vypuštěn a Foley je odstraněn.,

Charles a Edwards doporučili použití profylaktických antibiotik při provádění nouzového cerclage. Našli 2.6-násobné zvýšení v chorioamnionitis, když cerkláže byla provedena po, ve srovnání s před 18 týdnů těhotenství a ztrojnásobení pravděpodobnost předčasného PLES. Použití antibiotik by mělo být individualizováno na konkrétní případy. Viz doporučení ACOG 2011 výše. Použití tokolýzy po nouzovém cerclage musí být také individualizováno.