Enthesis odkazuje na místo uchycení šlach, vazů, svalové fascie na povrchu kosti,1 a je považován za, v současné době, jako orgán ve funkční anatomické koncept, jehož fibrocartilaginous část: (1) Vytváří měkké tkáně kotva na kosti, (2) Tlumí napětí v kotevní oblasti a (3) Podporuje růst kostí.2,3 v lidském těle najdeme více než 100 entéz, což jsou obvykle struktury umístěné extra-artikulárně., Termín entezopatie se používá k popisu jakékoli patologické změny entézy, zatímco entezitida naznačuje přítomnost zánětlivých změn. Existuje několik příčin entezopatie, jako jsou: metabolická onemocnění, některé léky (fluorochinolony, retinoidy a fluorované látky) a revmatická onemocnění.,4
Jsme psali tento článek o tom, enthesitis, s ohledem na velký nedostatek znalostí lékařů na toto téma a volání pozornost lékařské komunity s cílem zlepšit porozumění této častým projevem zánětlivých onemocnění, jako jsou spondylartritidy (SpA) a psoriatické artritidy (PsA)., I když v posledních letech to bylo možné dozvědět se více v detailu některé aspekty, které zlepšují diagnostické a terapeutické přístup enthesitis, pokrok v poznání molekulární, patofyziologických a terapeutické vlastnosti této klinické projevy jsou nedostatečné a stále neumožňují dopad úplně na zhoršení kvality života, které generuje.,sed pacienta s „tenisový loket“ nebo „golf loket“, typickým příkladem izolovaných enthesitis, který se spustí sekundární sportovní aktivity vzhledem k opakující se mechanické přetížení, a které se obvykle řeší spontánně; nicméně, enthesitis patognomonické PsA a SpA, obvykle postihuje více než jeden enthesis a má chronický chování, ale u tohoto typu pacientů, to může být generovány spekulativní hypotézu, že zánětlivé prahová hodnota je mnohem nižší, což by umožnilo vyvinout enthesitis i bez jakékoliv mechanické přetížení, sekundární k přehnané tělesné reakce na stres.,5 Tento nízký práh lze vysvětlit genetickými faktory, jako jsou geny pro hlavní histokompatibilní komplex třídy a polymorfismy v IL-23 receptoru.6,7
mechanické namáhání je ústředním faktorem vývoje entezitidy, což vysvětluje, proč se vyskytuje častěji v dolních končetinách. Zdá se, že vrozená imunitní odpověď také zasahuje jako spouštěč jejího vývoje, přesný molekulární proces však není znám., Adekvátní reakce s non-steroidal anti-pobuřující léky (Nsaid) v léčbě enthesitis naznačuje, produkci místních PGE2, jak brzy prostředníkem, který umožňuje reakci na mechanické přetížení, zatímco obyvatel mezenchymální buňky express cyklooxygenázy 2. PGE2 vyvolává vazodilataci, která rozšiřuje trans-kortikálních krevních cév, což usnadňuje nábor neutrofilů v kostní dřeni entheseal prostoru, a, kromě toho, PGE2 podporuje produkci IL-17, což usnadňuje zánětlivou reakci, která aktivuje IL-23/IL-17 cesta.,8
Studie na myších ukazují, že T buněk exprimujících IL-23R pobytu v enthesis a jsou phenotipically γ δ T buněk, které představují hlavní zdroj IL-17 a TNF. IL-17 působí jako zesilovač zánětlivého procesu a indukuje produkci cytokinů a mediátorů, které vyvolávají migraci neutrofilů. Bylo také zdokumentováno, že nekontrolované aktivace myeloidních buněk nebo v nepřítomnosti proteinu A20, signál snímače a aktivátor transkripce 1 (STAT1) podporovat uvolňování cytokinů, které spouštějí enthesitis.,9-12
Tento entheseal zánět (enthesitis) se vyznačuje výraznou tkáňovou reakci, považovat za jeden z prvních charakteristické pro onemocnění, jako jsou PsA a SpA, které se následně projevuje s důsledky, jako enthesophytes, patní ostruhy a plantární fasciitis. Tyto nové kostní formace jsou pravděpodobně iniciovány bydliště mezenchymální buňky, které mají potenciál pro proliferaci a diferenciaci v chondroblasty a osteoblasty tvoří chrupavky a kosti. PGE2 je také důležitým aktivátorem diferenciace osteoblastů., Na druhé straně, je známo, že parathormon-related peptidu je vyjádřena v enthesis a pravděpodobně podporuje nábor nebo činnost základní kosti buněčných populací. Zdá se, že kostní morfogenetické proteiny podporují proliferaci mezenchymálních prekurzorů potřebných k vytvoření hypertrofických chondrocytů. Tyto buňky vytvářejí strukturu pro umístění nové kosti osteoblasty, které tvoří entezofyt., Podobně, Wnt proteinů spolu s jejich inhibitory, DKK1 a sclerostin, jsou efektorové molekuly, které podporují aktivitu osteoblastů pro apozici nové kosti v entheses.4,5,13
Entezitida se vyskytuje častěji u mladších, obézních pacientů a u těch, kteří mají vyšší aktivitu onemocnění, což vede k dalšímu zhoršení kvality života. V některých studiích je prevalence entezitidy u pacientů s PsA přibližně 35%, což jsou nejčastěji zapojená místa: Achillova šlacha, plantární fascia a laterální epikondyly.,5 Několik indexů byly popsány pro jeho zkoumání, včetně: Mander/Newcastle enthesitis index (MEI), Maastrichtská Ankylozující Spondylitidy Enthesitis Skóre (MASES), Spondylartritidy Research Consortium of Canada (SPARCC) index, Berlín (Hlavní) enthesitis index, Leeds enthesitis index (LEI), a University of California, San Francisco (UCSF) enthesitis index., Výkon MASES, LEI, MEI, Berlíně a SPARCC indexy byla hodnocena u pacientů s PsA, a LEI index koreluje více v souladu s parametry klinické aktivity onemocnění, a ve studii s pacienty s Lázněmi, UCSF index byl nejvíce citlivý mezi tyto 3 indexy (MASES, Berlíně a UCSF).3-5,13 Jeho správné průzkum v každodenní lékařské praxi fyzikální vyšetření je omezená, protože výsledky jsou snadno zaměnit u pacientů s primární nebo sekundární fibromyalgie a u pacientů s bolestí zesílení syndromu.,
tato omezení vedla k nalezení zobrazovacích technik pro hodnocení entezitidy. I když tam byly nedávné pokroky v magnetická rezonance, ultrazvuk (US) se zdá být preferovanou metodou pro detekci enthesitis, protože umožňuje přesné vyhodnocení měkkých tkání složek entheses a také tvorbu nové kosti. Hypoechogenita, zvýšená tloušťka vložení šlachy, kalcifikace, entezofyty, eroze a Dopplerova aktivita byly identifikovány jako nejdůležitější americké charakteristiky v entezitidě.,4,5,13 Nástrojů, jako jsou Glasgow ultrazvuk enthesitis bodovací systém (ASI) nebo španělské enthesitis index (SEI) byly vyvinuty s cílem posoudit přítomnost a závažnost enthesitis na základě těchto morfologických změn, i když tyto výsledky jsou také běžně vyskytují u mechanických onemocnění. V poslední době, high-rozlišení periferní kvantitativní počítačová tomografie (HR-pQCT) byl zaveden definovat strukturální léze enthesitis, zejména kvantifikace tvorby nové kosti v PsA.,5
omezení poznání na enthesitis přítomen v těchto zánětlivých onemocnění je nejen pro patofyziologických mechanismů a diagnostických metod, ale také z hlediska léčby, neboť studie hodnotící léčbu enthesitis nebyly specificky určeny; nicméně, o pozorování zjevné terapeutické účinnosti výrazně podpoří známých patofyziologických konceptů., V léčbě tohoto projevu byly použity Nsaid a lokálních steroidů, které prokazují větší účinnost v akutních fázích; žádná nemoc modifikující antirevmatické léky (DMARD) bylo prokázáno, že být efektivní pro enthesitis kromě apremilast (fosfodiesterázy 4 inhibitor). Inhibitory faktoru nekrózy nádorů alfa (TNF-α) prokázaly účinnost na axiální a periferní projevy spojené s entezitidou jak v PsA, tak v SpA., V PsA prokazují zlepšení peri-entheseal osteitis detekována pomocí magnetické rezonance a zvýšení vaskularizace hodnoceny Power Doppler NÁS. Účinnost prokázala také Ustekinumab, protilátka proti podjednotce P40 společné pro IL-12 a IL-23. Nedávno léky, jako je secukinumab a ixekizumab, prokázaly zlepšení indexů pro hodnocení entezitidy.,ic rezonance dokument, protože jejich nalezení se stává faktorem, který negativně ovlivňuje kvalitu života pacientů s těmito onemocněními, proto je nutné, aby Kolumbijské zdravotní systém pokrývá náklady na tyto zobrazovací techniky prováděny kvalifikovanými a vyškolenými pracovníky, a to jak v revmatologii a v radiologii tohoto typu muskuloskeletální projevy, které jsou tak specifické zánětlivé onemocnění, které pokud není kontrolováno včas a odpovídajícím způsobem, vytvářejí vysoký ekonomický dopad na systém a společnost vzhledem ke generaci ztrátu produktivity.,
Poznámka: zajímavou součástí přípravy tohoto rukopisu, který bych se chtěl podělit s čtenáři byl čtení článku, publikovaném v Medicina UPB, který mě vedl v metodice psaní tohoto úvodníku.15
střet zájmů
autor prohlašuje, že nedochází ke střetu zájmů.