IMHA (Čeština)

IMUNITNÍ ZPROSTŘEDKOVANÉ HEMOLYTICKÉ ANÉMIE (IMHA)

IMUNITNÍ ZPROSTŘEDKOVANÉ HEMOLYTICKÉ ANÉMIE nebo „IMHA“
(DŘÍVE ZNÁMÉ JAKO AUTOIMUNITNÍ HEMOLYTICKÁ ANÉMIE nebo „AIHA“)

Imunitně zprostředkované hemolytické anémie („IMHA“) je stav, kdy imunitní systém napadá a odstraňuje jeho vlastní červené krvinky, které vedou k závažné anémie, nezdravé žluté zbarvení tkání nazývá „žloutenka“ nebo „žloutenka“, stejně jako sortiment život ohrožující komplikace., Úmrtnost se blíží 70%, takže je nutný agresivní přístup. Je zapotřebí více krevních transfuzí a imunitně potlačujících léků.

Červené krvinky jsou potažené protilátek ve tvaru Y, která je označit pro odstranění / zničení
(originální grafický tím, že marvistavet.,com)

POJĎME SE KROK ZPĚT A PODÍVAT se NA to, JAK ČERVENÉ KRVINKY JSOU OBVYKLE ODSTRANĚNY Z TĚLA

Červené krevní buňky mají přirozenou životnost od doby, kdy jsou uvolňovány z kostní dřeně do konce jejich přenosu kyslíku dny, když se stanou příliš tuhý, aby se přesunout přes tělo je úzké kapiláry., Červené krvinky musí být vláčné a pružné, aby podílet se na dodávku kyslíku a odstraňování oxidu uhličitého, takže když buňka je již funkční, tělo má systém zničit a jeho součásti recyklovat. když staré červené krvinky cirkulují přes slezinu, játra a kostní dřeň, jsou vytrhány z oběhu a zničeny, což je proces nazvaný „extravaskulární hemolýza.“Jejich železo je posláno do jater ve formě žlutého pigmentu nazývaného „bilirubin“ pro recyklaci., Proteiny uvnitř buňky jsou rozděleny na aminokyseliny a používají se pro libovolný počet věcí(spalování jako palivo, budování nových bílkovin atd.) Slezina používá imunologické podněty na povrchu červených krvinek k určení, které buňky jsou vytrženy z oběhu. Tímto způsobem se z oběhu spolu s geriatrickými červenými buňkami odstraňují také červené krvinky parazitované infekčními činidly.

červené krvinky cirkulující kapilárami. Když jsou nádoby tak malé,musí být červené krvinky pružné, aby se dostaly bez prasknutí., (Videocredit: BSC CNS prostřednictvím YouTube.com)

CO se STANE BĚHEM IMHA? když imunitní systém označí příliš mnoho buněk pro odstranění, začínají vážné problémy. příliš mnoho červených krvinek je odstraněno a pacient je slabý z nedostatku krve. játra jsou ohromena velkým množstvím bilirubinu, které musí zpracovat. Pacient se stává “ žloutenkou „nebo“ ikterickou“, což znamená, že jeho tkáně jsou žluté nebo oranžové., Extra bilirubin v moči změní moč oranžovou nebo dokonce hnědou. volný hemoglobin může poškodit ledviny. všechny ty červené krvinky potažené protilátkami se začínají navzájem držet a tvoří malé sraženiny (embolie). To začnou ucpat krevní cévy ohrožení oběhu a do orgánů a vytvoření zánětu, jako tělo se snaží k rozpuštění sraženiny. jedná se o život ohrožující kaskádu událostí a ve skutečnosti byla u této nemoci hlášena úmrtnost 20-80% (v závislosti na studii).,

Ikterické vzorky Krve. Vzorek byl rozdělen na červené krvinky na dně a sérum nahoře. Sérum je žluté od extra bilirubinu. Normální sérum je téměř čiré s velmi malou barvou., (Photocredit: Lamiot via Wikimedia Commons)

V žlutý/ikterické pet bělmo stávají žluté. dásně a nepoškozená kůže mohou také vypadat žlutě. (původní grafika marvistavet.com)

známky, které si všimnete doma váš mazlíček je zjevně slabý. On nebo ona nemá energii a ztratil zájem o jídlo., Moč je tmavě oranžová nebo možná dokonce hnědá. Dásně jsou bledé nebo dokonce žlutě zbarvené jako bílé oči. Může se objevit horečka. Vy (doufejme) jste přivedli svého mazlíčka do Veterinární ordinace, jakmile bylo jasné, že se něco děje.

KLINICKÉ NÁLEZY A VÝSLEDKY testů

skoba diagnostika IMHA, pacient bude nejen zářivě žluté séru (viz obrázek), ale vzorek krve, který bude zobrazovat speciální červené krvinky zvané „spherocytes“, když je zkoumal pod mikroskopem., Dále bude patrná také intenzivní snaha kostní dřeně pacienta vytvořit náhradní červené krvinky. Dřeň bude uvolňovat mladé červené krvinky poněkud předčasně ze zoufalství a tyto buňky budou velké a různého stupně zarudnutí. Aktivita kostní dřeně se často přenáší do všech linií krevních buněk a obvykle dochází také k nárůstu počtu bílých krvinek. V závažných případech mohou krevní buňky vykazovat „autoaglutinaci“, kde se spontánně shlukují (viz níže)., Ikterus s spherocytes je v podstatě vše, co je potřeba k diagnostice IMHA ale tam může být další podpůrné nálezy vidět, a tam může být další zkoušení pro základní onemocnění způsobuje doporučeno.

RECENZE:

SPHEROCYTES Spherocytes jsou zvláštní, červené krevní buňky jsou produkovány, když červené krvinky nejsou kompletní odstraněna slezina. Slezinná buňka „kousne“ pouze část červené buňky, takže zbytek unikne zpět do oběhu., normální červené krvinky jsou konkávní na obou stranách a disk jako ve tvaru. Je mírně bledší než na jeho okraji. Po ukousnutí části se znovu tvaruje do sféričtějšího tvaru s hustší červenou barvou. Přítomnost sférocytů naznačuje, že červené krvinky jsou zničeny.

Šipky ukazují na spherocytes.,ense červenou barvu, na rozdíl od normální červené krvinky, které jsou jasné v centru (Photocredit: Public Domain Grafika via Wikimedia Commons)

AUTOAGGLUTINATION V závažných případech imunitní zprostředkované hemolytické anémie, imunitní destrukci červených krvinek je tak do očí bijící, že červené krvinky se shlukují (protože jejich protilátek nátěry držet pohromadě), když kapka krve se umístí na podložní mikroskopické sklíčko., Představte si kapku krve, která netvoří červenou skvrnu, ale žlutou skvrnu s malými červenými shluky uvnitř. Toto zjištění je obzvláště předtucha. spontánní shlukování červených krvinek se nazývá autoaglutinace. vytvoření skutečné sraženina ze všech shlukování se nazývá embolizace (zejména pokud sraženina putuje do oběhu). Když embolie chaty v malé nádobě jako plug a omezuje krevní oběh, tato událost se nazývá trombóza., stav, kde embolie se děje a cévy jsou ucpané, se nazývá tromboembolických onemocnění a je hlavní příčinou úmrtí v IMHA pacientů.

Pod mikroskopem, autoagglutinating červené krvinky tvoří shluky. Normální červené krvinky se objevují jako zřetelné buňky, ale v tomto krevním nátěru je jen velmi málo. (Fotokredit: Prof., Erhabor Osaro via wikimedia commons)

LEUKEMOID REAKCE,

Klasicky, v IMHA stimulaci kostní dřeně je tak silná, že dokonce i bílé krvinky linky (které mají velmi málo co do činění s tímto onemocněním, ale také se rodí a inkubuje se v kostní dřeni po boku červené krvinky) jsou stimulovány. To vede k počtu bílých krvinek, které jsou velkolepě vysoké.,

DALŠÍ UŽITEČNÉ TESTY,

COOMB ‚ S TEST (TAKÉ VOLAL „PŘÍMÝ TEST na PROTILÁTKY“)

v Případě, že pacient je anemický, ikterické, má spherocytes (nebo horší autoagglutination) na krevním nátěru, je docela zřejmé, že tam je imunitně zprostředkované hemolytické anémie. Někdy to však není tak zřejmé a je zapotřebí další testování. To je přesně místo, kde by mohl být použit coombův test.

jedná se o test určený k identifikaci protilátek potahujících povrchy červených krvinek., Pokud je nejasnost v pacientově prezentace, Coomb ‚ s test by mohl být vybrán, aby potvrdil, že anémie je opravdu imunitně zprostředkované a ne v důsledku krvácení nebo non-imunitní zprostředkované původu, jako je například zinek toxicita, nebo cibule/česnek toxicity.

Coombův test byl dlouho a není dokonalý. To může být chybně pozitivní v přítomnosti zánět nebo infekční onemocnění (což by mohlo vést k neškodné upevnění protilátek proti červených krvinek ploch) nebo v případě předchozí krevní transfuze (nakonec transfuze červených krvinek jsou odstraněny od imunitního systému)., Navzdory svým omezením je Coombův test užitečný při klinování diagnózy IMHA, pokud jsou jiné nálezy matoucí.

hladiny laktátu v séru
laktát nebo kyselina mléčná jsou přirozeným vedlejším produktem anaerobního metabolismu. Jinými slovy, když tělesné orgány jsou zbaveny kyslíku (řekněme, protože tam není dost fungování červených krvinek v oběhu nebo jsou slepených červených krvinek, ucpávání kapilár), orgány přepne na anaerobní metabolismus. Spousta laktátu cirkulující znamená, že spousta tkáně nemá dostatek kyslíku a je to špatné znamení., Je to tak špatné znamení, že může být použito k předpovědi přeživších nemocí během prvních několika hodin hospitalizace.
ve studii 173 psů s IMHA (Holahan et al) měli přeživší při prezentaci výrazně vyšší hladiny laktátu ve srovnání s přeživšími. Psi, kteří byli schopni normalizovat hladiny laktátu v séru do 6 hodin po hospitalizaci, přežili. Mnoho nemocnic monitoruje hladiny laktátu u pacientů s IMHA jako součást pravidelného hodnocení schopnosti okysličovat tkáň.,

testování krevních parazitů
ve většině psích epizod IMHA Nelze najít základní příčinu, ale stále stojí za to hledat. Existuje mnoho krevních parazitů, zejména infekcí přenášených klíšťaty, které mohou iniciovat IMHA. Parazit se váže na červené krvinky a jeho struktury jsou detekovány imunitním systémem. Imunitní systém napadá parazita, ale bohužel také napadá červené krvinky. Paraziti, jako je Ehrlichia, Babesia a Anaplasma, by měli být vyloučeni. Pokud je potvrzen krevní parazit, může být provedena cílenější terapie.,

léčba a monitorování během krize

pacient s IMHA je často nestabilní. Pokud hematokrit klesl na nebezpečně nízkou úroveň, je nutná a rychlá transfúze krve. Není neobvyklé, že těžce postižený pacient vyžaduje mnoho transfuzí. K udržení rovnováhy tekutin a nutričních potřeb pacienta je nutná obecná podpůrná péče. A co je nejdůležitější, hemolýza musí být zastavena potlačením nekontrolovatelné destrukce červených krvinek imunitního systému a musí být zabráněno tromboembolismu. Tyto aspekty terapie přezkoumáme.,

TRANSFUZE Kompatibilní krve může trvat dobré 3-4 týdny v těle příjemce. Dobře sladěná celá krev nebo zabalené červené krvinky (jednotka celé krve s plazmou většinou odstraněná, takže pouze koncentrovaný roztok červených krvinek) může trvat déle. Problém samozřejmě s IMHA spočívá v tom, že i vlastní červené krvinky pacienta jsou zničeny, takže jakou šanci mají darované buňky?, Křížové porovnávání červených krvinek je ideální, ale stále nemusí vést k dobrému zápasu vzhledem k hyperaktivitě imunitní odpovědi pacienta. Z tohoto důvodu není neobvyklé, že se při léčbě tohoto stavu nutně stane několik transfuzí.

(originální grafický tím, že marvistavet.,com)

POTLAČENÍ IMUNITNÍ

Kortikosteroidy ve velmi vysokých dávkách jsou základním kamenem imunosuprese. Prednison a dexamethason jsou nejoblíbenější vybrané léky. Tyto hormony jsou přímo toxické pro lymfocyty, buňky, které produkují protilátky. Pokud červené krvinky pacienta nejsou potaženy protilátkami, nebudou zaměřeny na odstranění, takže zastavení produkce protilátek je prvořadé., Dále kortikosteroidní hormony také potlačují aktivitu retikuloendotelových buněk, které jsou zodpovědné za odstranění červených krvinek potažených protilátkami.

Kortikosteroidy může velmi dobře být jen imunitní tlumivé léky pacient potřebuje. Problém je v tom, že pokud jsou staženy příliš brzy, hemolýza začne znovu. Pacient je pravděpodobně na vysokých dávkách kortikosteroidů po dobu týdnů nebo měsíců před zúžením dávky a bude pravidelně sledovat krevní testy., Očekávejte, že váš mazlíček bude vyžadovat steroidní terapii po dobu asi 4 měsíců; mnoho z nich musí být vždy na nízké dávce, aby se zabránilo opakování.

Kortikosteroidy ve vysokých dávkách produkovat nadměrné žízeň, re-distribuce tělesného tuku, tenké kůže, lapal po dechu, predispozice pro infekci močových cest a jiné příznaky, které představují Cushingův Syndrom. To je nešťastný důsledek dlouhodobého užívání steroidů, ale v případě IMHA, neexistuje žádný způsob, jak kolem něj. Je důležité si uvědomit, že nežádoucí účinky steroidů se sníží, jak se dávka snižuje.,

DALŠÍ POTLAČENÍ IMUNITNÍ

Pokud minimální reakci na všech je vidět s kortikosteroidy, suplementace silnější imunitní potlačující činidla je nutné. Nejběžnějším lékem používaným v tomto případě je azathioprin. Jedná se o velmi závažný lék vyhrazený pro závažná onemocnění. Postupujte podle výše uvedeného odkazu a přečtěte si více o konkrétních vedlejších účincích atd.

cyklosporin je imunomodulátor, který je populární v technologii transplantace orgánů., Má výhodu oproti dvěma výše uvedeným lékům, že nejsou potlačující buňky kostní dřeně. V IMHA to byl slibný doplněk léků, ale pro větší psy může být neúměrně drahý. Klikněte prosím na odkaz na naši knihovnu lékáren, kde najdete podrobnosti o potenciálu nežádoucích účinků.

mykofenolát mofetil je další vznikající imunitní potlačující lék, který by mohl být předepsán. Cíle těchto dalších léků je podobný: poskytnout extra imunitní potlačení a snížit potřebnou dávku steroidu tak zmírnění steroidní vedlejší účinky.,

nebuďte překvapeni, pokud váš lékař přidává druhý léky prednisolon nebo dexamethason a očekávat měsících terapie bude potřeba.

IMHA má míru relapsu 11-15%.

PREVENCE TROMBOEMBOLICKÉ NEMOCI

Tohoto konkrétního komplikace je nejčastější příčinou úmrtí u psů s IMHA (mezi 30-80% psů umírá IMHA zemře v důsledku tromboembolické nemoci)., „Trombus“ je velká krevní sraženina, která uzavírá krevní cévu. Plavidlo je prý „trombózováno“.““Embolie“ se týká menších krevních sraženin, které vyplivují povrch většího trombu. Tyto mini-sraženiny cestují a uzavírají menší nádoby, čímž narušují cirkulaci. Zánětlivá reakce, která obvykle následuje k rozpuštění chybných krevních sraženin, může být katastrofální, pokud se embolické příhody vyskytují v celém těle.

Zatímco to je obecně dohodnuté, že IMHA pacient musí být anti-sražená, definitivní lék protokol pro to, aby se neobjevila., Heparin je přírodní protein, který může být podáván injekcí nebo kontinuálním kapáním. Trik spočívá v tom, že již anemický pacient nebude krvácet, jakmile budou narušeny koagulační mechanismy. Více čisté formě heparin tzv. „low molecular weight heparin“ zdá se, že představují zlepšení, ale tato forma heparinu je podstatně dražší a může být nepraktické.

dalším přístupem k antikoagulaci je blokování funkce destiček pomocí nízkých dávek aspirinu., Problém s aspirinem je dostat dávku, která se inaktivují destiček, aniž by také zvýšit riziko ulcerace GASTROINTESTINÁLNÍHO traktu od aspirinu a kortikosteroidy jsou obecně nejsou kompatibilní. Novější lék s názvem klopidogrel se objevil jako alternativa, ale žádný z těchto léků (hepariny není blokátory krevních destiček) bylo prokázáno, že s konečnou platností zlepšit míru přežití.,

RŮZNÉ TERAPIE

Lidský Gama-Globulin transfuze je léčba, která je vyhrazena pro pacienty, u nichž více tradičních metod potlačení imunity byly neúčinné. Gama globulinová část krevních proteinů zahrnuje cirkulující protilátky. Tyto protilátky váží receptory retikuolo-endotelových buněk, které by normálně vázaly červené krvinky potažené protilátkami. Tím se zabrání odstranění červených krvinek potažených protilátkami z oběhu., Zdá se, že terapie lidským Gama globulinem zlepšuje krátkodobé přežití v krizi, ale bohužel je dostupnost produktu omezená a je velmi drahá.

proč se to stalo vašemu domácímu mazlíčku?

když se objeví něco tak hrozivého jako hlavní nemoc, je přirozené se ptát, proč k tomu došlo. Bohužel, pokud je pacient pes, existuje dobrá šance, že na tuto otázku nebude odpověď. V závislosti na studii nemá 60-75% případů IMHA zjevné příčiny.

v některých případech však existuje základní problém: něco, co vyvolalo reakci., Lék může vyvolat reakci, která stimuluje imunitní systém a nakonec napodobuje nějaký druh membránového proteinu červených krvinek. Nejen, že imunitní systém bude hledat lék, ale bude hledat proteiny, které se úzce podobají léku a nevinné červené krvinky budou následně zničeny.

léky nejsou jedinými takovými podněty; rakoviny mohou stimulovat přesně stejnou reakci (zejména hemangiosarkom).

paraziti červených krvinek vytvářejí podobnou situaci, jak bylo uvedeno, s výjimkou toho, že imunitní systém usiluje o zničení infikovaných červených krvinek., Problém je v tom, že se nadměrně stimuluje a začne útočit i na normální buňky.

existuje názor, že očkování může vyvolat IMHA, ale zprávy byly konfliktní. Možný vztah mezi nedávné očkování a IMHA vývoj je jedním z faktorů, který vedl většině univerzit na každý 3 rok plán pro standardní DHLPP vakcína pro psy, spíše než tradiční roční plán. Úloha očkování jako spouštěče tohoto stavu zůstává kontroverzní, protože některé studie ukazují souvislost s nedávným očkováním a jiné nevykazují žádné., Očkování však zahrnuje imunitní stimulaci, což může být něco, čemu je třeba se vyhnout. Poraďte se se svým veterinářem o tom, jak postupovat při budoucích očkováních.

Kokršpaněl (Photocredit: Morguefile.,com)

Standard Poodle (Photo Credit: Final4One via Wikimedia Commons)

Old English Sheepdog (Photocredit: Morguefile.com)

Irish Setter (Photocredit: Morguefile.,com)

Plemena s predispozicí k rozvoji IMHA patří: kokršpanělů, pudlů, Staré anglické Ovčáci a Irští setři.

u koček má IMHA obecně jeden ze dvou původů: infekce virem kočičí leukémie nebo infekce parazitem červených krvinek nazývaným Mycoplasma hemofelis. Základní příčina by měla být hledána a řešena specificky kromě imunitní supresivní terapie.

komplikace IMHA

studie Drs z roku 2002., Anthony Carr, David Panciera, a Linda Kidd na University of Wisconsin School of Veterinary Medicine přezkoumala 72 psi s IMHA hledají trendy. Zde jsou jejich zjištění:

• jediným predisponovaným plemenem, které našli, byl kokršpaněl.
• většina pacientů byla žena.
• průměrný věk byl 6, 8 roku.
• načasování očkování nebylo spojeno s vývojem IMHA.
• 94% případů mělo sférocyty na krevních skvrnách.
• 42% vykazovalo autoaglutinaci.
• 70% mělo také nízký počet krevních destiček.
• 77% bylo přímé Coombs‘ pozitivní.,
• 58% bylo podezření na diseminovanou intravaskulární koagulaci.
• 55% vyžaduje alespoň jednu transfuzi krve.
• úmrtnost byla 58%.
• z těch, kteří zemřeli, 80% mělo tromboembolismus přítomný při nekropsii (pitva).

prognostické faktory Mortality a tromboembolie u hemolytické anémie zprostředkované Psí imunitou. A. P. Carr, D. Panciera, L. Kidd. Journal of Veterinary Internal Medicine. 2002; 16: 504-509.,

Další Studie:

studie z roku 2005 hledají trendy, Drs Tristan Weinkle, Sharon Center, John Randolph, Stephen Barr, a Hollis Erb na Cornell University, přezkoumány 151 psů s IMHA. Zjistili:

• Kokršpaněli a miniaturní knírači byli oba nadměrně zastoupeni(tj. Tato plemena však vykazovala stejnou úmrtnost jako jiná plemena.
• Nespasené feny byly nadměrně zastoupeny.,
• kastrovaní psi byli častěji postiženi než nevynucení psi (prosí o otázku, zda mužské hormony mohou mít nějaký ochranný účinek).
• šance na přežití buď dlouhodobě, nebo krátkodobě byla významně zvýšena přidáním aspirinu do léčebného protokolu, zejména v kombinaci s azathioprinem.
• adekvátní informace o očkování nebyly získány pro dostatek pacientů, aby se vyjádřili k souvislosti s očkováním.
• 89% postižených psů vykazovalo sférocyty na krevních skvrnách.
• 78% vykazovalo autoaglutinaci.,
• 70% pacientů vyžadovalo alespoň jednu transfuzi krve.
• ze 151 studovaných psů přežilo 76%, 9% zemřelo a 15% bylo utraceno. Přeživší byli hospitalizováni v průměru 6 dní. Přeživší byli hospitalizováni v průměru 4 dny.
• 100% psů, kteří zemřeli nebo byli utraceni, vykazovalo tromboembolismus při nekropsii (pitva).
• u psů, kteří přežili 60 a více dní, došlo u 15% k relapsu. Většina psů léčených kortikosteroidy, azathioprinem a ultra nízkou dávkou aspirinu nezaznamenala relaps.,

Hodnocení prognostických faktorů, přežití a léčebné protokoly pro imunitně zprostředkované hemolytické anémie u psů: 151 případech (1993-2002). T. K. Weinkle, S. A. Centrum, J. F. Randolph, K. L. Warner. S. C. Barr, H. N. Erb. Journal of American Veterinary Medical Association. Vol 226, No 11, June 1, 2005. 1869-80.