Obecné popis postupu, zařízení, technika
Endobronchiální Ultrazvuk
Endobronchiální ultrazvuk (EBUS) je bronchoscopic technika, která využívá ultrazvuk k vizualizaci struktur přiléhajících k centrální airways (lineární EBUS) a plicního parenchymu (radiální EBUS sondy). To také umožňuje real-time image-guided transbronchiální aspirace jehly (TBNA) mediastinální a hilar lymfatických uzlin.,
EBUS se liší od endoskopický ultrazvuk (EUS), zatímco obě techniky umožňují zobrazování a řídit odběr vzorků mediastinálních lymfatických uzlin, EBUS se provádí během bronchoskopie, při EUS se provádí v horní gastrointestinální endoskopie.
indikace a výběr pacientů
EBUS se používá k vedení bronchoskopického odběru mediastinálních lymfatických uzlin, Hilar lymfatických uzlin a periferních plicních uzlů.
kontraindikace
kontraindikace je, když není zobrazena žádná lymfatická uzlina., Relativní kontraindikace zahrnují: systémovou antikoagulaci, intervenční cévy mezi ultrazvukovou sondou a cílovou lézí.
podrobnosti o tom, jak se postup provádí
radiální sonda EBUS (RP-EBUS) poskytuje 360stupňové snímky stěny dýchacích cest a okolních konstrukcí a vizualizaci vrstev stěny dýchacích cest. RP-EBUS se provádí umístěním bronchoskopu tip v oblasti zájmu, vložení radiální ultrazvukovou sondou přes pracovní kanál, a provedení ultrazvukového vyšetření., 20 MHz nebo 30 MHz miniaturní radiální sondy poskytují hloubka penetrace 5 mm. Ultra-miniaturní radiální sonda může být prodloužena do subsegmentální, tenkostěnné umožňující vizualizaci periferní intrapulmonární uzliny.
biopsie periferních plicních uzlů pomocí ultra-miniaturního radiálního vedení sondy se provádí jedním ze dvou způsobů. Jedním z přístupů je umístit vodicí plášť do nebo proximálně k lézi. Sonda a vodicí plášť jsou posunuty přes pracovní kanál bronchoskopu, dokud není viditelný uzlík. Radiální sonda je odstraněna a vodicí plášť zůstává v poloze., Biopsie kleště, bronchiální kartáč, nebo jehla je pak vložen přes vodicí plášť a uzlík vzorku.
druhý přístup je s použitím fluoroskopie, s vodicím pláštěm nebo bez něj. Tato metoda vyžaduje, aby byl na rentgenovém snímku hrudníku viditelný uzlík nebo opacita z mletého skla (GGO). Uzlík může být umístěn s kombinací fluoroskopie a ultrazvukové sondy. Jakmile je léze identifikována na základě těchto dvou modalit, bronchoskopista může retrace segmentové cesty k lézi s rozsahem bílého světla a potvrdit umístění pomocí fluoroskopie., Bioptické kleště nebo bronchiální štětec pak mohou být použity v tomto místě pro vzorek léze.
konvexní sonda EBUS (CP-EBUS) poskytuje pohled, který je rovnoběžný s hřídelí bronchoskopu. Barevný tok a dopplerovské rysy umožňují identifikaci cévních a cystických struktur, což umožňuje TBNA v reálném čase. Postup se provádí pomocí konvexní ultrazvukové sondy 7,5 MHz připojené ke špičce bronchoskopu. Nafouknutí pláště balónu vodou může umožnit lepší umístění tracheobronchiální stěny, což může usnadnit vizualizaci a TBNA., Ultrazvukový obraz a konvenční bronchoskopický obraz mohou být zobrazeny na stejném monitoru a EBUS-guided TBNA mediastinálních a hilar lymfatických uzlin může být provedena v reálném čase.
transbronchial needle systém obsahuje 19, 21, 22 nebo 25-gauge, zatahovací, ostré, zkosené jehly s vnitřním pláštěm, který je vložen přes pracovní kanál, jen proximální k ultrazvukové sondy. Rozsah by měl být v neutrální poloze, protože jehla prochází svým pracovním kanálem, aby nedošlo k poranění bronchoskopu EBUS., Jakmile je katétr/pouzdro vyplývá z bronchoskopu, jehla je moderní z katétru, do zamčené polohy, a pak se tlačil přes bronchiální stěnu do cíle za přímé ultrazvukové vizualizace. TBNA lze provádět s odsáváním nebo bez sání, v závislosti na preferenci operátora a konkrétní indikaci. Sání může často zvýšit výtěžek; může však také vést k krvavému vzorku, který může snížit diagnostickou účinnost rychlého hodnocení cytologie na místě (ROSE). Sání se aplikuje ze stříkačky a jehla se pomalu míchá., Při uvolnění sání se jehla vtáhne do pružného katétru.
interpretace výsledků
EBUS je užitečná při stagingu uzlové složky při rakovině plic. Jednou zvětšené mediastinální lymfatické uzliny jsou identifikovány pomocí CT nebo jsou označeny jako metabolicky aktivní na PET, lymfatických uzlin odběr vzorků usnadňuje hodnocení, protože citlivost a specifičnost zobrazovací sám v detekci metastázy do lymfatických uzlin jsou nedostatečné a podobné TBNA.,
klinického hodnocení RP-EBUS u pacientů s podezřením na rakovinu plic prokázala, že RP-EBUS-komentovaná TBNA byl citlivější než TBNA sám (84% oproti 58%, v tomto pořadí); nebyl zjištěn žádný rozdíl mezi oběma postupy s ohledem na subcarinal lymfatických uzlin odběr vzorků. Několik studií od té doby potvrdilo tato zjištění.
Další studie prokázala proof-of-zásady CP-EBUS-komentovaná TBNA úspěšně vzorky mediastinální nebo hilové lymfatické uzliny u pacientů se známou nebo suspektní non-malá buňka rakovina plic (NSCLC)., Malignita byla zjištěna s citlivostí 95 procent, specificitou 100 procent a diagnostickou přesností 96 procent. Velká metaanalýza jedenácti studií ukázala podobnou citlivost a specificitu pro tuto techniku.
kombinace EBUS-komentovaná TBNA a EUS-FNA může udělat celý mediastina přístupné uzel vzorků, čímž se snižuje potřeba více invazivní postupy. Zdá se, že kombinace zlepšuje diagnostický výnos ve srovnání se samotným postupem., Poslední pokyny pro staging karcinomu plic (vydávají společně Evropská Společnost Hrudních Chirurgů, Evropské Respirační Společnosti a Evropské Společnosti pro Gastrointestinální Endoskopii) poskytují Stupeň doporučení, že endoskopický staging rakoviny plic s EBUS + EUS by měla být počáteční postup, spíše než chirurgické mediastinální staging (tj. krční mediastinoskopie, přední mediastinotomy).
RP-EBUS-guided TBNA je užitečná při provádění biopsií periferních plicních uzlů., Ve velké randomizované studii, do níž byli pacienti přiřazené k RP-EBUS naváděné nebo konvenční transbronchial biopsie, hodnocení uzliny, které byly menší než 3 cm prokázala, že RP-EBUS-guided transbronchial biopsie zjištěny maligní onemocnění s citlivostí 75 procent a přesnost 83 procent, zatímco konvenční transbronchial biopsie zjištěny maligní onemocnění s citlivostí 31% a přesností na 50 procent. Diagnostický výtěžek s RP-EBUS-guided TBNA je však nižší než u ct-řízené perkutánní transthorakální jehly aspirace pro větší léze., Proto, RP-EBUS TBNA poskytuje výhodu pouze v případě, že léze je menší než 3 cm, nebo v případě, že léze je pocit být v příliš hluboko pro CT-guided perkutánní transtorakální biopsie.
CP-EBUS-TBNA umožňuje odběr vzorků mediastinálních lézí v reálném čase. V randomizované studii sarkoidóza, CP-EBUS-TBNA bylo prokázáno, že mají vyšší diagnostická výtěžnost (senzitivita 83%, specificita 83%) než konvenční TBNA (citlivost 61%, specifičnost 100%). Podobně je EBUS účinnou diagnostickou metodou při diagnostice lymfomu., Diagnostická přesnost EBUS ve srovnání se zlatým standardem cervikální mediastinoskopie však není tak dobrá pro diagnostiku lymfomu a sarkoidózy, jako je diagnostika solidních malignit.
EBUS má některé nevýhody, které standardní fiberoptic (tj. bílé světlo) bronchoskopie nemá. Použitý bronchoskop je větší než konvenční, poskytuje horší kvalitu obrazu a jeho použití vyžaduje další školení.,
vlastnosti postup (platí pouze pro diagnostické postupy)
Mnoho studií posouzena a uvedena zkouška vlastnosti EBUS invazivní mediastinální staging rakoviny plic. Systematické hodnocení naznačují sdruženou citlivost 94% u pacientů s abnormálním mediastinem na CT nebo PET. U všech pacientů (včetně těch s normální mezihrudí), smíšená citlivost je 80%, od citlivosti 46% na 92% v závislosti na studii. Tato variabilita je funkcí jak dovedností / odborných znalostí, tak lokální prevalence pozitivního mediastinálního onemocnění., Specifičnost je téměř vždy 100%.
Výsledky (platí pouze pro terapeutické postupy)
nepoužije se
Alternativní a/nebo doplňující postupy, aby zvážila
Alternativní postupy, aby zvážila, jsou chirurgické nebo endoskopické možnosti. Endoskopické možnosti jsou omezeny na ultrazvuk jícnu (EUS). Studie ukázaly, že citlivost invazivního mediastinálního stagingu se zvyšuje při použití kombinace EBUS a EUS., Chirurgické možnosti zahrnují mediastinoskopii (přímou nebo video asistovanou), přední mediastinotomii, video-asistovanou hrudní chirurgii, video-asistovanou mediastinální lymfadenektomii (VAMLA) nebo transcervikální rozšířenou mediastinální lymfadenektomii (TEMLA).
Komplikace a jejich management
přidání EBUS v provedení TBNA není přidat do komplikací, které je podobné jako s konvenčními TBNA (ne-li o něco bezpečnější). Nedávné systematické hodnocení 16 181 pacientů podstupujících EBUS a EUS uvádí souhrnné nežádoucí událost výši 0,05% pro EBUS., Většina (>55%) komplikace jsou self-omezený krvácivých komplikací, řízení těchto nevyžaduje mnohem více, než je obvyklé lokální znamená hemostázy (tj. kyselina tranexamová, adrenalin nebo ledový fyziologický roztok). Další modality krvácení ovládání využívá EBUS balón poskytnout tlak na tracheální/bronchiální stěny a tím tamponáda krvácení.