Diskuse
Komplikace perkutánní vertebroplastika patří zlomeniny žeber, průchod z PMMA na nežádoucích místech, a komprese míchy z retropulsed kostních fragmentů nebo nádory. U pacientů s těžkou osteoporózou může dojít k zlomeninám žeber v důsledku náchylné polohy a tlaku na hrudní stěnu, které jsou pro tento postup nezbytné.,2, 4 PMMA mohou být předány do několika nechtěných místech, včetně bederní žilní pleteně, plicní tepny, místa na disku, epidurálního prostoru v páteřním kanálu, intervertebrální foramina, a paravertebrální regionu. Malé množství úniku na místo na disku není obvykle škodlivé. Na paravertebrální úniku nebo úniku do meziobratlových otvorů může vést ke kompresi nervů, zhoršení bolesti zad, generace nové bolesti zad, nebo motor radikulopatie.8, 9
epidurální úniky se mohou objevit častěji, než se očekávalo. Většina těchto úniků je subklinická bez zjevných klinických příznaků nebo příznaků., Netěsnosti se obvykle nezjistí, pokud není provedena pečlivá CT postprocedure. Ryu et al10 přezkoumána jejich případů perkutánní vertebroplastika a nalézt únik cementu do epidurálního prostoru v 92 (26.5%) 347 ošetřených obratlů v 64 (40.3%) ze 159 pacientů, jak dokládá pooperačním CT.
nejzávažnějšími a nežádoucími komplikacemi epidurálního úniku jsou motorická slabost dolních končetin a poruchy moči a stolice., Epidurální únik se může objevit podél jedné z následujících cest: lomová linie sahající až k zadní stěně těla obratlů, basivertebrální foramina, přední vnitřní žilní plexus a jehlový trakt.10 epidurální únik se může snadno objevit podél jehlového traktu, pokud jehla perforuje střední stěnu pediklu a prochází páteřním kanálem. Injekce kostního cementu s hrotem jehly do zadního obratlového těla byla spojena s vyšší frekvencí epidurálního úniku než injekce s hrotem jehly do předního obratlového těla.,10
přímý vztah mezi množstvím injikovaného PMMA a výskytem úniku byl pozorován jinde.10 úplné naplnění osteoporotického obratlového těla není nutné k dosažení úlevy od bolesti zlomeniny. Harrington5 doporučuje používat přibližně 1,5 mL cementu být aplikován prostřednictvím každé pediklu na každé úrovni obratlů a vědomí, že žádný pokus být zcela naplnit obratlů spongiózní prostor radiograficky. Z našich zkušeností, množství kostního cementu být aplikován souvisí s kapacitou předního obratlového těla., U obratlového těla s avaskulární nekrózou a velkou dutinou přítomnou uvnitř tohoto těla je nutné větší množství kostního cementu. To je velmi důležité aplikovat ne více cementu, než mohou být ubytováni v přední části obratlového těla a zastavit vstřikování, kdykoli úniku do žíly nebo paravertebrální oblasti vyskytuje nebo jakýkoliv tok kostní cement na zadní část obratlového těla je pozorován.
Intraspinální únik může probíhat buď jednostranným nebo bilaterálním pedikulárním přístupem., Harrington5 spekuloval, že pokusy provádět vertebroplastika jednostranně prostřednictvím jediného pediklu zvýšit riziko cement vytlačování, protože nadměrné lokální tlak generovaný takové injekce. Ryu et al studie, nicméně, zjistil, že epidurální cementu došlo k úniku více často, když PMMA byl vstříknut prostřednictvím bipedicular přístup, než když cement byl vstříknut prostřednictvím jednostranného přístupu (P > .05).10
viskozita cementu je důležitým faktorem. Pastovitá konzistence je upřednostňována před tekutou mobilní konzistencí., Kostní cement kapalné mobilní formy může rychle proudit podél žilního traktu nebo lomové linie do nežádoucího místa, jako je plicní tepna nebo páteřní kanál.
kompresor Šroubové stříkačky umožňuje pomalé a stabilní vstřikování cementu. Někteří autoři se domnívají, že použití šroubovací stříkačky se přidá k bezpečnosti perkutánní vertebroplastika,9 i když Ryu et al studie zjistila, použití vstřikovače zvýšil epidurální úniku (P = .045).,10 Přerušované uvolňování tlaku vstřikování může být nutné, aby se zabránilo rychlý tok z kostního cementu na nežádoucí stránky podél žilní, jehly, nebo zlomenina traktu. Antecedent venografie nebude výrazně zlepšit účinnost nebo bezpečnost perkutánní vertebroplastika-li vertebroplastika se provádí kvalifikovaní, zkušení operátoři.11 Podle předchozí zprávy,1, 2, 4, 5, 12 standardní baryum-impregnované PMMA je často není dostatečně rentgenokontrastní být adekvátně a bezpečně vizualizovat fluoroscopically během injekce., Proto, kromě PMMA sterilní tantalu, wolframu, nebo síran barnatý, z nichž každá zvyšuje viditelnost cement fluoroscopically, je nutné zvýšit bezpečnost perkutánní vertebroplastika.
někteří autori13, 14 se domnívají, že výkon vertebroplastiky přibližně 3-4 týdny po zlomenině zvyšuje bezpečnost postupu., Intervenující interval je, že umožňují upevnění zlomené zadní prvky a srážení krve v žilní pleteně, jako že rizika úniku týkající se zavedení relativně liquid cement se snížil. Tato hypotéza potřebuje další ověření.,
navrhujeme, že tyto faktory by měly zvýšit bezpečnost vertebroplastika: (1) přiměřené zvýraznění kostní cement; (2) snaha zabránit jehlu z porušení mediální stěny pediklu nebo procházející páteřního kanálu jako je pokročilé do obratlového těla; (3) neustálé sledování injekce kostní cement pomocí high-rozlišení biplanar skiaskopie; (4) okamžité zastavení vstřikování, když cement dosáhne zadní čtvrtinu obratlového těla; (5) injekce kostní cement s přerušované uvolňování tlaku vstřikování.,
injekce kostního cementu s pacientem v lokální, spíše než celkové anestezii byla doporučena pro léčbu těžké osteoporózy s vertebrálním kolapsem.5 důvodem tohoto doporučení je, že klinická detekce neurologického kompromisu během postupu je pravděpodobnější u vědomého pacienta.
možné příčiny neurologického deficitu po intraspinálním úniku kostního cementu zahrnují přímý masový účinek a tepelné poškození míchy nebo nervového kořene., Nedávná studie s injekce kostní cement v osteoporotické kadaverózních obratlového těla našli teplota v centru kostního cementu v rozmezí od 49°C 112°C a doby prodlevy při teplotách nad 50°C v rozmezí od 0 do 8 minut.15 proto existuje riziko tepelné nekrózy, když je nervová tkáň v přímém kontaktu s kostním cementem. Hrubý vzhled nažloutlý dura mater, který byl v přímém kontaktu s kostní cement našel během operace byla považována za tepelný účinek na chirurga, který provádí operaci v případě 1., Chirurgické hrubé zjištění intradurální fibrózy a adheze a mikroskopické nálezy fibrózy v arachnoidales membrány (případy 1 a 3) by měly představovat opožděné účinky tepelné poranění v důsledku vertebroplastika, protože tam byl žádná předchozí historie chirurgické otevření tvrdé pleny. Mikroskopické nálezy nekrózy tuků s chronickým zánětem a fibrózou v epidurální oblasti (případ 3) mohou také představovat pozdní tepelný účinek.,
okamžitá chirurgická dekomprese s odstraněním kostního cementu by měla být užitečná v případě epidurálního úniku, aby se zabránilo nebo vrátilo nové neurologické deficity v dolních končetinách, pokud je jejich příčinou přímý masový účinek. Chirurgický průzkum pro odstranění kostního cementu v předním epidurálním prostoru, intervertebrální foramina, intradurálně v předním aspektu míchy nebo smíchaný s nervovými vlákny v quauda equina je obtížný., I když intraspinální úniku bylo nalezeno a laminektomie pro odstranění kostní cement byl pokus o okamžitě v případech 2 a 3, kostní cement byl stále přítomen v páteřního kanálu v novější zobrazovací studie.
protože doba prodlevy při teplotách nad 50°C se pohybovala od 0 do 8 minut,15 tepelné poškození probíhá v krátkém čase. Žádný z našich pacientů dostávalo okamžité uspokojivé odstranění kostního cementu v intervertebrální foramina, epidurálního prostoru, nebo uvnitř durální vak., Zda okamžité uspokojivé chirurgické odstranění kostního cementu je užitečné, aby se zabránilo vzniku nového neurologického deficitu nebo přetrvávání potřebuje další pozorování a další důkazy.