91letá žena předložila k vyhodnocení asymptomatické tmavé skvrny na spodním rtu neznámého trvání. Nebyla si vědoma žádného nedávného traumatu v oblasti a popřela žádné nové systémové léky. Její minulá anamnéza byla významná pro astma a hypotyreózu. Její současné léky zahrnovaly albuterol (vdechovaný v případě potřeby) a levothyroxin., Vyšetření ukázala 3×1 mm lineární černé macule na centrální část její sliznice dolního rtu, které nebyly blanch s diascopy (Obrázek 1). Byla provedena punčová biopsie.
jaká je vaše diagnóza?
Naučte se odpověď na straně 2
{{pagebreak}}
diagnóza: Amalgam tetování
Obrázek 1. Černá makule na spodním rtu 91leté ženy.
amalgámové tetování je modrá, šedá nebo černá pigmentovaná léze na ústní sliznici, včetně dásní, rtů, patra nebo jazyka., Amalgám-kov, který se skládá ze stříbra, cínu, rtuti, mědi a zinku—se často používá v zubních výplních.1 při ukládání do ústních měkkých tkání během zubních procedur se vytvoří amalgámové tetování. Typicky, toto může nastat buď difúzí přes měkké tkáně z kořene-end výplně, v případě náhodného oděru sliznice vysokorychlostní rotační nástroje, nebo nanášení amalgámu, zbytky zanechané během extrakce.2,3
klinická prezentace
amalgámové tetování obvykle přítomné jako šedé, modré nebo černé neblančující makuly v ústní sliznici (Obrázky 1 a 2)., Kontrola ústní dutiny ukazuje pigmentu být souvislé s zubní restaurování, nebo na web, který opakovaně nebo traumaticky přichází do styku s změněné zub, podobné našemu pacientovi, jehož spodní ret byl kontaktován restaurování v její horní zuby.4
Obrázek 2. Místo zubního implantátu na maxille 91leté ženy s hyperpigmentací gingivy sousedící s centrálními řezáky.,
Patologické Nálezy
Mikroskopické vyšetření amalgám tetování vzorky tkáně ukazuje exogenní rtg kontrastní barvivo granule buď jako velké vklady, nebo více obyčejně, v jemné granulované formě.1 objevují se jako malá tmavá těla o velikosti od 0,1 do 0,5 µm. Pigmentové granule lze nalézt na stromálních, perineurálních a svalových hladinách nebo v submukózních slinných žlázách. Černé, zrnité usazeniny umístěné na elastických a kolagenových vláknech jsou často přítomny, buď vytvářejí granulované řetězce, nebo jsou uspořádány neuspořádaným způsobem., Granulomatózní reakce s obřími buňkami fagocytózního pigmentu jsou méně časté, obvykle souvisí s velikostí částic větší než 2,5 µm. Velké usazeniny mohou být častěji obklopeny vláknitou kapslí bez zánětlivé reakce.5 granule jsou charakteristické nedostatkem pozitivního barvení s Fontana-Massonem, periodickou kyselinou-Schiff nebo S100.,
Imunohistochemická analýza odhaluje zvýšené množství CD117+ žírných buněk, myslel být spojeny s některé těžké kovy, jako jsou zlato, rtuť a stříbro, které může mít vliv na funkci a přežívání žírných buněk a navození autoimunity u geneticky predisponovaných jedinců.6.
Článek pokračuje na straně 3,
{{pagebreak}}
Diferenciální Diagnóza
Zatímco patologie může být výrazný, klinický vzhled amalgám tetování může být obtížné rozeznat od ostatních pigmentových lézí ústní dutiny., Klinická diferenciální diagnóza tetování amalgámu je shrnuta v tabulce.7-13,
Epidemiologie
amalgám tetování se vyskytuje v až 0,4% do 0,9% z celkové populace, a je myšlenka být nejčastější příčinou osamělý nebo fokální pigmentace sliznice dutiny ústní.4 amalgám se nejčastěji používá k vyplnění defektů vytvořených při léčbě zubního kazu. Amalgámové tetování se skládá nejen ze stříbra, ale také z jiných slitin, včetně cínu, mědi, zinku a tekuté rtuti.,8,10
patogeneze
nástup amalgámového tetování po zubní obnově je variabilní, od bezprostředně po postupu po měsíce později. Předpokládaný mechanismus patogeneze je, že tetování výsledky z vleklé tření nebo trauma, které vede k leeching z kovu do sousední tkáně.4
léčba
amalgámové tetování je benigní proces. Léčba dyschromie však může být požadována z kosmetických důvodů. Nejběžnější terapie zahrnuje chirurgický zákrok s excizní biopsií, která vede k odstranění slizniční tkáně., Laserová terapie může také poskytnout výjimečné výsledky při odstraňování změn kůže a sliznice vyvolaných amalgámem.
výhodou diodového laserového odstranění amalgámových tetování je to, že může být provedeno jako ambulantní léčba bez použití skalpelu a následného šití rány. Kromě toho je postup jednoduchý, pouze s minimálním traumatem okolní tkáně. Frakturované pigmentové částice jsou fagocytovány a odstraněny pomocí transepidermálního exsudátu., Počet potřebných ošetření k odstranění tetování závisí na hustotě a druhu materiálu, z něhož tetování vznikly, jakož i umístění tetování.14,15
náš pacient
mikroskopické vyšetření vzorku biopsie z jejího spodního rtu ukázalo více ohnisek exogenního pigmentu v submukóze. Bližší fyzikální vyšetření také ukázalo černou pigmentaci na základně výplní v horních a dolních zubech, ve kterých byl použit amalgám (Obrázek 2)., Další historii pak poskytla pacientka, která potvrdila předchozí obnovu zubními implantáty na horní a dolní centrální řezáky. Ačkoli si nevzpomněla na kousání spodního rtu, bylo podezření na traumatické získání tetování. Většina jejího tetování byla odstraněna během biopsie a nebyla pozorována žádná klinická zbytková léze; proto nebyla nutná žádná další léčba. Při následných vyšetřeních nedošlo k opakování tetování.,
Závěr
amalgám tetování výsledků z akutní nebo chronické trauma oblastech přiléhajících k amalgám, který byl zaveden do dutiny ústní sekundární zubní postup. Vyskytuje se až u 1% běžné populace a nejčastěji se nachází na sousední gingivě, ale může se také objevit na tvrdém patře nebo jazyku. Nový nástup tmavé pigmentované léze v ústní dutině vyvolává obavy o benigní nebo maligní lézi. Proto je pro stanovení diagnózy často nutná biopsie. Řízení může zahrnovat excizi nebo laserovou terapii.,
Ms Basu je studentka medicíny na University of California San Diego School of Medicine v La Jolla, CA.
Dr. Cohen je dermatolog certifikovaný radou v rodinné dermatologii v San Diegu v National City, CA.
Zveřejnění: autoři zprávy žádné relevantní finanční vztahy.
2. McCullough MJ, Tyas MJ. Lokální nežádoucí účinky amalgámových výplní. Int Dent J. 2008; 58(1): 3-9.
5. Vera-Sirera B, Risueño-Mata P, Ricart-Vayá JM, Baquero Ruíz de la Hermosa C, Vera-Sempere F., Klinikopatologická a imunohistochemická studie pigmentace orálního amalgámu. Acta Otorrinolaringol Esp. 2012;63(5):376-381.
8. Meyerson MA, Cohen PR, Hymes SR. lingvální hyperpigmentace spojená s terapií minocyklinem. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1995;79(2):180-184.
11. Cohen PR. Černý jazyk sekundární k subsalicylátu bismutu: kazuistika a přehled exogenních příčin makulární lingvální pigmentace. J Drogy Dermatol. 2009;8(12):1132-1135.
12. Fernandez-Flores a, Cassarino DS., Histopatologické nálezy kožní hyperpigmentace u Addisonovy choroby a imunostain melanocytární populace. Am J Dermatopathol. 2017;39(12):924-927.
13. Wachstein M, Zak FG. Pigmentace bismutu: jeho histochemická identifikace. Am J Pathol. 1946;22(3):603-611.
15. Gojkov-Vukelic M, Hadzic S, Pasic e. laserová léčba tetování ústní sliznice. Acta Informovat Med. 2011;19(4):244-246.