Technika
Hodnocení jugulární žilní pulz je možná jeden z nejvíce nepochopených a těžko zvládnout fyzické diagnostiky techniky. Jakmile je při každém fyzickém vyšetření chápán a praktikován opakovaným způsobem, mystika obklopující hodnocení jugulárního žilního pulsu zmizí. Nicméně pozornost na několik základních bodů je zásadní pro správné vyšetření žilního pulsu.,
nejprve musí být pacient umístěn tak, aby lékař mohl pozorovat žilní puls. Krk a hrudník tedy musí být obnaženy, aby umožnily nerušený pohled od poloviny hrudní kosti k antihelixu uší. To vyžaduje, aby župan (přednostně se otevíral na zádech pacienta) byl umístěn na úrovni bradavek. Navíc dlouhé vlasy ženy by měly být zastrčeny z cesty za hlavou. Za druhé, pacient by měl ležet v pohodlné poloze., Kromě pohodlí pacienta je přesný úhel sklonu od vodorovné polohy relativně nedůležitý. Ve skutečnosti tento úhel nemusí být ani hlášen při fyzickém vyšetření, protože průměrný žilní tlak může být podán v jednotkách „centimetrů vody“, což je absolutní číslo. Obecně platí, že pacienti, kteří jsou dyspneic nebude tolerovat polohovatelná v úhlu menším než 45 do 60 stupňů od vodorovné polohy, a tak by to mělo být počáteční polohy hlavy postele. Za třetí, vyšetřovací stůl (nebo nemocniční lůžko) by měl být zvýšen na pohodlnou výšku pro lékaře., Srdeční vyšetření—pokud se provádí správně—je časově náročné a nesmí být spěchal; fyzické nepohodlí na lékaře část se bude odvádět pozornost od adeptness jeho noční dovednosti. Za čtvrté, přiměřený zdroj světla se silným paprskem musí být snadno dostupný. Tento zdroj může být buď kapesní svítilna (se silnou baterií) nebo noční lampa, kterou může lékař nasměrovat. Okolní osvětlení místnosti nebo okna není obvykle tak dobré jako řízené umělé osvětlení.,
světelný zdroj je směrován tangenciálně v přibližně 45 stupňovém úhlu k saggitální rovině zpoza pravé středové oblasti přes pravou stranu krku směrem ke středové čáře (obrázek 19.2). Vyšetřovatel by měl přímým pozorováním lokalizovat žilní pulsace na pravé straně krku. Obvykle musí být brada pacienta prodloužena, aby se toto pozorování zvýšilo. Ale péče by měla být vykonávána tak, že sternocleidomastoideus není příliš napjatá, tak pomocí vnější a vnitřní krční žíly a mazat jejich pulzací., Je nezbytné, aby průzkumový referent být určité rozlišovat mezi žilní a arteriální pulsace, a že horní žilní sloupci je uznáván. První z nich je dosaženo hledáním tří hřebenů v žilním pulsu a jejich porovnáním s karotidovým arteriálním pulsem. Nejjednodušší je pozorovat pulzace na pravé straně krku při načasování karotického pulsu na levé straně krku pacienta pomocí pravého třetího prstu (obrázek 19.2)., Pokud si stále nejsem jistý, zda pozoruji žilní puls, snažím se zničit žilní puls umístěním pravého palce nebo ukazováčku přes základnu pravého krku pacienta (obrázek 19.3). Stlačením této oblasti silou přibližně 10 až 20 mm Hg může být žilní puls zničen. Pohyb, který zůstane, bude pozorován, aby měl charakteristický monofázický obrys karotického pulsu., Během tohoto manévru je důležité pokračovat v obsazení tangenciálního světla přes pravou stranu krku, aby bylo možné sledovat obrys různých impulzů.
obrázek 19.2
kresba demonstrující správnou techniku pro vyhodnocení žilního pulsu. Všimněte si umístění světlometu vzhledem k krku pacienta, stejně jako umístění pravého třetího prstu přes levou krční tepnu.
obrázek 19.,3
kresba demonstrující správnou techniku k vymazání žilního pulzu digitální kompresí.
další krok je určit výšku střední jugulární žilní tlak, měřený v centimetrech vody, nad středem pravé síně. Druhá poloha je zvolena, protože je standardním referenčním bodem pro všechna hemodynamická měření v katetrizační laboratoři. Navíc střed pravé síně je v konstantním pevném vztahu (tj. 5 cm) pod sternálním úhlem Ludvíka bez ohledu na anatomickou polohu pacienta., Ať už tedy pacient leží rovně nebo sedí vzpřímeně, tento anatomický vztah platí. Určit střední jugulární žilní tlak, zkoušející by měl dodržovat nadir žilní sloupci na inspiraci a pak hřeben ve sloupci expirace. Dále se vizuálně odhaduje střed exkurze žilního pulsu během normálních respiračních cyklů. Přehnané dýchání nebo držení dechu narušuje normální střední žilní tlak a je třeba se mu vyhnout., Z tohoto odhadovaného bodu je nakreslena vodorovná čára, která protíná svislou čáru, která je postavena kolmo k zemi přes sternální úhel Louis. Měří se vzdálenost mezi sternálním úhlem a tímto průsečíkem (obrázek 19.4). Součet této vzdálenosti-plus povinný 5 cm pevný vztah ke středu pravé síně-představuje střední jugulární žilní tlak.
obrázek 19.4
kresba demonstrující měření průměrného žilního tlaku s ohledem na sternální úhel Louis., Průměrný žilní tlak, jak se odhaduje tímto způsobem, je pozoruhodně podobný přesné hodnotě stanovené srdeční katetrizací. (Překreslení; (více…)
za předpokladu, že byla pozorována horní část žilního sloupce, nemusí být uveden stupeň sklonu pacienta od vodorovné polohy. Zatímco pravítko může být použit k měření vzdálenosti mezi intercept a dolní úhel Louis, tento přístroj nemusí být vždy snadno dostupné. Pokud je známa šířka prstů pozorovatele, mohou sloužit stejnému účelu.,
dále zkoušející pozoruje vzestup a pokles žilního tlaku během normální inspirace a vypršení platnosti. Normálně průměrný žilní tlak klesá během inspirace. Zvláště důležité je, aby pacient během tohoto postupu neprováděl manévr Valsalvy ani nedržel dech. Nakonec zkoušející aplikuje pevný, ale trvalý tlak na játra po dobu 10 sekund při pozorování průměrného jugulárního žilního tlaku. Obvykle nedochází k žádnému vzestupu nebo pouze k přechodnému (tj. 2 až 3 s) zvýšení průměrného jugulárního žilního tlaku., Trvalé zvýšení průměrného žilního tlaku až do uvolnění břišní komprese je abnormální a indikuje poruchu funkce pravého srdce. Tato abnormální odpověď se nazývá hepatojugulární reflux. Po stanovení střední jugulární žilní tlak, žilní puls obrys by měl být vyšetřen současně sleduje žilní puls na pravé straně krku, zatímco pohmatem levé krční tepny (Obrázek 19.2)., Hřeben v jugulární žilní pulz bezprostředně předcházející krční impuls je „a“ vlna, která se vyskytuje s krční horní část je „c“ vlna; a že vyskytující se po krční impuls dosáhl vrcholu je „v“ vlny. Vlny „a“ A “ c „se vyskytují relativně blízko sebe, zatímco Vlna“ v “ je pozorována, že je od nich oddělena delším intervalem.