Komplexní vztah mezi hmotnosti a spánkové apnoe | Thorax

• Spánková apnoe

Obezita je již dlouho uznávána jako nejdůležitější reverzibilním rizikovým faktorem pro obstrukční spánkové apnoe (OSA). Analýzy ze studie Wisconsinské spánkové kohorty naznačují, že 41% dospělých případů OSA, včetně 58% středně až těžkých případů, lze přičíst nadváze nebo obezitě.1 jako takový je hubnutí již dlouho doporučováno jako doplňková léčba OSA., Longitudinální analýzy ze studie Sleep Heart Health podporují představu, že úbytek hmotnosti je spojen se zlepšením závažnosti OSA.2 Nicméně, příznivý vliv na hubnutí byl mnohem menší než nežádoucí účinek stejného množství přibývání na váze v tom, že studie naznačuje, že vztah mezi obezitou a OSA je složitější, než lze vysvětlit tím, akutní (reverzibilní) jednosměrné kauzální model.,

Vzhledem k tomu, důkaz, že krátké trvání spánku a nekvalitní spánek předpovídají zvýšenou rychlost přibývání na váze,3 ,4 mnozí předpokládali, že OSA může sám náchylnost k obezitě. Retrospektivní údaje naznačují, že u osob s nedávno diagnostikovanou OSA je pravděpodobnější, že došlo k nedávnému přírůstku hmotnosti.5 Tato zjištění byla použita k podpoře tvrzení, že OSA způsobuje přírůstek hmotnosti, ale samozřejmě to může jednoduše odrážet dopad přírůstku hmotnosti na riziko OSA., Souvislost mezi OSA a zvýšené hladiny leptinu, který na podzim s CPAP terapie, naznačuje, že vliv OSA na váze může být zprostředkován leptinová rezistence, přičemž zlepšení v leptinová rezistence s OSA léčbu by produkovat hubnutí.6 nekontrolované studie uvádějí, že zahájení léčby CPAP je spojeno s indukcí mírného úbytku hmotnosti.,7 Nicméně, vzhledem k tomu, že většina pacientů jsou vzděláváni na asociace mezi obezitou a OSA v době CPAP předpis, zda byly tyto připomínky, vzhledem k CPAP sám, nebo vzhledem k současné hubnutí pokusy pacient byl nikdy jasné. Nicméně, mnoho lékařů i nadále radí svým pacientům, že použití CPAP jim může pomoci při hubnutí.

nedávno analýzy z dlouhodobé studie účinnosti apnoe pozitivní tlak (jablka) ležely na odpočinku mýtus, že CPAP způsobuje hubnutí., V této 6měsíční studii pacienti randomizovaní do CPAP přibrali na váze, zatímco pacienti randomizovaní do sham ztratili váhu (pravděpodobně v důsledku souběžných pokusů o hubnutí). Rozdíl mezi skupinami (∼1,0 kg) byl malý, ale statisticky významný.8 Dále byl identifikován vztah mezi dávkou a odpovědí, přičemž zvýšená adherence CPAP byla spojena s větším přírůstkem hmotnosti. V tomto vydání Hrudníku, Drager et al9 nyní potvrdila JABLKA zjištění po provedení meta-analýzy, včetně 25 dobře navržené randomizované kontrolované studie (Rct) je zapsáno více než 3000 pacientů s OSA., Po studiích v rozmezí od 1 do 48 měsíců, uvádějí, že CPAP je spojena s 0.5 kg tělesné hmotnosti ve srovnání s kontrolní terapií. Autorům je třeba poblahopřát k využívání stávajících dat z velkého počtu předchozích RCT. Téměř každá studie OSA měří hmotnost na začátku a následné sledování, takže údaje byly snadno dostupné, i když nebyly dříve hlášeny. Vzhledem k tomu, že váha nebyla klíčovým výsledkem v žádné z těchto studií, pravděpodobnost zveřejnění nebo jiných zkreslení výběru při identifikaci dat pro tuto metaanalýzu je nízká., Ačkoli meta-regresní analýzy neodhalily žádné zdroje heterogenity v hmotnost-podpora účinky CPAP, tyto analýzy byly brání značné podobnosti populací přijímáni po studiích (ve středním věku, převážně muži s těžkou OSA). Proto je zapotřebí dalšího výzkumu k testování modifikace účinku v důležitých subpopulacích. Zjištění však silně potvrzují, že terapie CPAP pro OSA způsobuje malé zvýšení hmotnosti a rozhodně nevede ke ztrátě hmotnosti.

příčina tohoto přírůstku hmotnosti není dosud jasná., Snížení hladin leptinu spojeného s léčbou CPAP může vést ke zvýšení hladu, pokud se stupeň rezistence na leptin nezmění. Další vysvětlení je, že CPAP vede ke snížení energetického výdeje během spánku,10, jak pracovat dýchání je snížena v důsledku jak patent horních cest dýchacích, stejně jako objem plic stoupá na efektivnější bod na tlak–objem křivka. Odstranění anorektických účinků hypoxie může také hrát důležitou roli.11

, kde jde o další hmotnost z CPAP, není dosud známo., Řada studií neprokázala žádný podstatný dopad CPAP na objem viscerálního tuku,12 ačkoli použité zobrazovací metody nemusí být dostatečně citlivé, aby vyloučily malou velikost pozorovaného přírůstku hmotnosti. Zlepšení růstového hormonu a inzulín-jako růstový faktor 1 signalizace s CPAP může mít za následek zvýšení svalové hmoty.13 další studie jsou jasně potřebné k určení, zda zvýšení hmotnosti vyvolané CPAP představuje zvýšení tuku, chudého těla nebo vodních oddílů.,

V pochopení dopadu CPAP, to je důležité si uvědomit, že přírůstky hmotnosti jsou také pozorovány u dětí s nadváhou s OSA po adenotonsillectomy,14 což naznačuje, že zvýšení tělesné hmotnosti je efekt odstranění OSA, spíše než vliv specifické pro CPAP. Bližší vyhodnocení účinků jiných terapií OSA, jako jsou perorální spotřebiče, by bylo užitečné při zjištění, že účinek není specifický pro CPAP. Stejně jako u CPAP, tato data téměř jistě již existují z předchozích RCT a jsou zralá pro metaanalýzu.,

někteří čtenáři se mohou ptát, zda by měla být doporučení léčby OSA změněna s ohledem na tento zjištěný nepříznivý účinek léčby CPAP. Dopad přírůstku hmotnosti 0,5 kg na zdravotní výsledky je poměrně minimální, a proto by se nemělo měnit rozhodování o použití CPAP v symptomatické OSA. Dává však jednu pauzu ohledně použití CPAP v asymptomatickém OSA, kde musí být kardiovaskulární přínos CPAP ještě definitivně stanoven a naléhavější je potřeba rcts adekvátně poháněná k posouzení smysluplných výsledků v této populaci.,

tato zjištění také zdůrazňují potřebu pravidelného používání terapií hubnutí ve spojení s CPAP u všech pacientů s nadváhou a obezitou s OSA. Přestože CPAP neusnadňuje hubnutí, neznamená to, že strategie hubnutí jsou méně účinné. Množství dosaženého úbytku hmotnosti se neliší u pacientů s OSA randomizovaným na CPAP plus hubnutí ve srovnání se samotným úbytkem hmotnosti.,15 ,16 V jedné malé studii, ztráta hmotnosti dosaženo s dietní intervence byla vztažena k úrovni CPAP dodržování naznačuje, že podobné rysy (např, úroveň self-účinnost) předpovědět účinnost obou intervencí.17

dietní intervenční studie prokázaly zlepšení závažnosti OSA i symptomů souvisejících s OSA se ztrátou hmotnosti.18, 19 někteří však tvrdili, že vzhledem k tomu, že obnovení hmotnosti je běžné u takových zásahů do životního stylu, může být pro OSA malý dlouhodobý přínos., Ve skutečnosti několik studií nyní zjistilo, že i přes určité znovuzískání hmotnosti jsou zlepšení závažnosti OSA trvanlivé.20, 21 nedávný RCT navíc prokázal větší přínos v široké škále kardiovaskulárních rizikových faktorů získaných kombinací CPAP s agresivním úbytkem hmotnosti v chování než samotný CPAP.16 existuje tedy poměrně silný důkaz, že intenzivní behaviorální intervence na hubnutí jsou prospěšné u pacientů s nadváhou / obezitou s OSA. Implementační výzkum je nyní velmi potřebný k určení, jak nejlépe začlenit tyto zásahy do životního stylu do rutinní péče o OSA.,

další zkoumání úlohy farmakologické a chirurgické léčby hubnutí v řízení OSA je další prioritou výzkumu. Ačkoli nedávná studie zjistila, žádný další přínos pro bandáž žaludku operaci behaviorální hubnutí v OSA,22 agresivnější bariatrické možnosti, jako je bypass žaludku nebo sleeve gastrektomii jsou jednoznačně účinnější při hubnutí než bandáž žaludku a pravděpodobně více efektivní v léčbě OSA, stejně.23, 24 účinnost těchto postupů na OSA dosud nebyly vyhodnoceny žádné RCT.,

navzdory omezením současných znalostí je zřejmé, že lékaři musí platit více než lip služby na hubnutí poradenství. I když postupy OSA léčbu jednotně doporučují hubnutí být podporovány,25-27 lékaři musí udělat víc, než jen podpořit. Datovou základnu pro intenzivní životní styl, zásahy kombinující dieta, aktivita a behaviorální podporu při výrobě dlouhodobé hubnutí a zlepšení výsledků v oblasti zdraví je silný,28 ale nástroje jsou v současné době neznámé pro většinu, kteří léčí OSA., Stejně jako respirační lékaři léčbě CHOPN musí být zběhlí s evidence-based metody pro odvykání kouření, léčbě spánkové apnoe musí být vyškoleni v nejlepší praktiky pro dosažení hubnutí.