Úvod
Streptococcus pyogenes nebo streptococcus betahemolítico skupiny (USG) je nejčastější příčinou akutního zánětu hltanu (FA) bakteriální, produkující mezi 15 a 30% případů rakoviny hltanu v děti1, a zbytek etiologie virové., Ve srovnání s jinými příčinami pharyngoamigdalitis, diagnostiku a léčbu AF u SGA jsou nezbytné, aby se zabránilo dalšímu rozvoji revmatické horečky a jiné hnisavé komplikace, jako periamygdalin abscesy, retrofaryngeální abscesy, cervical adenitis, zánět vedlejších nosních dutin, zánět středního ucha a mastoiditis2.
revmatická horečka zůstává hlavní komplikací Af od SGA., Světová zdravotnická organizace nedávno odhadla, že na celém světě je přibližně půl milionu případů revmatické horečky ročně, přičemž nejvíce postiženy jsou rozvojové země. 3
při výběru léčby AF u SGA, lékař by měl vzít v úvahu několik faktorů, včetně klinické a bakteriologické účinnost, snadnost dodržování doporučeného režimu (frekvence podávání, délku trvání léčby a chuti), náklady, spektrum aktivity vybraného agenta, a případné nežádoucí účinky., Žádná léčba odstraňuje SGA hltanu u 100% pacientů, a to navzdory skutečnosti, že žádná rezistence na beta-laktamová agens (peniciliny a cefalosporiny) byla zjištěna in vitro.
léčba volby pro ASD doporučená Americkou akademií pediatrie je penicilin V oral4. Navzdory tomuto doporučení není chuť tohoto antibiotika v roztoku dobře tolerována. Přijatou a často používanou alternativou je amoxicilin, který se používá častěji k lepšímu přijetí perorální suspenze tohoto antibiotika.,
studie pro léčbu AF amoxicilinem amoxicilinem v posledních letech zvýšily a prokázaly podobnou účinnost jako penicilin. Existují dokonce studie s některými metodickými omezeními, které prokazují větší klinickou a mikrobiologickou účinnost ve prospěch amoxicilin5-7. V jednom z nich byla zjištěna lepší terapeutická shoda s amoxicilinem ve srovnání s penicilinem v7.
běžně používaná dávka s amoxicilinem je 25-40mg / kg a distribuována každých 8 – 12h po dobu 10 dnů8., Stupeň souladu s tímto pokynem, i když Neznámý, pravděpodobně není dodržován věrně, protože příznaky zmizí v prvních dnech. Jednoduchým způsobem, jak zlepšit terapeutickou shodu s těmito pokyny, by bylo podávání amoxicilinu jednou denně.
v roce 2009, v Červené Knize American Academy of Pediatrics poukazuje na existenci předběžné studie naznačují, že amoxicilin podáván 1 časy za den pro 10 dny, je stejně účinný jako penicilin V (3 krát denně po dobu 10 dní)4., V roce 2010 American Heart Association poprvé zahrnuta v její pokyny pro podávání amoxicilin 1 časy za den pro léčbu AF u SGA, navzdory žádné systematické recenze (RS) zveřejnil, tak daleko, na účinnost tohoto posology9.,
Cíle
hlavním cílem této studie je určit, zda amoxicilin, v FA EMS, podáván jednou denně, má účinnost menší než další dávky stejné antibiotikum (každých 8-12 h) nebo ne méně než penicilin V podávány každých 8-12h eradikace mikrobiologické na 14-21 dní po ošetření. Výskyt nežádoucích účinků a klinických relapsů byl hodnocen jako sekundární cíle.,
materiály a metody
kritéria pro posuzování studie pro hodnocení byly následující:
- –
typy studie: randomizovaná, kontrolovaná klinická studie porovnávající amoxicilin se podává jednou denně na stejné antibiotikum podávané každých 8-12h nebo proti penicilin V podávány každých 8-12h. jejich vlastnosti jsou popsány v Tabulce 1.
Tabulka 1.,Počet dávek/denCelkem mg/den Počet subjektů podle odvětví Pacientů s léčbou selhání na 14-21 dní Selhání léčby (%) procentuální Rozdíl selhání léčby Shvartzmann et al10, Izrael 1 > 3 AmoxicilinaPenicilina V 13 nebo 4 50 mg/kg/día250 mg/dávka (750-1.,000 mg/Dia) 7582 05 0% 6% -0,06 Feder et al11, Spojených států od 3 3-18 AmoxicilinaPenicilina V 13 750 mg/mg dosis dia250 (750 mg/Dia) 7973 48 5% 11% 0,6 Clegg et al12, spojených států od 3 3-18 Amoxicilina 1 40 kg: 1.,000 mg/día 294 59 20% 0,45 Amoxicilina 2 40 kg: 500 mg/dosis (1.000 mg/día) 296 46 15% Lennon et al13, NuevaZelanda 3 5-12 AmoxicilinaPenicilina V 12 30 kg: 1.500 mg/día 20 kg: 500 mg/dosis (1.,000 mg/den) 155162 2019 12%11% 0,65 - –
Typy účastníků: děti ve věku do 15 let s diagnózou AF u SGA svědčí orofaryngeální kultury pozitivní.
- –
typ výsledku opatření: hlavní opatření: číslo a procento účastníků s pozitivní hltanu kultury (pro stejný typ Streptokoky, a/nebo jiný typ) na 14-21 dnů od zahájení intervence., Sekundární opatření: počet a procento recidivy (pacienti s pozitivní kultury ze stejného sérotypu po krk stěr před negativní) 14-21 dní; počet a procento účastníků s perzistence nebo recidivy klinických absence vymizení známek a příznaků FA EMS nebo znovuobjevení těchto na konci léčby) během období léčby a na 14-21 dní po něm, a počet a procento účastníků, kteří prezentovány nežádoucí účinky během období podávání aktivní lék nebo placebo.,
vyhledávací strategie pro identifikaci studií
vyhledávání bylo provedeno bez jazykového nebo časového omezení., Až do října 2010 byly promítány všechny články, které mohou být recyklovány prostřednictvím následujících zdrojů: metabuscadores: VÝLET Databáze; databáze: Centrální, EMBASE a Medline přes rozhraní PubMed, Google Scholar; deskriptory použité: zánět hltanu, Streptococcus pyogenes, angíny, amoxicilin, penicilin V, farmakoterapie, anti-infekčních agens, randomizované kontrolované studie jako téma, randomizované kontrolované studii, děti, školka, dítě a dospívající.,
článků, které byly nakonec obnoveny, byla jejich bibliografie přezkoumána, aby získala další zajímavé studie.
metody recenzevýběr studií
dva autoři (JCB a ELS) přezkoumali odkazy získaných studií zkoumáním jejich názvu a abstraktu. Z těch studií, které byly považovány za zajímavé, byl získán celý článek. V případě nesrovnalostí bylo dosaženo konsensu.
Obrázek 1 popisuje proces výběru studií. 4 randomizované klinické studie splňovaly kritéria výběru. 10-13,
Obrázek 1.vývojový diagram procesu výběru položky .
(0,1 MB).extrakce dat a metodické hodnocení kvality
poté, studie byly vybrány dva výzkumníci (EFG a RCM) nezávisle extrahuje data. V případě nesrovnalostí bylo dosaženo konsensu a pokud nesrovnalost přetrvala, měl konečné rozhodnutí na starosti třetí výzkumný pracovník (JCB nebo ELS).,1-6 dní 14-21 dní, 24-36 dní a 38-45 dní od zahájení zásahu), počet a procento účastníků s vytrvalostí nebo klinického relapsu (absence vymizení známek a příznaků streptokokové faryngitidy nebo opakování z nich na konci léčby) během období léčby a na 14-21 dní a 24-35 dnů od zahájení stejné a počet a procento účastníků, kteří měli nežádoucí účinky během období podávání aktivní lék nebo placebo.,
dva další vědci (DPF a JSP) nezávisle hodnotili metodickou kvalitu pomocí Jadad scale14. V případě nesrovnalostí bylo dosaženo shody mezi oběma recenzenty odpovědnými za konečné rozhodnutí.
statistické analýzy
výsledky studií byly sloučeny do výpočtu kombinované globální odhad rizik rozdíl (DR), který počítá inverzní metoda rozptylu použitím fixních či náhodných efektů v modelu podle absence či přítomnosti statistické různorodost., Přítomnost heterogenity byla odhadnuta pomocí cochranova Q-testu (hodnota p
0.1, svědčí o přítomnosti heterogenity) a i2 test. Možná přítomnost publikační zaujatosti byla zkoumána pomocí Beggovy metody. Hodnocená hypotéza byla hypotéza o méněcennosti amoxicilinu podávaného jednou denně ve srovnání s jinými dávkami nebo jinými antibiotiky podávanými s jinými dávkami (každých 8-12h). Předpokládalo se rozpětí méněcennosti 10% (horní hranice 95% CI DR méně než 10%)12, 13.,Byly získány výsledky
73 bibliografických referencí (obr. 1). Z nich bylo 68 vyloučeno, protože návrh neodpovídal randomizované klinické studii. Čtyři splnila kritéria výběru (celkový počet účastníků: 1,216)10-13. Klinické studie Pichichero et al15 byl vyloučen proto, že jeho studie byla použita prodlouženým uvolňováním amoxicilin přípravek, který nebyl uveden na trh nebo srovnatelné v farmakodynamické vlastnosti amoxicilin používá v ceně assays10–13. Jeho vlastnosti jsou popsány v tabulce 1.,
průměrné skóre kvality pro všechny zkoušky bylo 3 ve třech studiích10–13, z maximálního skóre 5. Ze 4 studií 3 adekvátně popisují důvody přeběhnutí pacienta do obecné studie. Téměř všichni pacienti, kteří se stáhli ze studií, tak učinili, protože SGA nebyla izolována v počáteční faryngální kultuře.
tři studie používaly různé systémy pro měření terapeutické shody11-13., EFRR na al11 měří přítomnost antibiotika v moči na sedmý den studie zahájení, najít žádné rozdíly v procentu shody mezi srovnání skupin (v % nejsou zobrazeny). Clegg et al12 měří soulad návratem, tím, že rodiče, Denní Záznam příznaků a počet balení léků na druhém následná návštěva (14-21 dní)., Deníky vrátilo 92% rodičů, jejichž dítě dostalo dávku antibiotika každých 24 hodin a 91% těch, kteří ji dostali každých 12 hodin. 84 a 86% dětí v obou skupinách obdrželo plánované dávky (údaj odečtený od počtu vrácených balení). Lennon et al13 měřila dodržování léčby počtem lékových balíčků vrácených na konci léčby (10 dní). 97% dětí přidělen k amoxicilin skupiny a 98% z těch, které se penicilin skupina obdržela ≥ 80% plánované dávky.,
průměrná použitá dávka byla 750 mg amoxicilinu denně a byla porovnána ve třech studiích s penicilinem V a v jiném s amoxicilinem podávaným dvakrát denně.
Obrázek 2.jakákoli pozitivní kultura po 14-21 dnech sledování. Porovnání obou typů dávkování (model náhodného účinku).
(0,24 MB).
Obrázek 3.,pozitivní Kultura stejného sérotypu po 14-21 dnech sledování. Porovnání obou typů dávkování (model fixed effects).
(0,19 MB).
Obrázek 4.nežádoucí účinky obou typů dávek.
(0,19 MB).malý počet studií, které zahrnovaly ani, aby bylo možné určit přítomnost zkreslení.,
diskuse
výsledky tohoto RS prokázat, že amoxicilin, podáván 1 krát za den po dobu 10 dnů, není horší než proti 2 typy dávkování: amoxicilin (2 krát denně) nebo penicilin V (2-4 krát za den), pro léčbu AF o SGA.
všechny klinické studie zahrnuté v této SR byly prováděny ambulantně a jsou zahrnuty děti starší než tři roky, s výjimkou jedné studie (Shwartzman et al10), které zahrnovaly několik pacientů starších než 20 let (22 157 účastníků, 14% z celkového vzorku)., Je třeba poznamenat, že studie Lennon et al13 zahrnuty děti ve věku 5 a 12 let, na rozdíl od zbytku, který také zahrnoval děti ve věku 3 a 5 let a starší než 12 years10–12 (horní hranice byla 18 let, s výjimkou již bylo uvedeno ve studii Shwartzman et al10) (Tabulka 1). Být zahrnuty ve studii, účastníci ve všech 4 studiích museli mít známky a příznaky konzistentní s AF (ve všech čtyřech studiích měli pacienti mají alespoň tyto společné klinické nálezy: horečka, hltanu exsudátu, bolestivé adenopathies, a bolest v krku)., Ve všech studiích byla doba trvání intervence ve srovnávacích skupinách 10 dní.
Ve všech studies11–13 s výjimkou jednoho (Shwartzman et al10) vědci měřili dodržování prostřednictvím různých metod, které lze považovat za obecně je velmi vysoká, a to jak ve skupině, která užívala amoxicilin jednou denně, stejně jako v těch, kdo se dostal další antibiotika a/nebo dávky každých 6, 8 nebo 12 hodin., Vysoká shoda pozorovaná v obou skupinách, a zejména u dětí, které dostávaly antibiotikum každých 6, 8 nebo 12 hodin, by mohla být způsobena tím, že se účastní klinického hodnocení, které by mohlo „motivovat“ rodiče více k dodržování přiřazené dávky. Je známo, že účast ve studii může změnit chování obou studie a kontrolní skupiny jedinců tím, že je více kompatibilní, což se nazývá Hloh efekt.16,
kulturách pozitivní pro všechny typy Streptococcus (včetně přetrvávání stejného sérotypu při zahájení léčby nebo pořízení nového sérotypu) na 14-21 dnů od zahájení léčby, byla podobná pro všechny tři dávky typů (obr. 2). Navzdory zahrnutí získání nového sérotypu nejsou výsledky amoxicilinu jednou denně nižší než výsledky jiných dávek.,
bakteriologické selhání (pozitivní kultura stejného streptokokového sérotypu po 14-21 dnech) různých dávek bylo analyzováno dvěma způsoby: protokolem A záměrem léčit. Tyto analýzy bylo možné provést ve 3 studiích a bylo zjištěno, že horní hranice 95% CI kombinovaného účinku nepřekročila 10% v obou typech analýz (obr. 2 a 3). Je třeba také poznamenat, že procento klinického relapsu po 10-21 dnech, hodnocené ve dvou studiích, bylo také podobné.,nepochybně je dávka jakéhokoli antimikrobiálního přípravku jednou denně způsobem, jak zlepšit terapeutickou shodu mnoha infekčních patologií. V případě faryngitidy SGA není amoxicilin prvním antibiotikem, které v průběhu času přestalo být podáváno 3krát/den pouze 1 nebo 2krát/den. Před amoxicilinem byl penicilin v podáván 3 nebo 4krát denně k léčbě AF SGA., Následně byla podobná účinnost prokázána u 2 podání za den17, 18, ale dávka jednou denně nebyla schválena kvůli zvýšeným relapsům.19, 20. Následně se ukázalo, že cefdinir je účinný jak 2–, tak 1-krát denně pro faryngitidu sga21-23. Jiná antibiotika, jako je azithromycin 24, cefadroxylo25 a cefixime 26.27,bylo prokázáno, že být účinné při dávkování jednou denně a byly schváleny FDA pro léčbu AF o SGA1., Ačkoli cefalosporiny28 a makrolidy29 mají větší bakteriologickou účinnost, nejedná se o léčbu první linie kvůli jejich širokému terapeutickému spektru a vysokému procentu rezistence, kterou vytvářejí. 8 dosažení hypotetické prezentace amoxicilinu se zpožděným uvolňováním by mohlo usnadnit dodržování léčby., Nicméně, Pichichero et al15 studoval účinnost pomalé uvolňování amoxicilinu příprava versus penicilin V dávce 4 krát denně, získání sazby z bakteriální eradikace nižší než ty, které uvádí studie zahrnuté v tomto hodnocení, které používají konvenční amoxicilin. Pravděpodobně Farmakodynamické změny zavedené v prezentaci amoxicilinu používaného Pichichero et al způsobily paradoxně snížení jeho eradikační účinnosti.,
amoxicilin má širší antibiotické spektrum než penicilin a jeho střevní absorpce je lepší, protože není změněn food30. Zpočátku byla také podávána 3krát denně31 a následně se ukázalo, že je stejně účinná podávaná dvakrát denně32. Výsledky této RS naznačují, že podávání amoxicilinu jednou denně je podobné jiným dávkám(obr. 2) a také posiluje hypotézu o méněcennosti, kterou již některé klinické studie naznačily. 12,13,
amoxicilin podávaný jednou denně prokázal svou účinnost pouze v této patologii. V otitis media byly také provedeny studie s použitím této dávky, ale nedávná metaanalýza dospěla k závěru, že neexistují dostatečné důkazy, které by tuto dávku doporučovaly nad ostatními33.
zbývá určit, zda by kratší režimy amoxicilinu (6-7 dní) byly stejně účinné jako podávání po dobu 10 dnů, protože v literatuře existuje pouze jedna studie porovnávající tyto 2 režimy7.,
nežádoucí účinky popsané v 3 režimy byly podobné mezi srovnání skupin, ty hlavní jsou bolest břicha, průjem, nevolnost, zvracení a nespecifické vyrážky. Navzdory podání najednou všechny potřebné dávky po dobu jednoho dne se gastrointestinální nežádoucí účinky nezvýšily.
toto RS má určitá omezení, která je třeba projednat. Počet získaných studií byl malý a ve 3 bylo zjištěno srovnání s penicilinem V (pouze jedna studie porovnávala dvě různé dávky amoxicilinu)., Existují však klinické studie, které prokazují podobnou účinnost obou antibiotik se stejnými dávkami pro léčbu AF SGA. Dalším omezením je, že neexistuje způsob, jak zjistit, zda byli u některých pacientů léčeni pacienti s virovým AF, kteří byli nositeli ASD. Tato skutečnost může být důležitá, protože je známo, že většina Af má virovou etiologii., Bylo by žádoucí provést v budoucích klinických studiích podobných těm, které jsou zde zahrnuty, které by mohly prostřednictvím rychlých technik dostupných v pediatrických konzultacích jasně rozlišit virovou etiologii AF nebo ne. Metodická kvalita klinických studií zahrnutých do tohoto přezkumu může být považována za dobrou (3 studie se skóre na stupnici Jadad ≥ 3) (Tabulka 1). Studie Shvartzman et al10 ukázala nižší skóre (1 bod)., Dopad výsledků této studie na globální kombinované estimátory meta-analýza provedena, by měla být považována za nízkou, protože to byla i studie, která zahrnovala menší počet účastníků (157 z celkových 1,314 pacientů zahrnutých v této SR). Na druhou stranu směr výsledků této studie byl stejný jako u výsledků vyšší metodické kvality11–13.
pokud jde o možnost přítomnosti zkreslení publikace, malý počet lokalizovaných ECAs brání jeho odhadu., Je však třeba si uvědomit, že tato zaujatost je obvykle přítomna, když jsou umístěny ECAs příznivé pro daný zásah, což není případ studií zahrnutých do tohoto recenze34.
jako závěr, a s ohledem na výsledky tohoto RS, u pacientů s AF u SGA to může být vhodné zahájení léčby amoxicilin podávat v jedné denní dávce po dobu 10 dnů v dávkách použitých v ceně klinických studiích.,
navzdory tomu, že penicilin je pouze antimikrobiální látky, které prokazatelně snižují výskyt horečky reumática35,36, amoxicilin, může také setkat, možná tuto roli, vzhledem k jeho vysoké procento eradikace bakteriálních hltanu, i když je tato hypotéza měla být potvrzena, a to zejména v rozvojových zemích, kde byla nalezena vyšší incidence tohoto onemocnění., V těchto zemích intramuskulární podání benzathine penicilin může být také užitečné, a to může být zajímavé provést studie porovnávající v těchto zemích, a to jak léčba vzory stanovení jejich účinnosti a efektivity nákladů.
je velmi důležité rozlišovat mezi Af USG a Af virové etiologie za účelem stanovení antibiotické nebo pouze symptomatické léčby., Je třeba mít na paměti, že AF je jedním z nejčastějších důvodů pro předepisování antibiotik u dětí, a že jeho rozšířené a neodůvodněné podávání může mít nežádoucí účinky, jako jsou gastrointestinální problémy nebo vzhled kožní vyrážky v případě AF sekundární infekční mononukleózy. Aby se předešlo těmto potenciálním problémům, je nezbytná dostupnost rychlých screeningových testů na streptokokový antigen, a to jak v pediatrii primární péče, tak v nemocničních pohotovostních odděleních., V případě, že takové pozitivní test na SGA, výsledky tohoto RS prokázat, že podávání amoxicilinu jednou denně není horší než jiné dávky stejné antibiotika nebo penicilin V každé 6, 8 nebo 12h. v případě negativity, správa symptomatická léčba s antithermics by být možnost být vybrán.
střet zájmů
autoři prohlašují, že nemají žádný střet zájmů.
- –