úvod
hiátová kýly mohou být klasifikovány do dvou velkých skupin: hiátové kýly Typu I a hiátové kýly typ ii1.
typ I hiátová hernie je nejčastější; je to uklouznutí kýly, s rozšířením endoabdominal fascií skrze hiatus, ve kterém frenoesophageal membrána je intaktní a není pravda, peritoneální kýlní vak., Je doprovázena gastroezofageálním refluxem a jeho diagnostická i terapeutická orientace je zaměřena na takový reflux.
hiátová kýla typu II je známá jako paraesofageální a je velmi vzácná (méně než 5%)2. Jícen je v tomto případě v normální poloze, fixovaný frenoesofageální membránou. Defekt této membrány umožňuje výstupek pravého peritoneálního herniálního vaku do hrudníku(obr. 1). V tomto případě neexistuje gastroezofageální reflux., Obsah kýly je žaludek,který může trpět organoaxiální volvulací, častěji, když je pylorus blízko kardie a vzácněji mezenterioaxiální nebo vertikální3. Škrcení, perforace, krvácení a další možné komplikace se chirurgická léčba volitelný, pokud stav pacienta umožňuje.1,
tlakový rozdíl mezi hrudníku a břicha a laxnost frenoesophageal membrány, způsobit, že tyto kýly se mají tendenci růst, a pak mohou být spojeny s posuvné součásti, které by mohly vést k typu III kýly.
pokud obsah paraezofageální hernie kýly jsou sleziny, tlustého střeva, pankreatu nebo tenkého střeva, kýla se stává složitější, nebo typu IV.
klasicky tyto kýly mohou být léčeny laparotomii či torakotomii., Jsme přesvědčeni, že laparoskopická trasa nabízí vynikající terapeutický možnost získání nižší nemocnost, kratší pobyt v nemocnici, rychlejší začlenění do stravy a obvyklé činnosti, kromě toho, aby se menší řez, méně bolesti a ztrátě krve a lepší viditelnost anatomických structures4-9.
přinášíme naše zkušenosti s 10 případy při léčbě paraesofageálních kýly laparoskopickým způsobem.
pacienti a metody
chirurgicky jsme operovali 10 pacientů trpících paraesofageální kýlou., První případ byl v říjnu 1992 a poslední v květnu 1997.
z 10 pacientů bylo 6 mužů a 4 ženy. Průměrný věk pacientů byl 63 let. Žádný z nich nebyl asymptomatický: ve všech byl určitý stupeň dysfagie.
pět z nich utrpělo epizody předchozího zažívacího krvácení a v jednom z nich bylo toto krvácení příčinou naléhavého přijetí do nemocnice.
u 2 pacientů byl částečný volvulus žaludku., Čtyři měly typ III nebo smíšenou hiatální kýlu a následně gastroezofageální reflux prokázaný ezofagoskopií. U žádného z našich pacientů nenalezneme komplikovanou kýlu nebo typ IV.
diagnóza byla vždy provedena esofagogastrickým tranzitem s baryovou kaší(obr. 2). Jsme také provádí ezofagoskopie ve všech případech posoudit míru ezofagitida a refluxní, stejně jako vyloučit jiné léze, které, vzhledem k anatomické deformity, může jít bez povšimnutí na radiologist1., Kromě toho šest pacientů podstoupilo manometrii jícnu.
operační techniku,
pacient je umístěn na operačním stole v poloze na zádech, s nohama od sebe a v anti-Trendelemburg.
chirurg je umístěn mezi nohy pacienta, první asistent na pravé straně chirurga a druhý asistent na levé straně.
pro pohodlí všech jsou dva video monitory umístěny v čele operačního stolu.,
pneumoperitoneum se praktikuje skleněnou jehlou. Používáme 5 chirurgických trokarů, všechny ráže 10 mm.to umožňuje vložit s různým úhlem držák jehly nebo Endostich.
umístění trokarů nad pupkem, jak navrhuje Bailey10, se provádí ve formě obráceného“ w“: první supraumbilical trokar pro optický, dva boční v linii se středem klíční kosti a ve více proximální pozice, a další dva těsně pod oba žeberní a mediální okraje na přední (obr. 3)., Účelem těchto posledních dvou trokarů je vyhnout se tomu, že u velmi velkých kýly jsou laparoskopické nástroje krátké k provedení disekce.
vždy používat 30°laparoscope. Odstranění žaludku z hrudní dutiny je někdy obtížné, vzhledem k existenci peritoneální srůsty, zejména pokud jde o staré kýly, jako ve dvou případech z našich řad. Trakce by měla být pomalá a měla by být prováděna s atraumatickými kleštěmi (obr. 4).,
žaludeční fundus má tendenci k návratu k hrudní dutiny, až do okamžiku uvolnění kýlní vak, alespoň z části, a proto, ve všech případech máme členitý sac, peritoneální, proto tahání stejné a jednou snížit do břišní dutiny je velmi usnadněno uzavření brániční defekt.
nevěříme, že úplná resekce herniálního vaku je nezbytná ve všech případech. Přebytečný sušený vak je odstraněn jedním z trokarů.,
projdeme penrosovou drenáží za jícnem, abychom ji použili jako trakci.
uzávěr membrány je vyroben z hedvábných teček nebo neresorbovatelného materiálu. V žádném případě nepoužíváme síť.
ve všech případech jsme dokončili operaci s nějakou Anti-refluxní technikou.
u těch pacientů, kteří měli předchozí gastroezofageální reflux, máme vždy provádí Funduplication podle Nissen technika bez rozebírá krátké plavidla, protože v těchto velkých kýl fundus je dostatečně mobilní., Aby tato funduplikace nebyla příliš stenózovaná, zavedli jsme přes jícen Fouché sondu velmi silnou 35 mm nebo 50 F.
v případech, kdy nebyl dříve proveden reflux přední Funduplikace Dor.
ve dvou prvních případech jsme také provádí gastropexy, protože jsme si nebyli jisti, technické kapacity, stehy cvičil.
výsledky
průměrná provozní doba byla 90 min. Druhý případ byl přeměněn kvůli nedostatku vedení v chirurgickém oboru.,
všichni pacienti opustili nemocnici 4 dny po zákroku. V bezprostředním pooperačním období jsme pozorovali přechodnou dysfagii u 2 pacientů, u kterých byla provedena operace Nissen.
všechny pacienty začala s ústní strava tolerance ve 24 h.
pozdní radiologické kontroly, 6 měsíců po intervenci, neodhalily žádné kýlní reprodukce (obr. 5).,
žádné pooperační komplikace nebyly pozorovány u žádného pacienta.
diskuse
v hiátová typu II nebo paraezofageální hernie kýly v mnoha případech, pacienti jsou bez příznaků a diagnóza je neformální zjištění, na hrudníku X-ray, retrocardiac vzduchová Bublina.1 jindy je klinika nejasná, hlásí dysfagii pacienta nebo nepohodlí v epigastrické oblasti, což je gastroezofageální reflux velmi vzácný.,
nicméně, závažnost možných komplikací této kýly, některé z nich s životně důležité zapojení pacienta, aby chirurgický zákrok povinný a volitelný předmět, za předpokladu, že celkový stav pacienta umožňuje, IT1.
dráhy, které se tradičně používají k opravě této třídy kýly, jsou hrudní a břišní. Ty mají vysokou morbimortalitu, mimo jiné kvůli velkému řezu, možným plicním komplikacím a pomalému zotavení.,
podle našeho názoru nabízí laparoskopická chirurgie mimořádnou terapeutickou alternativu při řešení tohoto stavu s některými výhodami oproti konvenční otevřené technice. Tyto výhody jsou: nižší řez a pooperační bolesti, lepší estetický výsledek, nižší krevní ztráty, lepší viditelnost anatomických struktur, nižší nemocnost a pobytu v nemocnici a rychlejší začlenění do obvyklé stravy a activity4-9. Vždy používáme 30° objektiv, který odpovídá většině autorů4, 6-9.,
v bibliografii jsme našli velmi odlišné způsoby lokalizace trokarů. Edelman11, například, místa trokaru supraumbilical 10 mm pro objektiv, druhý subxifoideo také o 10 mm v medioepigastrio, něco vpravo od střední linie, které se používá pro oddělovač jater, třetí trokaru (5 mm mezi prvními dvěma snížit a pitvat, čtvrtina 12 mm ve střední klavikulární linii boční na první vstoupit na Endo-Kýla Sešívačku, a poslední 10 mm trokar v levém horním kvadrantu k kleště Babcock.,
kýlního vaku podle našeho názoru by měla být resekována (ve shodě s drtivou většinou autorů)4-6,8,11, i když ne vždy zcela. Kromě toho, a z našich zkušeností, jsme přesvědčeni, že je třeba se vyhnout, aby pitvat epiplon nebo srůsty žaludku s sac, dokud nebyl znovu začlenit do dutiny břišní (obr. 6) aby se zabránilo zbytečným mediastinálním zraněním.
nikdo z našich pacientů se používá pletivo., V této části najdeme protichůdné názory: Edelman11 používá prolene mesh, s rozměry v rozmezí od 6 * 8 do 8 * 15 v celé své sérii. Jiní autoři, jako je Willekes4 nebo Pitcher5, jej používají pouze k uzavření velkých defektů. Willekes také brání použití Gore-tex (2 mm silné) místo Marlex ok pro měkčí a méně rigidní strukturu, a jeho tendence k vytvoření velmi husté srůsty s okolními strukturami.,
domníváme se, že uzavření vady neresorbovatelnými stehy spolu s odpovídající technikou proti refluxu je dostatečné k zajištění správného uzavření a zabránění opakování. Oddsdottir8 se s námi shoduje a také nedoporučuje použití syntetického materiálu v gastroezofageálním spojení.
nenašli jsme tak velkou vadu, která by vynutila použití oka.
v naší sérii jsme provedli 2 gastropexie, v našich prvních dvou případech. V tomto ohledu jsme našli v bibliografii opačné názory., Edelman11 brání použití gastropexy v jeho pacientů,stejně jako realizace gastrostomia12, 13, že by oprava žaludku k břišní stěně, brání volvulus, opakování a používat jej v 4 případech pro potraviny v pooperačním období. Stejný autor podal metoklopramid všem svým pacientům po zákroku, protože podle jeho názoru představili dočasnou žaludeční dysmotilitu obnovením žaludku do břišní polohy. Pitcher5 provedl gastrostomii u pacienta, který v pooperačním období předložil žaludeční atonii., Willekes4 používá pouze gastropexy na Paruk, upevnění žaludku na bránici.
dalším kontroverzním bodem při léčbě parahiatální kýly je výkon antirefluxních technik. Provedli jsme Nissen funduplikace bez vazby krátké cévy v případech, kdy jsme měli důkaz gastroezofageálního refluxu v předoperačním období a Dor v těch, kde nebyl Dor. Někteří autoři běžně sekají krátké lodě., Podle našeho názoru je u těchto velkých kýly fundus dostatečně mobilní a nevěříme, že jeho část je nezbytná.
Ellis14 tvrdí, že antirefluxní postup by mělo být provedeno pouze tehdy, pokud existují důkazy o vadný dolního jícnového svěrače, pre nebo peroperační.
obecně existují dva hlavní trendy: rutinní použití technik proti refluxu a selektivní použití těchto technik. Argumenty ve prospěch prvního trendu jsou následující:
1., Více než 18% pacientů zaznamenalo pooperační gastroezofageální refluxní příznaky5 po jednoduché anatomické opravě.
2. Mnoho pacientů bylo léčeno pro naléhavé komplikace, aniž by bylo možné prokázat přítomnost reflux5.
3. Rozsáhlé disekce catroesophageal anatomie může změnit fyziologické antirefluxní mechanismy a produkci šťáv, které neexistovaly před operací.4-6
4., Absence refluxních příznaků ne vždy dobře koreluje s fyziologickým stavem mechanismu dolního jícnového svěrače. 15.
5. Při pH testech na 24 h byl u velkého počtu pacientů patrný abnormální reflux6.
6. Nissen funduplication kotvy gastroesofageálního spojení v subdiaphragmatic postavení, snižující se kýlní recurrency6.
selektivní použití anti-refluxních technik je založeno na následujících pozorováních5:
1., Příznaky gastroezofageálního refluxu a jeho komplikací jsou u hiátových kýly typu II neobvyklé.
2. Většina pacientů s paraesofageální kýly má dolní jícnový svěrač ve správné poloze.
3. 80% pacientů s anatomickou jednoduchou opravou kýly nemá pooperační reflux a rutinní Anti-refluxní postup by nebyl nutný.,
stručně řečeno, a jako závěr, se domníváme, že chirurgická léčba v hiátová typu II nebo paraezofageální hernie kýly je povinné, a laparoskopického přístupu k této nemoci je mimořádné operativní možnost značné výhody oproti otevřené přístupy.
také Jsme přesvědčeni, že správné pitva gastroezofageální junkce a resekce kýlního vaku, spolu s antirefluxní technikou (Nissen nebo Dor), bez mřížky zprostředkování, je nejlepší alternativou, proti různé názory.