i když relativně méně časté u sportovců, riziko krčku kosti stehenní zlomenina je však významné, zejména u žen., Andrew Hamilton vysvětluje etiologii tohoto oslabující zranění, faktory, které podporu rychlé a přesné diagnózy, a nutriční defecits spojené s jeho vývojem.
David Beckham zraněn 2001. Beckham opustil hřiště s podezřením na zranění třísel. REUTERS/Darren Staples
První uvádí Asalin, německý vojenský chirurg v roce 1905, krčku kosti stehenní zlomenina (FNSF) je relativně časté poranění(1)., Odhady se liší, ale u zdravých mladých jedinců trpících zlomeninou stresu představují FNSFs mezi 1% a 7, 2% takových lézí(2). Stejně jako všechny stresové zlomeniny, většina fnsfs u sportovců jsou zlomeniny vyvolané únavou, které jsou způsobeny opakovaným zatížením zdravé kosti neudržitelnými silami (pro sportovce) (3). Nicméně, na rozdíl od mnoha jiných stresových zlomenin, FNSFs často nejsou přístupné konzervativním technikám řízení a vyžadují chirurgický zákrok.
co je zlomenina stresu femorálního krku?,
krk stehenní kosti působí jako páka a přenáší síly generované svaly stehna a pánve do kmene přes kyčelní kloub. Vzhledem ke svému profilu a orientaci je vystaven značným tlakovým a tahovým silám během činností, jako je běh (viz obrázek 1). Ve většině případů stres z tahových sil vede k zlomenině napětí, která vzniká na horním aspektu krku. Naproti tomu zlomenina vyplývající z tlakových sil má tendenci se vyskytovat na spodní straně krku.,
Obrázek 1: FNSF umístění a tlakové/tahové síly
Napětí = modré čáry; komprese = červené čáry. Riziko zlomenin se zvyšuje, pokud silové linie probíhají rovnoběžně s povrchem krku.
zlomeniny krčku femuru jsou klasifikovány podle původu, závažnosti a progrese zlomeniny. Jedním z prvních klasifikačních systémů je Zahrada klasifikace subcapital krčku stehenní kosti zlomeniny, které klasifikuje krčku stehenní kosti zlomeniny do čtyř typů na základě posunu hlavice stehenní kosti (viz obrázek 2)(4)., Vyvinuto, když CT a MRI zobrazování nebylo k dispozici, tento systém má omezení tolik zlomenin krčku femuru klasifikovaných jako typ I na prostých rentgenových snímcích může být typ II nebo III na CT nebo MRI zobrazování. Navzdory těmto omezením je však klasifikace stále dobře přijímána a široce používána ortopedickými chirurgy (5).,
Obrázek 2: Zahradní systém FNSF klasifikace
*Zahradní typ I: nondisplaced neúplné
*Zahradní typ II: nondisplaced, kompletní
*Zahradní typ III: kompletní zlomeniny, neúplně vysídlených
*Zahradní typ IV: kompletní zlomeniny, zcela vysídleno,
obecně platí, že typ i a II jsou stabilní zlomeniny a jsou ošetřeny vnitřní fixace (head-konzervace). Naproti tomu typ III a IV jsou nestabilní zlomeniny, a proto jsou léčeny artroplastikou.,
v současné době je nejčastěji používanou klasifikací klasifikace Fullerton a Snowdy (6)., Tento systém klasifikuje zlomeniny do jedné ze tří kategorií (na základě X-ray a kostní skeny):
- Typ já – pocházející z napětí na straně krčku stehenní kosti
- Typ II – pocházející z komprese straně krku
- Typ III – všechny vysídlených zlomenin
Fullerton a Snowdy stanoveno, že zlomeniny vyplývající z napětí na boční straně krčku stehenní kosti představují vyšší riziko než komprese zlomenin, jako jsou ze své podstaty nestabilní a náchylné k posunu., Naproti tomu, mediální krčku stehenní kosti zlomeniny vyplývající z tlakové síly představují nižší riziko, a může (v závislosti na rozsahu porušení), být přístupný konzervativní léčebné metody.
etiologie fnsf
ačkoli existuje obecné vnímání, že stresové zlomeniny ovlivňují mužské a ženské sportovce stejně, novější výzkum naznačuje, že kvůli fyziologickým a biochemickým rozdílům jsou ženy zranitelnější., Zlomeniny femorálního krku se vyskytují častěji u mladých běžců, vytrvalostních sportovců a vojenských rekrutů (na rozdíl od jejich mužských současníků)(7).
opakované zatížení krčku stehenní kosti, které přesahuje schopnost těla adekvátně předělat postiženou kostní tkáň a nahradit starou / poškozenou kost novými výsledky kosti v oblasti oslabené kosti. Tato oblast kosti je pak náchylná k zlomenině. Z toho vyplývá, že všechny nutriční faktory, které by mohly bránit účinné remodelaci kostí, v průběhu času povedou ke zvýšenému riziku FNSF (8)., Některé stravovací/životní styl, rizikové faktory spojené se zvýšeným FNSF riziko u sportovců, zejména žen, jsou:
- Omezený příjem kalorií, mléčné výrobky-free a low-fat diety a poruchy příjmu potravy v adolescenci(9,10).
- amenorea (2-4krát vyšší riziko FNSFs ve srovnání s eumenorrheic sportovci)(11).
- nízký stav vitaminu D(12).
- snížená minerální hustota femorální kosti(FNSFs jsou 2, 6krát častější pro každé snížení jedné standardní odchylky minerální hustoty femorální kosti) (13).,
mnoho z těchto rizikových faktorů může být zakořeněno v suboptimální výživě. Oční lékaři rozpoznají, kolik z nich jsou typickými charakteristikami syndromu relativního nedostatku energie (RED-S – viz tento článek pro podrobnější diskusi). Pečlivá historie by proto měla zahrnovat současný a minulý dietní příjem a návyky sportovce. Kliničtí lékaři by se také měli zeptat na historii tréninku sportovce, přičemž v posledních měsících zaznamenali významné zvýšení objemu nebo intenzity. Menstruační historie je také nezbytná pro sportovce s podezřením na FNSF.,
Diagnostika
předložením FNSF u sportovce je často vágní a nespecifické(14,15); ve skutečnosti, důkazy naznačují, že kolem 75% FNSFs jsou buď špatná diagnóza, nebo diagnostikováno následující fyzikální vyšetření(16). Sportovci si mohou stěžovat na bolesti třísel, přesto pokračují v hraní bolestí. Typická prezentace příznaky u sportovce s FNSFs jsou následující:
- Postupný nástup třísla nebo kyčle bolest, která se zvyšuje se aktivita a hmotnost-ložiska, což může způsobit kulhání při chůzi.
- bolest, která snižuje nebo řeší s non-hmotnost ložiska odpočinku.,
- bolest v oblasti předních svalů, stehna, gluteální oblasti nebo která vyzařuje do kolena.
- bolest, která se zvyšuje s vyšší dobou trvání nebo intenzitou cvičení.
- bolest, která se projevuje ke konci cvičení, může znamenat počáteční stadia FNSF.
- bolest, která přetrvává po celou dobu tréninku, včetně odpočinku a spánku, znamená zhoršení nebo pozdější zranění.
- v případech, kdy je zlomenina úplná nebo přemístěna, mohou sportovci během cvičení hlásit pocit praskání nebo praskání(17,18).,
okamžitě odkazujte na sportovce podezřelé z utrpení fnsf pro zobrazování. Zatímco rentgenové zobrazování je užitečným prvním krokem, jeho rozsah je omezen, má nízkou citlivost pro včasnou detekci (15%) a pouze 50% citlivost při sledování(19). Rentgenové zobrazování nestačí k přesné diagnostice FNSF. Nejenže často neukazuje žádné jasné nálezy, když je přítomen FNSF, často zobrazuje úplné FNSFs jako neúplné zlomeniny(20).,
Magnetická rezonance je zlatý standard pro získání správné a včasné diagnózy – zásadní pro prevenci neúplné zlomeniny z stává kompletní nebo vysídlených. Ve srovnání s rentgenem je MRI lépe schopna diagnostikovat přítomnost a povahu zlomeniny(21). Jeho citlivost znamená, že dokáže detekovat časné, nízké kostní změny spojené s fnsfs, jako je periostální, svalový a kostní dřeň, čímž zlepšuje včasnou detekci(12).
možnosti léčby
přestože se často jedná o chirurgický zákrok, možnosti léčby závisí na zobrazovacích nálezech., V případě nedisponované, kompresní strany, neúplné zlomeniny mohou sportovci vyzkoušet čtyři týdny konzervativního řízení, které na této noze zcela neslo váhu. Pro posouzení hojení kostí je zapotřebí následné a pravidelné zobrazování. Při zdokumentované opravě kostí a řešení bolesti může sportovec začít s odstupňovaným zatížením.
fyzikální terapie v této fázi by měla zahrnovat křížové tréninkové aktivity s horní končetinou, aby se zachovala kardiovaskulární zdatnost., Navrhované činnosti zahrnují použití ergometru horní končetiny, cvičení medicine ball v sedě a vysoké opakování činností s nízkým zatížením odporu horních končetin. Odporový trénink na kontralaterální noze využívá principu neuroplasticity křížení a staví sílu na zraněné straně. Progress weight-ložisko podle doporučení ortopedického lékaře.
pokračující zobrazování musí potvrdit kontinuální hojení kostí s progresivním zatížením a aktivitou. Pokud sportovci stále pociťují bolest po čtyřech týdnech odpočinku, doporučuje se chirurgická fixace., Současně řeší nutriční deficity včetně špatné stravy a nízkého stavu vitamínu D.
Obrázek 3: Chirurgicky opravit FNSF pomocí kovové šroubovací deska fixace
V případě, že napětí na straně zlomeniny, a všechny kompletní a vysídlených zlomeniny, chirurgie se doporučuje. Chirurgové opravují FNSFs pomocí kovových vnitřních fixačních zařízení. V současné době je nejlepší chirurgická volba považována za fixaci Šroubové desky (viz obrázek 3)., Tento typ fixace poskytuje vynikající podporu pro axiální zatížení ve srovnání s kanylou šrouby nebo intramedulární hřebování(22). V delším časovém horizontu, sportovci s špatné výživové návyky by měly být poučeny kvalifikovaným dietologem, jak význam výživy pro zdraví kostí a snížit riziko budoucí zlomeniny napětí.