Tato kapitola je relevantní pro Sekci G7(iii) 2017 CICM Primární Osnovy, která žádá zkoušku kandidát, „popisují invazivní a neinvazivní měření krevního tlaku, včetně omezení a potenciální zdroje chyb“. Zabývá se důvody, proč je průběh arteriálního tlaku tvar, který je.
toto téma se objevilo několikrát v minulých novinách CICM., Otázka 2 z prvního papíru roku 2019 a Otázka 17 z druhé pape 2016 z První Části byly především obavy s normální arteriální linky průběhů. V Části II zkouška, stážisté mají občas byli požádáni o možné informace, které mohou být odvozeny z arteriální křivky obrysu (Otázka 30.2 z druhého papíru, 2013). Objevily se také otázky týkající se změny průběhu v závislosti na jeho poloze v cévním stromu (otázka 11.1 z prvního článku roku 2010)., Z tohoto důvodu, stručný záznam o „informace odvozené z křivky arteriálního tlaku“ je k dispozici v požadované části čtení pro Fellowship zkoušku, hlavně jako opakovací a shrnutí pro časově chudé Část II zkouška kandidáta.,plodem
Z křivky tvar:
- Sklon anacrotic končetiny představuje aortální chlopeň LVOT a tok
- Nezřetelná vlna v
- Kolapsu vlnové JAKO
- Rychlé systolický pokles LVOTO
- Bisferiens vlna v HOCM
- Nízká dicrotic zářez ve státech s chudé periferní odpor
- Postavení a kvalitu dicrotic zářez jako odraz tlumící koeficient
arteriální tlakové vlny (což je to, co vidíte) je tlaková vlna; to se šíří mnohem rychleji, než je skutečná krev, která se vysune., To představuje impuls z levé ventrikulární kontrakce, prováděné přes aortální chlopeň a cév podél sloupec kapaliny (krve), pak se katétr, pak další sloupec kapaliny (tvrdé hadičky) a konečně do Wheatstonova můstku snímače.
Zajímavé je, některé z nejlepších zdrojů pro toto byly nalezeny v průběhu čtení disertační práce Rebecca Cunningham, biomedicínského inženýrství student kvalifikace z University of Massachusetts v roce 2012., Ukazuje se, že člověk opravdu pochopí lidský arteriální puls, když se ho snaží mechanicky simulovat pro účely výuky vložení arteriální linie. Sledováním jejích odkazů jeden táhne řetězec, který končí v kapitole osm, „přímé sledování arteriálního krevního tlaku: normální průběhy“ (s. 81) Atlasu kardiovaskulárního monitorování Jonathana B.Marka (1998). Pro všechny záměry a účely by měl být tento zdroj považován za pověrčivou úctu., Prakticky všechny ilustrace v následujících učebnicích fyziologie na toto téma byly do jisté míry vypůjčeny nebo upraveny z tohoto zdroje.
průběh arteriálního pulsu
průběh arteriálního pulsu lze rozdělit na tři odlišné složky
- systolická fáze, charakterizovaná rychlým zvýšením tlaku na vrchol, následovaným rychlým poklesem., Tato fáze začíná otevřením aortální chlopně a odpovídá ejekční
- dicrotic zářez, který představuje uzavření aortální chlopně
- diastolický fáze, která představuje run-off krve do periferního oběhu.
křivky mohou být odděleny do anacrotic (horní část) a dicrotic (kolesy) končetin. Původ termínu je z řeckého dikrotos, což znamená „bití dvakrát“ (krotos znamená „mrtvice“); anakrotický byl zkrácen z anadikrotického.,
vrchol koreluje se systolickým krevním tlakem měřeným normální neinvazivní manžetou. Nejnižší hodnota před další tlakovou vlnou) je diastolický tlak. Střední arteriální tlak (MAP) je vypočtena z plochy pod tlakovou křivkou, což je přesnější způsob, jak to udělat, než staré „diastolický plus jedna třetina krát pulzní tlak“ metoda. Tato metoda vás může dostat do potíží. Zvažte níže uvedené průběhy arteriálního tlaku., I když s identickými systolický a diastolický tlak, plocha pod křivkou pro jeden průběh je podstatně menší, což vede k nižší MAPĚ.
průběh pulzního tlaku má několik komponent, z nichž každá investuje s nějakým významem. Tyto komponenty jsou:
- Systolický horní část
- Systolický tlak maximální tlak
- Systolický pokles
- Dicrotic zářez
- Diastolický odtoku
- End-diastolický tlak
Význam těchto funkcí je popsána podrobněji níže.,
načasování arteriálního pulsu a EKG
systolický vzestup se nevyskytuje bezprostředně po kontrakci srdce. Na EKG je elektrofyziologický jev, který signalizuje začátek systoly, R vlna. Podle učebnic se arteriální pulzní vlna neobjeví na monitorech až do milisekundového zpoždění 160-180.
Většina z těchto načasování nahrávky jsou vyrobeny v srdeční katetrizaci, pomocí snímače hroty katétrů v aortální kořen., Tento interval zpoždění je tedy pravděpodobně odlišný v reálných situacích, kdy je arteriální linie pacienta spojena s tlakovým převodníkem délkou hadičky. Například muž vyzbrojený fotoaparátem smartphonu a kalkulačkou může snadno určit, že zpoždění je delší.
důvody zpoždění nejsou zcela spojeny s měřicím přístrojem., Po R vlně, vlna depolarizace se šíří do levé komory, některé isovolumetric kontrakce musí konat, pak aortální chlopně se musí otevřít, a pak aortální tlakové vlny musí cestovat až aorty a dolů rameno (6-10 m/s). Obecně řečeno, vědět o tomto zpoždění má smysl pouze tehdy, když na jeho základě učiníte nějaké rozhodnutí. Klasická aplikace těchto znalostí je, když se pokusíte ručně nastavit aortální balónkovou pumpu na tlakovou spoušť.
systolický úpal:
jedná se o ventrikulární ejekci., O dva dopředu tlakovou vlnu, součásti této části jsou generovány rychle se pohybující 10m/sec vlna, a odpovídá vrcholu aortální zrychlení průtoku krve při otevření aortální chlopně. Dalo by se správně předpokládat, že věci, které ovlivňují aortální průtok, ovlivní také tuto složku průběhu. To by bylo správné. Sklon tohoto segmentu má nějaký nejasný vztah k rychlosti změny tlaku LV as kompetencí aortální chlopně. Když je sklon této složky nezřetelný, může dojít k aortální stenóze.,
i Když změna tlaku (dP/dt) systolický horní část musí být do jisté míry souvisí se silou NN kontrakce, nástroj nebo spolehlivost tohoto vztahu nikdy nebyla přesvědčivě prokázána. Esper a Pinsky (2014) citují několik konfliktních studií. Realisticky, LV kontrakce ovlivňuje arteriální systolický tlak horní část musí být komplexní souhry kontraktility, srdeční chlopně, průtok, tepenného periferního odporu, diastolický tlak, vzor LV elektrické aktivace, a tak dále.,
špičkový systolický tlak:
jedná se o maximální tlak v centrálních tepnách, generovaný během systolického ejekce. Maximální systolický tlak je to, s čím krvácíte. To je tlak, který fouká hemostatický trombus zátky z nádob, které jste tak pečlivě vypálit, a zdůrazňuje stěnu křehké aneurysma. Hlavními příspěvky k této proměnné jsou kontrakce LV, centrální arteriální soulad a odražená tlaková vlna.
systolický vrchol odvozuje svůj tvar od vlivu odražených vln vracejících se z cévního stromu., Když krev běží dolů aorty, tam je malý odpor (je to obrovská plavidla) a střední arteriální tlak je relativně nedotčena na své cestě k radiální 
tepny. Poté, až na úroveň arteriol, se odpor dramaticky zvyšuje. Tento vysoký odpor má tendenci“ vyžehlit “ průběh pulzního tlaku a průtok v arteriolách je mnohem méně pulzující než ve větších tepnách. V důsledku tohoto zvýšeného odporu (přemýšlejte o tom spíše jako o cihlové zdi) se tlakové vlny odrážejí zpět směrem k aortální chlopni., Na místě, kde této odražené vlny je její příspěvek může dokonce produkovat „anacrotic zářez“ po systolický horní část, viditelné rameno v rychlosti změny tlaku.
maximální systolický tlak (a tedy i puls, tlak) bude nízká u pacientů s vysoce kompatibilní plavidel, protože tam je málo vlny odraz a protože centrální tepny distend rád v reakci na LV systolický tok. Vynikajícím příkladem je novorozenec. U dospělých je obvykle spousta odrazu zpětných vln., Účinkem těchto odražených tlakových vln je obvykle zesílení systolického krevního tlaku a změna tvaru křivky.
jak se pohybujete dále po cévním stromu, odražená vlna se stává stále výraznější a pohybuje se dále do systoly. To bylo prokázáno, nádherně Murgo et al (1980), 
, který zaznamenal tlakových průběhů v lidské aorty, zatímco se postupně ruší měřící katetr dolů, aby kyčelní rozdvojení.
obraz je zde reprodukován bez jakéhokoli povolení., Všimněte si, že odražená vlna v horní aortě je pozdní jev, zatímco při bifurkaci se zcela sloučila se systolickým vrcholem. Murgo a jeho kolegové byli také schopni prokázat, že toto zesílení se zvyšuje, protože cévní strom se stává méně vyhovujícím. Když ručně uzavřeli femorální tepny bilaterálně, zvýšený tlak arteriálního průběhu se zvýšil o 10mmhg.,
Periferní cévní onemocnění, srdeční selhání, HOCM, vazodilatační šok, nepravidelný puls, arteriovenózní malformace a co ty – ty všechny mají nějaký vliv na arteriální tlak, průběh, tím, že znamená oddálení, přehánění, snížení nebo zrychlení tlakové vlny odraz. Murgo et al (1981) a O ‚ Rourke et al (1984) nabízejí vynikající vysvětlení, jak a proč se tyto věci dějí, a vliv chorobných stavů je popsán v kapitole o výkladu abnormální arteriální tlakové křivky.,
Distální puls systolický zesílení
akce odražené vlny je dobře-uznávaných vliv na systolický tlak, a tento jev se nazývá distální puls systolický zesílení. Existuje slavný diagram, reprodukovaný v mnoha učebnicích, které, jak se zdá, pocházejí z Geddeho příručky měření krevního tlaku (1981). To ukazuje na změnu systolického tlaku, který se vyskytuje jako výsledek pohybující se dál a dál od aortálního kořene, stohování více a více hromadí odražené tlakové vlny na vrcholu systolického vrcholu., Tento diagram je reprodukován níže na počest Geddes, láskyplně upraven tak, aby jasněji demonstroval jednotlivé komponenty.
To není jasné, kde Geddes má tyto průběhy, ale je pravděpodobné, že on a jeho studenti nahrané přímo (případně přímo v sobě). Alternativně, může být odvozen z dřívějších děl, jako je například Nielsen et al (1974), který prokázal, že systolický tlak v zadní holenní tepna byla o 25mmHg vyšší než v brachiální.,
systolický pokles
jedná se o rychlý pokles arteriálního tlaku, protože komorová kontrakce končí. Pokles tlaku představuje dobu, během které je odtok krve z centrální arteriální prostoru je rychlejší než příliv krve z vyprazdňování levé komory. Ve skutečnosti je během této doby tok z komory minimální (Wiggers, 1952). Tento pokles je ještě rychlejší, když je levé komory výtokové obstrukce (systoly a přijde k náhlému zastavení, než levá komora je ukončena s ejekční).,
Dicrotic notch a incisura
tato věc je široce považována za účinek uzavření aortální chlopně. Ventil se zavře a dochází k náhlému zvýšení tlaku,protože objem aortální krve najednou zjistí, že kromě periferního oběhu nemá kam jít. Za dokonalých okolností, při měření v aortě, je tento zářez velmi ostrý a ve skutečnosti představuje uzavření aortální chlopně. Ve skutečnosti, když se měří v aortě, zářez se nazývá řezák, protože se rozřízne do tvaru vlny., Nicméně, dále po arteriálním stromu zmizí řezák. Je nahrazen dikrotickým zářezem, mutantním potomkem několika odražených vln, jen nejasně souvisejícím s chováním aortální chlopně.
pozice a význam dikrotického zářezu závisí na mnoha věcech. Pro jednoho, to je jeden z prvků arteriální puls, který vyžaduje analýzu vysokofrekvenční vlny, a proto je jedním z prvních, detaily zmizí, když snímač systém je přetlumenému stochastickému.,
vztah mezi incisura a funkční stav aortální chlopně byla prokázána pěkně od Sabbah a Stein (1978), kteří udělali pre – a post-chlopně nahrávky aortální tlakové vlny v lidských subjektů. Nejsou s tím spokojeni, vytvořili model plexiskla kořene aorty a namontovali do něj lidské ventily (ty, které získali při pitvě). Níže uvedený diagram je z jejich klasického papíru. Všimněte si nepřítomnosti zřetelného dicrotického zářezu v případě silně kalcifikované stenózy a regurgitace., Za obou okolností se ventil normálně nezavře a normální dicrotic notch vzor je ztracen.
jak se pohybujete dále do periferní cirkulace, incisura skončí nezřetelná a změkčená. Obecně se předpokládá, že periferní dikrotický zářez dluží více svého tvaru vaskulární rezistenci periferních cév než uzavření aortální chlopně. To je nejlépe ilustrováno na tomto obrázku, modifikovaném Z O ‚ Rourke přes McDonalds průtok krve v tepnách (6.ed).,
sledujte, jak ve vzestupné aortě je incisura odlišná a ostrá. To je zjevně ventil, který to dělá. Jako katetru je zatažen do břišní aorty, jeho ostrost a odlišnosti, fade, a o 35-40cm je sotva narazit na křivce systolický pokles. Přibližně ve stejnou dobu si však člověk začne všímat druhého rytmu pulsu (druhý zdvih, který dává původ termínu dicrotic)., To, co lidé označují jako dicrotický zářez, je koryto před tímto vrcholem a – Z O ‚ Rourkeho záznamů-jasně odlišné od účinku uzavření aortální chlopně.
latence dikrotického zářezu za systolickým vrcholem se mění s polohou arteriální linie, pohybující se dále a dále od systolického vrcholu, čím dále jdete dolů po arteriálním stromu. To je pravděpodobně proto, že některé komponenty je stále týkající se vlny odráží od uzavřené aortální chlopně, které by trvat déle, aby se dospělo v distální oběhu., Opět existuje často reprodukovaný diagram, který demonstruje progresivní migraci dicrotického zářezu (z Bedford RF: invazivní monitorování krevního tlaku. V blitt CD: monitorování v anestezii a kritické péči. New York: Churchill Livingstone, 1985, p 505). Tento diagram je zde také reprodukován poté, co byl v Illustratoru mírně obtěžován.
Diastolický run-off a vliv arteriální tlak v rezervoáru
diastolický run-off je pokles tlaku, který nastane po aortální chlopeň uzavřena., Z LV není žádný tok, ale tlak náhle neklesne – spíše se postupně snižuje podél exponenciální křivky. Důvodem je arteriální „tlumení“ nebo rezervoárový účinek čerpání krve do elastické trubice.
Tento elastický recoil velkých tepen přispívá, stejně jako 40% na zdvihový objem (Wang et al, 2003)
; po LV systoly přestal tento ráz si udržuje vyšší tlak v časné diastole, tlačí krev do periferního oběhu. Tento elastický zpětný ráz jasně přispívá k tvaru křivky., Davies et al (2007) byli schopni oddělit aortální pulzní tlakový průběh do dopředné tlakové vlny, odražené zpětné tlakové vlny a tlaku arteriálního zásobníku.
tvar tohoto tlaku nádrže má zjevně nějaký vztah k vlastnostem nádrže. Pěkná pružná aorta mladého člověka bude fungovat jinak než kalcifikovaná aneuryzmatická farma staršího kuřáka. To bylo vědecky prokázáno McVeigh et al (1999), který změřil tvary arteriálních vln ve skupině lidí různého věku., Sledujte jejich obrázek 4, reprodukovaný níže a upravený tak, aby zahrnoval příspěvek z tlaku arteriálního zásobníku.
Waveform (a) představuje radiální průběh 25 letý člověk, (b) je 47 let starý, a (c) je 80. Nyní jsou tyto růžové překryvy čistě v autorově představivosti (nebyly součástí původního obrazu od McVeigh et al), ale ilustrují bod. Pěkné kompatibilní tepny mládí produkují méně tlaku v nádrži, protože se snadno rozšiřují v reakci na systolický průtok., Ve stáří je nádrž mnohem méně kompatibilní a tlak generovaný čerpáním krve do ní bude vyšší a deformuje tvar diastolického odtoku.
end-diastolický tlak:
jedná se o tlak vyvíjený cévním stromem zpět na aortální chlopeň. Kalené nevyhovující nádoby způsobí, že se tento tlak zvýší. Měkké vazoplegické cévy septického pacienta nabídnou malý odpor a diastolický tlak bude nižší., A regurgitant aortální chlopně způsobí, že tento tlak je nižší než normální, protože místo setkání aortální chlopně tlaková vlna se šíří celou cestu až do komory přes regurgitant jet. Diastolický tlak je to, co vyplňuje vaše koronární tepny a nemělo by být ignorováno.,
Pulzní tlak:
celé téma pulzní tlak a puls kolísání tlaku je prozkoumána v nadměrné detail jinde, a tak zde postačí říci, že:
- velmi rozšířily pulzní tlak naznačuje, aortální regurgitace (jako v diastole, arteriální tlak klesne vyplnit levé komory přes regurgitating aortální chlopně)
- velmi úzký puls tlak naznačuje, srdeční tamponáda, nebo jakýkoli jiný druh nízké výstupní stav (např. těžký kardiogenní šok, masivní plicní embolie nebo napínací pneumotorax).,
- Četné další rozdíly jsou možné, jako determinanty pulzní tlak tepový objem a arteriální compliance, a ty mohou samozřejmě lišit pro mnoho různých důvodů.