Dr. Bennett je Asistent Profesora Radiologie a Dr. El-Khoury je Profesorem Radiologie na Oddělení Radiologie, University of Iowa Roy J. a Lucille A. Carver College of Medicine, Iowa City, IA.
jednou z důležitých funkcí radiologa při interpretacimuskuloskeletální rentgenografie je identifikace lytické léze., Ale oncesuch lézi identifikován, radiolog musí být také schopni dát definitivní diagnózu nebo přiměřené differentialdiagnosis pro léze a poskytnout vhodná doporučení s odkazem na lékaře. Každou z těchto otázek se budeme zabývat vnáš přístup k lytickým kostním lézím.
identifikace lytické léze
při podezření na lytickou lézi musí radiolog udržovat možnost normální varianty, jako je pseudocysta.1dva běžná místa pro pseudocysty jsou humerální hlava akalcaneus., Pseudocysta humerální hlavy se obvykle nacházív oblasti větší tuberosity, zatímco pseudocysta calcaneus je obvykle umístěna vpředu (Obrázky 1 a2).
pseudocysta je oblast relativně nízkého stresu uvnitř kosti, která vede k tvorbě trabekulární kosti, která není tak výrazná jako ve vyšších stresových oblastech. Tato oblast relativně nižšího stresurozvíjí se na zjevnou lytickou lézi, která je ve skutečnosti oblast trabekulární vzácnosti., Když je tato oblast trabekulární vzácnostje vizuálně srovnáván s okolní kostí, která obsahuje víceprominentní trabekuly, člověk vidí zjevnou lytickou lézi nebo tzv. pseudocystu.1NA zobrazování magnetickou rezonancí (MRI) má pseudocysta normální marrowsignál, protože je to normální varianta.
Dalším užitečným nástrojem při identifikaci jemné lytické léze je porovnat aktuální studie s předchozí rentgenové snímky nebo comparethem s obrázky kontralaterální straně., Srovnání s priorfilmy může pomoci identifikovat jemné fokální změny, které pro zkušeného radiologa napomáhají při identifikaci nově vzniklé léze. Literatura také ukázala, že srovnání s priorystudie zlepšuje diagnostickou přesnost interpretace.2komparison s kontralaterální stranou by měl být také proveden, kdyžtyto rentgenové snímky jsou snadno dostupné. Příklady studií sdostatečně dostupné kontralaterální struktury zahrnují pelvicradiografy a kosterní průzkumy., Na rentgenových snímcích pánve, jednohemipelvis lze snadno srovnávat s ostatními snadnějšíma s jistotou identifikovat jemné lytické léze, kortikálnídestrukce nebo periostální reakce. Při interpretaci skeletalsurveys by radiolog měl také použít dostupné studie ofcontralateral extremity pro účely srovnání.
diferenciální diagnóza
jedním z nejdůležitějších prvních kroků při odvození diferenciálnídiagnostika při hodnocení lytické léze je znát věkupacienta. To je důležitá informace vmusculoskel – Etal radiologie., Typicky, pouze některé léze occurwithin daném věkovém rozmezí, a proto, věku pacienta musí být zváženy za účelem vytvoření správné differentialdiagnosis. Některé lytické léze, které jsou do značné míry omezeny některých evr věkové skupiny jsou: metastatický neuroblastom u kojence andyoung dítě, metastázy a mnohočetného myelomu ve středním věku andelderly, ewingův sarkom a prosté kostní cysty v dlouhých kostech inchildren a mladá, teenagery,, a obří buňky nádoru v mladém tomiddle-ve věku dospělé (od 20 do 50 let věku).,3,4
dalším krokem je vyšetření léze, aby se zjistilo, zda má apatognomonický vzhled a/nebo umístění. Některé lytické léze mají acharakteristický radiografický vzhled (včetně matrice) a/orlokace, které jsou neodmyslitelně diagnostické., Několik příkladů patří: acorduroy obratlového těla (hemangiom; Obrázek 3), padlý fragmentsign (jednoduché kostní cysta; Obrázek 4), intralezionální plynu v ajuxta-kloubní léze (subchondrální cysty, jako degenerativecyst nebo intraosseální ganglion cysta; Obrázek 5), rozšířené bonewith hrubý trabekul a zesílenou kůry (pagetova choroba;Obrázek 6), chondroid matice v geografickém lytické léze v thehand (enchondroma; Obrázek 7), obratle plana v otherwisehealthy dítě (Langerhan je buněčná histiocytóza; Obrázek 8)a thecockade znamení v patní kosti (kostní lipom; Obrázek 9)., Jedenmusí se seznámit s charakteristickými patognomonickými radiografickýmipříznaky a vzhled lytických lézí.
pokud jde o matrici, může být na rentgenových snímcích viditelná mineralizace chondroidní iosteoidní matrice. Mineralizace ofchondroid matrix je vidět jako tečka-jako popcorn-jako, oblouky a ringsof kalcifikace v kostní nádor, zatímco osteoidní matrix má oblak-jako, jemný vzhled (Obrázky 10 a 11). Některé léze, kterémohou mít radiograficky viditelnou chondroidní matrici, zahrnujíenchondrom, chondroblastom a chondrosarkom., Osteoidní matrixmohou být pozorovány u osteosarkomu a osteoidního osteomu / osteoblastomu.5
Pokud výskyt lytické léze není patognomonický, takovýže nelze poskytnout definitivní diagnózu nebo sukcinktdiferenciální diagnózu, pak musí radiolog určitagresivitu léze. Obecně řečeno, benigní lézemohou mít klidový nebo agresivní vzhled, zatímco malignícibule mají agresivní vzhled., Dvě radiografickécharakteristiky, které jsme našli užitečné při stanoveníagresivita lytické léze je vzhled lézezaložené na klasifikačním systému Lodwick a typuperiosteální reakce přítomná.
autoři používají revidované Lodwick klasifikační systém whenevaluating vzhled lytické léze, protože to má beenshown být spolehlivá a přesná metoda stanovení thatcertain léze mají velmi vysokou pravděpodobnost, že není malignantbased na jejich radiografický vzhled.,6,7 jedná se o poměrně všestranný klasifikační systém v tom, že multiplefaktory důležité při hodnocení lytických kostních nádorů mohou být zařazeny do jediného klasifikačního systému. Faktory incorporatedinto revidované Lodwick systém klasifikace patří měkké-tissueinvolvement, vzor kost ničení, velikost léze, zóna transformace, rozpětí skleróza, a reakci hostitele.
revidované Lodwick klasifikační systém se skládá z fivegrades označené IA, IB, IC, II a III. Třídění léze isperformed v sekvenčním čtyři-krokem způsobem.,
prvním krokem je určení typu destrukce kostipřítomný v lézi. Léze s geografickou destrukcí bylabýt definován jako léze s ostrým, jasně definovaným okrajem (stupeň I; Obrázek 12). Zničení jedené můry je podobnéjižené oblečení s otvory zničené kosti. Permeativedestrukce je špatně definovaná, difúzní, poněkud jemná destruktivníProces kosti. Ty lytické léze, které jsou zcela můra-jísta / nebo permeativní, jsou stupně III (obrázek 13)., Žádné lytické léze-to je kombinace geographic s můra-jíst, a/nebo permeativedestruction je stupeň II léze (Obrázek 14). Pokud je léze isgrade II nebo III, pak je tato léze klasifikována a je zvažovánamalignant, dokud není prokázáno jinak. Pokud je léze stupeň I, pakklasifikace pokračuje do druhého kroku. Lodwick často nacházejí itdifficult rozlišovat mezi třídy II a III léze, ale nemá ani jedno, protože obě známky označují aggressivelesion, že potřebuje další vyhodnocení a/nebo léčbu.,
druhým krokem je přehodnocení okraje léze, včetně jakékoli kůry, která léze přiléhá. Pokud je některá z okrajůjsou nejasné, pak je léze klasifikována jako stupeň IC (Údaj15). Okraje, které jsou nejasné, by neměly být zaměňoványobdobí / permeativní zničení (stupeň II nebo III). Pokud je lézenemůže být klasifikován jako stupeň IC, pak klasifikace pokračujetřetí krok.
ve třetím kroku je léze vyhodnocena pro expanzi. Pokud je přítomna anexpandovaná kortikální skořepina a přesahuje 1 cm, pakje klasifikován jako stupeň IB (obrázek 16)., Čtvrtý krokse skládá z hodnocení léze na přítomnost acircumferenciální sklerotické marže. Pokud má léze sklerotickémargin, je klasifikován jako stupeň IA (Obrázek 12). Ti s anonsclerotickým okrajem jsou klasifikováni jako IB.
Obvykle, autoři doporučují následné zobrazování pro lyticlesions, že jsou bez příznaků, stupeň IA vzhled, a lise u jinak zdravého pacienta. Nespecifické anonpatognomonické lytické léze, které jsou stupně IB, IC, II, III, orare symptomatické, zaručují další práci v době objevu.,Na základě předchozích studií, pravděpodobnost malignity pomocí therevised Lodwick klasifikaci (bez ohledu na symptomy pacienta andwhether léze je patognomonické ve vzhledu), je následující:třídy IA je 6%, třída IB je 48%, třída IC je 36%, II. stupně je 97%,a stupeň III je 100%.6,7 pokud jsou patognomonické léze vyloučeny z výsledkůstudie, pravděpodobnost malignity lézí IA stupně klesá2 % až 4%.
Pokud je přítomna periostální reakce, klasifikujeme ji jako buďsolid nebo přerušený (Tabulka 1).,8solidní periostální reakce je popsána jako jedna vrstva newbone tlustší než 1 mm a nepřerušená v celém rozsahu.Přerušená periostální reakce je jednoduše položení novéhokostní kosti, která je přerušena-to znamená, že není spojitá nebo pevná. Některé z nichpříklady zahrnují sunburst a codmanův trojúhelník. Přerušenáperiostální reakce naznačuje, že přidružená léze jeagresivní.8. tyto léze, které nemají patognomonický vzhled a mají přerušenou periostální reakci, také vyžadují další prácivzhledem k jejich vyšší pravděpodobnosti malignity.,8JE důležité si uvědomit, že přerušená periostální reakce jeněkdy pozorované u osteomyelitidy.
Další práci-
Další práci-doporučení pro agresivní, nonspecificlytic léze se obvykle skládají z MRI a/nebo počítačová tomografie(CT), celé tělo nukleární medicíny kostní scan, nebo i biopsii.Další práce se také provádí na těch lézích, které jsouagresivní a patognomonický vzhled pro malignitu, jako jeosteosarkom (osteoidní matrice) a chondrosarkom (chondroidmatrix)., Je třeba si uvědomit, že další práce s MRI anukleární studie medicíny se primárně používají pro léčbu lézí a/nebo prebiopsy. Ve velké většině případů je klíčdiagnostika je v prostém radiografickém vzhledu theleze.
Na naše instituce, získáme MRI agresivní,nespecifické lytické léze vyhodnotit v plném rozsahu, na podporu inprebiopsy/předoperační plánování, a, příležitostně, na podporu indiagnosis., Pokud existuje obava, že léze může být anosteosarcoma nebo ewingův sarkom, pak po celé délce theinvolved kosti musí být zobrazen, včetně všech kloubů, s níž theinvolved kost artikuluje. Důvod, proč je zobrazena celá délkaje odhalit jakékoli Skipové léze, které lze vidět u osteosarkomu a Ewingova sarkomu.9A skip léze je oddělená oblast postižení onemocnění odoriginálně objevené léze. Samostatná oblast zapojení budeintervenuje normální dřeň mezi ní a původní lézí (obrázek 17)., Identifikace Skipové léze mění léčbua případně prognózu. Při hodnocení rozsahu marrowinvolvement by měly být použity obrázky T1 vážené sekvence, protože tybyly prokázány, že nejpřesněji odrážejí skutečný rozsah zapojení.10,11,12
MRI také pomůže zjistit, které oddíly a struktury jsou zapojeny.3určení, které oddíly jsou zapojeny, je důležitév rozhodnutí o typu léčby nebo operace nezbytné, stejně jako pro stanovení bioptické cesty., Obecně platí, že bioptická cestaby se měly vyvarovat jakýchkoli oddílů, které nejsou hrubě zapojeny theneoplasm.
Občas, MRI nebo CT vyšetření nespecifické lyticlesion zúží diferenciální diagnostiku. Příklad musí být přítomnost tekutiny-tekutiny úrovní, které jsou mostcommonly nalézt v aneuryzmatického kostní cysta.13Another příkladem může být nádor tukové vidět na MRI v anteriorcalcaneus, což je v souladu s nitrokostní lipom (Figure9).,
u pacientů, kteří jsou klaustrofobní nebo kteří mají akontraindikaci pro MRI, se k vyhodnocení výsledků léze používá CT vyšetření. CT je také užitečné při hodnocení oflesions nachází v anatomicky komplexních kostní struktury, jako pánve, lopatky, nebo páteře (Obrázek 3). CT je také užitečnéidentifikovat mineralizaci matice. Například CT bypoužívá se k identifikaci chondroidní matrice v podezření na chondroblastom (obrázek 18).
provádí se vyšetření kostí nukleární medicíny, aby se hledal apolyostotický proces., Pokud je proces polyostotický, pakdiferenciální diagnóza nešpecifické lytické léze může býtprostor. Například drtivá většina polyostotických lytickýchprocesů u starších osob by představovala buď metastázu, nebo mnohočetný myelom.3A kostní sken může také identifikovat další léze, které mohou být vhodnější pro biopsii; proto kostní sken také hraje hodnocení rolein prebiopsy.
Pokud je léze po důkladném zobrazení stále nespecifická, může být provedena biopsie léze vedená obrazem., Na biopsypathway by měly být vybrány ve spolupráci s chirurgem, tak thatany nezasažené prostory lze vyhnout, a žádné setí alongthe biopsie cesta může být snadno provedena resekce průběhu operace withoutworsening pacienta výsledek nebo prognózu v případě, že léze je primární kostní malignity. Konečně je třeba se vyhnout perkutánní jehlové biopsii achondrosarkomu.
závěr
lytické kostní léze se často vyskytují v obecné praxi. Racionální a systematický přístup může častovýsledek specifické diagnózy nebo krátké diferenciální diagnózy.,Na základě toho může být rozumné diagnostické prácepředepsané.
zpět na začátek