Dětské autoimunní neuropsychiatrické poruchy spojené se streptokokovou infekcí (PANDY) je klinický fenotyp získává větší zájem a výzkum v dětské komunitě., Jedná se o syndrom sestávající z nového nástupu neuropsychiatrických příznaků, které jsou spojeny se streptokokovou infekcí skupiny a (plyn). Kritérií pro provedení této diagnostiky je následující: přítomnost obsedantně-kompulzivní porucha (OCD) a/nebo tic porucha, dětské nástupu příznaků (ve věku od 3 let do puberty), epizodický průběh závažnost symptomů, sdružení s group streptokokové infekce sdružení s neurologickými abnormalitami (motorická hyperaktivita, nebo náhodné pohyby, jako choreatické pohyby).,1 Této klinické prezentace byla spojena s jinými infekčními agens, jako jsou chřipka A, Mycoplasma pneumoniae, která způsobuje chůze pneumonie, Borrelia burgdorferi, která způsobuje Lymskou nemoc.2 většina dětí s pandy je prepubertální s průměrným věkem nástupu 7 let., Děti s PANDY bude rozvíjet dramatický nástup nové psychiatrické symptomy všiml jejich rodiče, jak řádí, výkyvy nálady, úzkost, hyperaktivita, opoziční chování, které se může rychle vyvinout v průběhu 24-72 hodin, které začínají během nebo brzy po PLYNU infekce nebo expozice někdo s PLYNEM.1 Děti se také stanou rušivějšími a začnou mít problémy ve škole s učením. Rukopis se často zhoršuje a stává se velkým a chaotickým. Dítě může také začít mít časté močení a noční enurézu spolu s nočními můrami., Kromě toho děti často vyvíjejí nové nástupní tiky. Tato dramatická změna ve fungování má významný dopad na společenský život dítěte, akademický výkon a rodinné interakce.3
PLYN je příčinou 15% na 36% faryngitida u dětí ve Spojených Státech a přibližně 20% dětí, jsou asymptomatické nosiče PLYNU.4 mladší děti, jako je 6 měsíců až 10 let, 5 může projevit plynové infekce jako perianální streptokoková dermatitida (PSD).,5,6 perianální streptokoková dermatitida bývá častější u mužů než u žen a diagnóza může být potvrzena perianálním tamponem s kulturou nebo rychlým streptokokovým testem perianální oblasti.
Tento článek popisuje tři děti, kteří se snažili pozornost pro obsedantně-kompulzivní (OC) příznaky nebo tiky, které bylo následně zjištěno, že se potvrdily a/nebo podezření na perianální dermatitida, která byla časově spojena s nástupem jejich neuropsychiatrické příznaky.,
Zprávy
Případ # 1:
5-letý chlapec s diagnózou porucha pozornosti s hyperaktivitou (ADHD), řeči a jazykové zpoždění, stejně jako hrubé a jemné motoriky zpoždění prezentovány do svého pediatra s častým motor tic, která se skládala z hlavy setřást a neobvyklá vokální tik v krku zúčtování po PLYNU infekce potvrzena pozitivní hltanu rychlý antigen detekční test (RADT). Byl léčen 10denním průběhem amoxicilinu., Rodiče zprávu, že jeho hlava tic snížil frekvenci přibližně 7 dní po zahájení léčby antibiotiky a uvádí kompletní řešení do 14 dnů.
při následné návštěvě bylo zjištěno, že má perianální svědění a rektální rychlý test detekce antigenu byl pozitivní na plyn. Jeho matka poznamenala, že během této doby se hlava znovu třásla. Po 10denním průběhu klindamycinu se třes hlavy zastavil a opakovaný rektální RADT byl negativní., Brzy poté, co jeho hlava tic začal znovu a pacient byl opět poznamenal, že má pozitivní rektální rychlý antigen test a byl léčen opět s klindamycin. Otec byl také léčen na plyn současně poté, co si stěžoval na bolest v krku a perianální svědění současně.
Případ #2:
6letý chlapec představuje kliniku s příznaky ADHD, tiky a OC, které začaly ve věku 3 let., Na hodnocení jeho OC příznaky se skládala z nadměrné mytí rukou odstranit bakterie, odmítnutí, aby se zapojily do činností, které se podílejí ušpiněním např. pomocí fixy, prstem malovat nebo třpytky, odmítnutí krok na dlaždice nebo koberce, nové smyslové problémy, a nutkání dělat věci, ve skupinách po dvou. Začal mít tiky přibližně ve stejnou dobu, která spočívala v blikání očí, které trvalo 3 až 4 měsíce a poté bylo prominuto. Měl také 3týdenní období vytahování řas.
jeho anamnéza je významná pro tři epizody recidivujícího rektálního plynu začínající ve věku 3 let., S každou perianální dermatitidou rodiče uvedli, že vyvine zvláštní kompulzivní chování a motorické tiky. Kultura provedená ve věku 3 let potvrdila rektální plyn a byl léčen průběhem amoxicilinu. Ve věku 6 let měl dvě recidivy perianální dermatitidy spojené s obsedantně kompulzivními příznaky a okem blikajícím tikem. Dermatitida byla považována za plyn lékařem primární péče kvůli jeho historii a byl léčen empiricky., Během poslední epizody, jak je popsáno výše, se současně klinicky diagnostikovaným lékařem primární péče představil jak faryngální, tak rektální plyn. V tuto chvíli nebyl rektálně kultivován, ale byly získány streptokokové protilátky. Všechny epizody byly léčeny 10denním průběhem amoxicilinu a při každé léčbě byly jeho příznaky OC remitovány a tiky se staly velmi mírnými.
případ # 3:
6letý muž předkládá klinice hodnocení nových nástupních tik po perianální streptokokové infekci potvrzené pozitivní kulturou., Jeho tiky se týkaly především pohybů očí. On byl léčen s 14-denní kurz amoxicillin/clavulanate a jeho tiky, které byly primárně pohyby očí, se stal méně výrazný do 4 týdnů a nakonec ustoupila po 6-8 týdnech. O osm měsíců později se motorické tiky vrátily z očí a krku, stejně jako nové nástupní vokální tiky s hyperaktivitou a neklidem. Tyto příznaky se shodovaly s vývojem perianální vyrážky u jednoho z jeho sourozenců a samomezující zkrácené vyrážky u pacienta a jeho sourozence. Faryngální kultura byla provedena, ale laboratoř ztratila., Penicilinová profylaxe byla zahájena jeho pediatrem a tiky zůstaly, i když se staly mírnějšími.
popis případů viz tabulka 1.
| 5 | 6 | 6 | ||||
| Pohlaví | M | M | M | |||
| Věku OCD/tiky nástupem | 5 | 3 | 5 | |||
| Věk perianální dermatitidy | 5 | 3.,tr> | OC příznaky | N | Y | N |
| Neuropsychiatrické příznak remise s antibiotiky | Y | Y | Y | |||
| Anti-Dnázy B | NM | 614 | 480 | |||
| ASO | 10.,nfirmed kulturou | N | Y | Y | ||
| PSD reagoval na systémová antibiotika | Y | Y | Y |
ASO: anti-streptolysin O; PLYN: skupina A streptococcus; NM: není měřeno; OC: obsedantně kompulzivní; OBSEDANTNĚ-kompulzivní porucha: obsedantní-kompulzivní porucha; PSD: perianální streptokoková dermatitida; RADT: rychlý antigen detekční test.,
Horní hranice normy (ULN) ASO 5-rok-staré dítě: 160 Todd jednotek/mL; 6-rok-staré dítě: 240 Todd jednotek/mL; ULN Anti-Dnázy B 5-rok-staré dítě: 320 Todd jednotek/mL; 6-rok-staré dítě: 480 Todd jednotek.17
Diskuse
Tento článek popisuje tři děti, kteří se snažili pozornost pro OC příznaky a/nebo tiky a s podezřením na PANDY-jako prezentace, které byly následně zjištěno, perianální dermatitida časově spojené s jejich příznaky. Perianální dermatitida je u dětí poměrně častým stavem, který se často označuje jako vyrážka plenky a často také zahrnuje vulvu a penis.,5 diferenciální diagnózy patří dráždivé dermatitidy, kandidózy, seboroická dermatitida, atopická dermatitida, psoriáza, alergická kontaktní dermatitida, pinworm infekce, zánětlivé onemocnění střev, histiocytóza, sexuální zneužívání, a perianální streptokoková dermatitida. Muži jsou obvykle postiženi více než ženy a diagnóza je potvrzena perianálním tamponem s kulturou. To je někdy odkazoval se na dermatology nebo kolorektální chirurgové, jak to často trvá týdny až měsíce bez rozlišení, není rozpoznán přesně lékař primární péče dítěte., V nedávné studii 124 pacientů s anorektální stížnosti, 16% bylo diagnostikováno s PSD, což streptococcus nejčastější infekční agens zjištěno, s průměrnou dobou trvání příznaků trvalé 6.6 měsíců.5
různé případové řady spojují streptokokové infekce hltanu s perianální dermatitidou prostřednictvím orální až anální cesty poškrábáním.7 Roos et al.,7 předpokládali, že hltanu bakteriální kolonizace s alfa-hemolytické streptokoky se střetává s kolonizaci PLYN, ale perianální oblasti, nemají stejné mikrobiální flóry, čímž umožní selektivní kolonizace perianální oblasti hltanu.8
perianální kultury prokázaly, že faryngální kmeny plynu mohou cestovat do jiných citlivých oblastí anatomie a kolonizovat je.8,9 pro diagnózu je obvykle dostačující tampon červené postižené oblasti k určení bakterií odpovědných za infekci., Bylo prokázáno, že RADT je vhodnou metodou pro rychlé ověření plynu jako infekčního agens s přesností asi 93%, i když pro definitivní diagnózu se doporučuje kultura.10 testů na streptokokové protilátky se ukázalo jako nespolehlivé při identifikaci plynu jako příčiny perianální dermatitidy11, 12; proto se tyto sérologické testy nedoporučují prokázat přítomnost plynu v tomto scénáři.13
kurzy antibiotické léčby, jak je uvedeno v naší sérii případů, byly poměrně krátké ve srovnání s tím, co naznačuje literatura., To mohlo hrát roli při opakování infekcí u každého pacienta. Léčba u pacientů s PSD má tendenci vyžadovat více času než faryngální protějšek a zdá se, že je nutná doba trvání léčby od 14 do 21 dnů.5,6,14 Jongen et al. všimněte si, že 10denní léčba je nedostatečná pro eradikaci bakterií a takový omezený průběh léčby s největší pravděpodobností povede k recidivě infekce.5 léčba topickými antibiotiky a antifungálními lotiony neposkytuje dostatečnou propustnost v tkáni k odstranění infekce.,14
Pro děti, které jsou často infikovány PLYNU hltanu a mají opakující se PANDY prezentace, je důrazně doporučeno, že členové rodiny být také kultivovány s cílem posoudit, zda jsou PLYNOVÉ transportéry. Aby se zabránilo šíření perianální plynové dermatitidy z člověka na člověka, Herbst et al. doporučujeme tampovat perianální a faryngální oblasti nejen pacienta, ale také asymptomatických sourozenců, rodičů a dalších členů rodiny žijících v domácnosti.,10 léčba kolonizovaných asymptomatických členů rodiny by pomohla vyhnout se reinfekci u pacienta a opakování příznaků. Léčba by měla zahrnovat monitorování perianálními a krčními tampony po léčbě, jakož i analýzu moči, aby se vyloučila post-streptokoková glomerulonefritida.
1. Případ demonstruje složitost dítě s komorbidní diagnózy, ale to by nemělo omezit lékař podezření PANDY prezentaci, pokud neuropsychiatrické příznaky mohou být spojeny s výraznou, časové souvislosti s PLYNEM., Výsledek nebo průběh onemocnění pandy typických nebo méně psychiatricky komorbidních případů pand není znám, což ztěžuje Zvládnutí složitosti příznaků a předpovídání výsledku bez protokolů léčby založených na důkazech. Epidemiologicky, všechny naše případy byly muži, které podporují vyšší výskyt PSD u mužské populace, ale také vyšší četnost tiků a pand u mužů., Je třeba poznamenat, že na naší klinice jsme měli několik zpráv o ženách s vulvární dermatitidou s novými příznaky OCD, ale neměli jsme potvrzení o plynu a nebyli zařazeni do této série. Opakování tiků v případě 3 došlo, když jeho bratr měl perianální vyrážku, což ilustruje potřebu dotazovat se na infekce členů rodiny při shromažďování historie., Toto téma ještě měl mírné tiky i přes léčeni profylaktická dávka penicilinu, který se shoduje s naší klinickou zkušeností, že nízké dávky beta-laktamy jsou často nejsou dostatečné k prokázání remise u neuropsychiatrických příznaků, a podporuje literatury, že delší léčba kurzy antibiotik může být požadováno, aby vymýtit PSD.,
i když to je argumentoval, že streptokokových protilátek nejsou užitečné, v perianální PLYNU diagnózu, je třeba poznamenat, že zvýšené PLYNU titry jsou také není dostatek dat ke klasifikaci dítě, jako mají PANDY, protože více faktorů, které mohou změnit hladinu, jako jsou hyperlipidemie, léčba antibiotiky, nebo jedince vrozené imunitní fungování.15 kromě toho mohou titry zůstat zvýšené po delší dobu kvůli reinfekci, časté expozici nebo abnormálním imunitním reakcím, takže následující titry plynu poskytují pouze omezené informace., Spárované titry při nástupu příznaků a o 4-6 týdnů později poskytují nejužitečnější informace.16,17
rádi Bychom navrhnout představa, že perianální streptokokové infekce by měly být považovány za další prostředek, ve kterém PLYNU může aktivovat imunitní systém, což vede k následnému rozvoji PANDY. Ačkoli vztah mezi streptokoky hltanu a pandy byl zkoumán a uváděn v literatuře, souvislost mezi perianální infekcí plynem a PANDAMI nebyla dosud studována., Naše případová řada má omezení kvůli malému počtu pacientů a protože některé případy mají již existující neuropsychiatrické příznaky a retrospektivně shromážděné informace. Navzdory těmto omezením se očekává, že kliničtí lékaři začnou vyšetřovat asociace mezi PSD jako možný infekční Spouštěč v klinické práci pro nový nástup OCD a tiků, zejména u malých dětí., Navrhujeme, aby pediatři začínají dotazovat a zkoumat, pro perianální dermatitida, když vidí děti s PANDY-jako prezentaci kteří nejsou zjištěno, streptokokové faryngitidy nebo jiné zjevné infekční spoušť. Vyzvěte rodinu, aby se mluvit o problému, že normálně by doba neměla být uvedeno na neuropsychiatrické poraďte se může snížit čas a prostředky vynaložené na zbytečné vyšetření a postupů. Včasná detekce a vhodná antibiotická léčba mohou vést ke snížení neuropsychiatrických příznaků.,15,18 na závěr je zapotřebí dalšího výzkumu k prozkoumání vztahu perianálních streptokokových infekcí s dětskými neuropsychiatrickými prezentacemi.
autoři zprávy žádné finanční vztahy s obchodními zájmy.,
1 Swedo SE, Leonard HL, Garvey M, et al.: Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections: clinical description of the first 50 cases. Am J Psychiatry 1998; 155:264–271Medline, Google Scholar
2 Müller N, Riedel M, Blendinger C, et al.: Mycoplasma pneumoniae infection and Tourette’s syndrome. Psychiatry Res 2004; 129:119–125Crossref, Medline, Google Scholar
3 McKay D, Storch EA, Murphy TK, et al.,: Immune and endocrine function in child and adolescent obsessive compulsive disorder, in Handbook of Child and Adolescent Anxiety Disorders. New York, Springer, pp. 505–520Google Scholar
4 Tanz RR, Shulman ST: Chronic pharyngeal carriage of group A streptococci. Pediatr Infect Dis J 2007; 26:175–176Crossref, Medline, Google Scholar
5 Jongen J, Eberstein A, Peleikis HG, et al.: Perianal streptococcal dermatitis: an important differential diagnosis in pediatric patients. Dis Colon Rectum 2008; 51:584–587Crossref, Medline, Google Scholar
6 Herbst RA, Hoch O, Kapp A, et al.,: Guttátová psoriáza vyvolaná perianální streptokokovou dermatitidou u čtyřletého chlapce. J Am Acad Dermatol 2000; 42: 885–887Crossref, Medline, Google Scholar
7 Roos k, Lind L, Holm SE, et al.: Perianální streptokoková dermatitida. Možná ochranná role alfa-streptokoků proti šíření a recidivě streptokokové infekce hrdla skupiny a. Scand J Prim Zdravotní Péče, 1999; 17:46–48Crossref, Medline, Google Scholar
8 Mazón, Gil-Setas, Sota de la Gándara LJ, et al.: Přenos Streptococcus pyogenes způsobující následné infekce v rodině., Clin Microbiol Infect 2003; 9:554–559Crossref, Medline, Google Scholar
9 Petersen JP, Kaltoft MS, Misfeldt JC, et al.: Community outbreak of perianal group A streptococcal infection in Denmark. Pediatr Infect Dis J 2003; 22:105–109Crossref, Medline, Google Scholar
10 Clegg HW, Dallas SD, Roddey OF, et al.Presbyterian Pediatric Research Group: Extrapharyngeal group A Streptococcus infection: diagnostic accuracy and utility of rapid antigen testing., Pediatr Infect Dis J 2003; 22:726–731Crossref, Medline, Google Scholar
11 Heath C, Desai N, Silverberg NB: Recent microbiological shifts in perianal bacterial dermatitis: Staphylococcus aureus predominance. Pediatr Dermatol 2009; 26:696–700Crossref, Medline, Google Scholar
12 Shouval DS, Schurr D, Nussinovitch M: Presentation of perianal group a streptococcal infection as irritability among children. Pediatr Dermatol 2008; 25:568–570Crossref, Medline, Google Scholar
13 Kim SW, Grant JE, Kim SI, et al.,: A possible association of recurrent streptococcal infections and acute onset of obsessive-compulsive disorder. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2004; 16:252–260Link, Google Scholar
14 Marks VJ, Maksimak M: Perianal streptococcal cellulitis. J Am Acad Dermatol 1988; 18:587–588Crossref, Medline, Google Scholar
15 Murphy TK, Storch EA, Lewin AB, et al.: Clinical factors associated with pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections., J Pediatr 2012; 160:314–319Crossref, Medline, Google Scholar
16 Murphy TK, Kurlan R, Leckman J: immunobiology tourettova syndromu, dětské autoimunní neuropsychiatrické poruchy spojené s infekcí Streptococcus, a souvisejících poruch: cesta vpřed. J Dítě dospívání vypadat docela Psychopharmacol 2010; 20:317–331Crossref, Medline, Google Scholar
17 Kaplan EL, Rothermel CD, Johnson DR: Antistreptolysin O a anti-deoxyribonukleasa B titry: normální hodnoty pro děti ve věku od 2 do 12 let ve Spojených Státech., Pediatrics 1998; 101:86–88Crossref, Medline, Google Scholar
18 Murphy ML, Pichichero ME: Prospective identification and treatment of children with pediatric autoimmune neuropsychiatric disorder associated with group A streptococcal infection (PANDAS). Arch Pediatr Adolesc Med 2002; 156:356–361Crossref, Medline, Google Scholar