John T. Moeller MD, Seth Lotterman MD a Meghan Kelly Herbst, MD FACEP
Otázky
- Co je diagnóza prokázána v klipu?
- jaká je epidemiologie této nemoci u zdravých mladých jedinců?
- jaké další podmínky mohou mít za následek zhrubnutí stěny žlučníku nebo pericholecystickou tekutinu?,
KLIP OD PŘÍPADU (YouTube Video)
Prezentace
27-rok-starý zdravé ženské na Depo-Provera prezentovány ED s konstantní, ostrý, non-vyzařující pravém horním kvadrantu (RUQ) bolest na tři dny. Bolest se nezměnila s příjmem potravy a byla spojena s nevolností a jednou epizodou nekrvavé, nekrvavé zvracení v den před prezentací. Hlásila také pleuritickou pravou dolní bolest na hrudi, závratě a zimnici., Při dalším přezkumu systémů popřela bolest v krku, dušnost, kašel, vyrážku, změny moči, průjem a krvavé stolice. Sociální historie byla nezanedbatelná.
Na zkoušku, byla afebrilní (36.8 C), s krevní tlak 149/88, srdeční frekvence 51, dechová frekvence 18, a saturace kyslíkem 100%. Vypadala nepříjemně. Její vyšetření hlavy, krku, srdce a plic bylo nepřehlédnutelné. Její břicho bylo měkké, neroztažené, s ruq něhou a pozitivním Murphyho znamením. Nebyla tam žádná ostraha ani odskoková něha. Zbytek její fyzické zkoušky byl nezanedbatelný.,
point-of-care ultrazvuk (POKUS) prokázané ztluštění stěny žlučníku, pericholecystic tekutiny, a sonografické Murphyho znamení bez důkazů žlučových kamenů. Testy jaterních funkcí, Kompletní krevní obraz a základní metabolický panel byly v normálních mezích. Těhotenství moči bylo negativní. Analýza moči byla negativní na infekci. Formální hepatobiliární ultrazvuk potvrdil POCUS zjištění v souladu s akalkulózní cholecystitida, se společným žlučovodu průměru měřeného na 0,4 cm. Byla konzultována operace.,
Vzhledem k její pleuritická bolest, točení hlavy a její zvýšené riziko trombózy v nastavení Depo-Provera injekce, vysoká citlivost, d-dimer byl poslán a vrátil zvýšené 5276 ng/mL (cutoff pro vyloučení žilního tromboembolismu, je < 230 ng/ml). Všimněte si, že pacient měl negativní D-dimer < 150 ng / mL při nesouvisející návštěvě ED 3 měsíce před., Na účet neobvyklé prezentace akalkulózní cholecystitida v jinak zdravé ženy, chirurgie doporučená počítačová tomografie (CT) břicha a pánve k vyloučení nitrobřišního zánětlivé změny, tekutiny sbírky, nebo jiné patologie. K vyloučení plicní embolie byl přidán CT angiogram hrudníku. Veškeré zobrazování bylo negativní pro akutní intra-plicní a intraabdominální patologii jiné než abnormální nálezy žlučníku. Pacient byl převezen do chirurgického zákroku s pooperační diagnózou akalkulózní cholecystitidy.,
Dny po propuštění, pacient byl přijat pro nový nástup-tonicko-klonických záchvatů a byl diagnostikován s posteriorní reverzibilní encefalopatie syndrom (PRES), zánět ledvin a maligní hypertenze. Po rozsáhlé práce pro systémové onemocnění, včetně autoimunitních sérologie HIV, EBV, hepatitidy, vaskulitidy, malignity, ona prošla ambulantní vyšetření a ošetření pro podezření na systémový lupus erythematodes (SLE) po pozitivní ANA a DS DNA protilátek výsledky.,
Role RUQ POCUS v pohotovosti
bolest Břicha je nejčastější prezentace stížnost na pohotovostní oddělení, což představuje téměř 10 milionů nouzové návštěv sám v roce 2013, nebo o 7,7% všech návštěv.1 odhadované 700,000 cholecystectomies provádí každoročně ve Spojených Státech, > 90% jsou pro akutní kalkulózní cholecystitida, a 95% pacientů s akutní zánět žlučníku bude mít souborům žlučové kameny.,2 POCUS RUQ se stal bezpečnou, nákladově efektivní zobrazovací modalitou volby pro vedení diferenciace lékařských a chirurgických příčin bolesti RUQ.
Příznaky akutní cholecystitida na POCUS patří: cholelitiáza, sonografické Murphyho znamení (přítomnost maximální citlivost vyvolal přes sonographically lokalizované žlučníku), ztluštění stěny žlučníku, a pericholecystic tekutiny.3-5 ztluštění stěny žlučníku je definováno jako tloušťka stěny > 0,3-0,5 cm.,3,4,6,7 kombinace žlučových kamenů a sonografického Murphyho znamení je specifická i citlivá pro akutní cholecystitidu s pozitivní prediktivní hodnotou (PPV) 92%. Přidání zhrubnutí stěny žlučníku zvyšuje PPV na 95%.3 studie prokázaly, že pohotovostní lékaři diagnostikují akutní cholecystitidu s POCUS s podobnou citlivostí a specificitou jako formální radiologické studie u 87% a 82% u pohotovostních lékařů ve srovnání s 83% a 86% u radiologických studií.,4
odpovědi na otázky
- klip demonstruje akutní akalkulózní cholecystitidu (AAC). Zhrubnutí stěny žlučníku bez důkazů o kamenech je nejspolehlivějším ultrazvukovým nálezem pro AAC.,8 K uspokojení diagnózu AAC pomocí ultrazvuku vyžaduje zahrnutí dvou hlavních kritérií (ztluštění stěny žlučníku > 3 mm, příčně pruhované žlučníku, sonografické murphyho znamení, pericholecystic tekutin, odlučování slizniční, nebo intramurální plyn) nebo jedné hlavní a dvou vedlejších kritérií (distenze žlučníku > 5 cm v příčném průměru, echogenní žluč nebo kalu).9
- staze žlučníku a ischémie mohou vést k AAC. Starší, kriticky nemocní a pooperační pacienti jsou klasicky považováni za ohrožené., Nicméně, mnoho zánětlivých a infekčních procesů může vést k AAC, včetně diabetes mellitus, end-stage onemocnění ledvin, rakovina, syndrom získané imunodeficience, břišní vaskulitida, a městnavého srdečního selhání. AAC se vyskytuje u 2-15% všech případů akutní cholecystitidy v obecné populaci.10 u dětí představuje AAC až 50-70% případů akutní cholecystitidy, s dehydratací, virovou infekcí a infekcemi horních cest dýchacích, které představují nejčastější precipitanty onemocnění.,11 mimořádně vzácné, de novo prezentace AAC u jinak zdravého jedince by měla vyvolat další vyšetřování základních příčin. V retrospektivní přezkum 8411 hospitalizovaných pacientů s SLE od roku 2001 do roku 2015, 13 pacientů (0.15%) bylo zjištěno, že akutní akalkulózní cholecystitida.12 čtyři ze třinácti pacientů představilo AAC jako počáteční projev SLE.12
- Hepatitida, pankreatitida, těžká pyelonefritis, jater, srdce a selhání ledvin nebo sepse může vést ke ztluštění stěny žlučníku a pericholecystic tekutiny.,
- Národní centrum pro zdravotní statistiky. Národní nemocnice ambulantní lékařský průzkum: 2013 shrnutí pohotovostní péče tabulky. https://www.cdc.gov/nchs/data/ahcd/nhamcs_emergency/2013_ed_web_tables.pdf. Přístup 14. Června 2016.
- Marx JA, Hockberger RS, Walls RM,“ Rosen ‚s Emergency Medicine Concepts and Clinical Practice“ 8th Edition, 2014.
- Strasberg SM. Klinická praxe. Akutní kalkulózní cholecystitida. New Engl J Med. 2008; 358: 2804-11.
- Summers SM, Scruggs W, Menchine MD, et al. Prospektivní vyhodnocení nouzového oddělení noční ultrasonografie pro detekci akutní cholecystitidy., Ann Emerg Med. 2010; 56(2): 114-22.
- Bree RL. Další pozorování užitečnosti sonografického Murphyho znamení při hodnocení podezření na akutní cholecystitidu. J Clin Ultrazvuk. 1995; 23(3): 169-72.
- Pinto A, Reginelli A, Cagini L, et al. Přesnost ultrasonografie v diagnostice akutní kalkulózní cholecystitidy: přehled literatury. Crit Ultrazvuk J. 2013; 5 (Suppl 1): S11.
- běžec GJ, Corwin Mt, Siewert B, et al. Zhrubnutí stěny žlučníku. AJR Am J Roentgenol. 2014; 202: W1-W12
- O ‚ Connor OJ, Maher mm. zobrazování cholecystitidy., AJR Am J Roentgenol. 2011; 196: W367-W374.
- Huffman JL, Schwenker s. akutní akalkulózní cholecystitida: recenze. Clin Gastroenterol Hepatol. 2010; 8: 15-22.
- Treinen C, Lomelin D, Krause C, et al. Akutní akalkulózní cholecystitida u kriticky nemocných: rizikové faktory a chirurgické strategie. Langenbecks Arch Surg. 2015; 400: 421-427.
- Imamoglu M, Sarrhan H, Sari A, et al. Akutní akalkulózní cholecystitida u dětí: diagnostika a léčba. J Pediatr Surg. 2002; 37: 36-7.
- Yang H, Bian S, Zhang F, et al., Akutní akalkulózní cholecystitida u pacientů se systémovým lupus erythematodes: jedinečná forma vzplanutí onemocnění. Lupus. 2017;0:1-5.
návrat k Newsletteru