US Pharm. 2006; 7: HS-5-HS-9.
existuje rostoucí důkaz, že četné alergie vyvolané léky nejsou zprostředkovány patogenní úlohou alergenově specifického imunoglobulinu E (IgE). Případ takových ne-IgE zprostředkovaných nebo pseudoalergických reakcí je navržen na základě mechanismu aktivace žírných buněk a bazofilu. Pseudoalergické příznaky se mohou podobat příznakům skutečné alergie, ale jsou způsobeny uvolněním histaminu z kožních žírných buněk., Orální a injekční opioidy patří mezi léky, které způsobují tyto příznaky, ale příznaky nemusí být způsobeny skutečnou alergií. Proto u pacientů, kteří vykazují tyto reakce, je důležité zvolit bezpečnou alternativní drogu. Pamatujte si, že většina pacientů, kteří říkají, že jsou alergičtí na opioidní zažili pouze vedlejší efekt, který byl chybně jako alergie. Publikované údaje naznačují, že až devět z 10 pacientů označených alergií na opioidy nemá skutečnou alergii.,1 na druhé straně pacienti, kteří jsou považováni za alergičtí na opioid, představují vážnou výzvu pro lékaře, protože bolest není vždy kontrolována nonopioidními alternativami, jako jsou NSAID. Tento článek stručně popisuje skutečnou alergii na opioidy versus pseudoallergy, opioidní vedlejší účinky a alternativní možnosti kontroly bolesti.
příznaky alergie
všechny opioidy, zejména přirozeně se vyskytující a polosyntetické sloučeniny, způsobují alergické reakce. Kodein, morfin a meperidin jsou hlavní opioidy, které způsobují většinu reakcí alergického typu., Ačkoli některé příznaky připomínají příznaky skutečné alergie, jsou ve skutečnosti příznaky pseudoalergií způsobených endogenním uvolňováním histaminu ze žírných buněk, což je také považováno za farmakologický účinek. Tyto příznaky zahrnují návaly horka, svědění, kýchání, kopřivka, pocení, zhoršení astmatu, a nízký krevní tlak, a jejich výskyt závisí na koncentrace opioidů v žírné buňky. Skutečná alergie na opioidy je vzácná a zdá se, že je zprostředkována IgE nebo zprostředkována T-buňkami., Mezi příznaky skutečné alergie na opioidy patří kopřivka, makulopapulární vyrážka, multiformní erytém, pustulární vyrážka, těžká hypotenze, bronchospasmus a angioedém.1,2
klasifikace opioidů
existují tři různé chemické třídy opioidů. Jsou následující:
• Fenanthrenes-kodein, hydromorfon, levorfanol, morfin, oxykodon, hydrokodon a pentazocin.
* Fenylpiperidin-meperidin a fentanyl.
* Fenylheptan-methadon a propoxyfen.
často pacient, který je alergický na opioid z jedné třídy (např.,, morfin, fenanthren) může být léčen činidlem z jiné třídy (např. metadon, fenylheptan) bez zkřížené citlivosti. I když riziko cross-citlivost je velmi nízká, u pacientů, kteří vykazují skutečné alergické reakce na jeden z opioidních analgetik by měli být pečlivě sledováni, pokud agent z jiné třídy je nahradit. Například IgE protilátky izolované od pacienta alergického na morfin se mohly vázat na fentanyl. Morfinové protilátky také prokázaly určitou reaktivitu s metadonem a meperidinem.,2
diagnóza alergie na opioidy
je důležité rozlišovat mezi nealergickými a alergickými pacienty. Pokud povaha a příčina reakce nejsou jasné, podávání opioidů by nemělo být zadržováno. V případě, že se zjistí, že reakce souvisí s opioidy, mohou být informace z anamnézy pacienta použity k výběru bezpečnějšího opioidu. Jako příklad, pokud byl pacient schopen tolerovat jiné opioidy, může to dát vodítko k nové narkotické volbě. Dalšími užitečnými body mohou být příznaky, jídlo a další léky, které pacient užíval před reakcí., Přehled lékařských záznamů pacienta a profilu léků může být užitečné v diagnostice. Obvykle zvýšené celkové hladiny IgE během akutní alergické reakce naznačují skutečnou alergii, ale IgE může být také zvýšena z důvodů nesouvisejících s alergií na léky.1,3
byly vyvinuty testy IgE na specifické opioidy, které však nejsou snadno dostupné. Kožní testování bylo navrženo dříve, než se u pacienta se závažnou opioidní reakcí použije strukturálně nesouvisející opioid.4 přesto falešně pozitivní výsledky v důsledku farmakologického uvolňování histaminu byly dokumentovány kodeinem, morfinem a meperidinem., Pokud výše uvedené metody určení, zda je reakce, je pravda, alergické reakce, nepřinášejí uspokojivé výsledky, pacient by měl být odkazoval se na alergologa nebo imunologa pro další práci.
nežádoucí účinky vs. alergie a jejich Léčba
pacienti by měli být vždy informováni a informováni o možných vedlejších účincích opioidů a pravidelně sledováni na nežádoucí vedlejší účinky. Některé z nejčastějších vedlejších účinků opioidů jsou zácpa, sucho v ústech, nevolnost, zvracení a duševní zmatek., Reakce uvolňující histamin jsou považovány jak za příznak pseudoalergie, tak za nežádoucí účinek.
většina pacientů užívajících opioidy u chronické základě se bude rozvíjet zácpa, vedlejší účinek opiátů-to je, opioidní receptor–mediated s centrální a periferní mechanismy (snížení gastrointestinální motility). Nejlepším postupem je předepisovat změkčovač stolice (psyllium nebo docusate) a instruovat pacienta při použití stimulantu nebo klystýru podle potřeby v době původního předpisu na opioidy., Někteří pacienti mohou vyžadovat denní, pravidelně naplánované laxativa nebo léčbu střev.5 dalším velmi častým vedlejším účinkem je sucho v ústech. Pravidelné doušky vody, umělé sliny nebo sorbitol-slazené tvrdé bonbóny (které také potlačují zácpu) mohou pomoci zmírnit sucho v ústech.
uvádí se, že v klinické praxi, asi 30% až 60% pacientů užívajících opioidní léčbu, bude rozvíjet nevolnost a/nebo zvracení na začátku, ale bude rozvíjet toleranci během pěti až 10 dnů., Je důležité si uvědomit, že bolest spolu s úzkostí s ní spojenou může způsobit nevolnost nezávislou na opioidní terapii. Obecně se předpokládá, že některé účinky mohou pocházet ze stimulace opioidních receptorů v chemoreceptorové spouštěcí zóně v medulle. Pokud je účinek spojen s receptorem, očekává se, že equianalgesické dávky různých opioidů způsobí stejné množství nevolnosti. Pacienti, kteří začínají dlouhodobou opioidní terapii, a zejména pacienti s anamnézou nevolnosti a/nebo zvracení opioidy, by měli mít přístup k profylaktickým antiemetikám., Nejvýhodnějšími antiemetiky jsou metoklopramid 10 mg nebo pro chlorperazin 10 mg každé čtyři až šest hodin podle potřeby. Pokud nevolnost není dostatečně kontrolována predózními antiemetiky a pacient nevyvíjí toleranci, může být nutná alternativní cesta podání nebo analgetika.3,6
toxicita opioidů
existuje několik příznaků a stavů, jako je zmatenost, agitace, zrakové vady, živé sny nebo noční můry a zrakové a sluchové halucinace, které mohou být způsobeny toxicitou opioidů., Tyto příznaky se liší od pacienta k pacientovi a jsou závislé na dávce opioidů, bolest, reakce, rychlost titrace dávky, současné léky, a funkce ledvin a jater. Toxicitu opioidů lze zvládnout dostatečnou hydratací, akutním ošetřením agitace, snížením dávky opioidu nebo změnou na jinou.4
dalším důležitým problémem je farmakologická tolerance, definovaná jako pokles úlevy od bolesti se zvyšující se dávkou opioidů., V některých případech není jasné, zda je nedostatečná reakce na analgetikum způsobena tolerancí, progresí onemocnění, nedodržením nebo nevhodným dávkováním. V každém případě může přechod na jiný opioid poskytnout zlepšenou analgezii, i když neexistuje žádný důkaz, že jeden opioid je účinnější než jiný.7
Výběr Analgetikum
U pacientů s anamnézou alergického typu opiátů reakce, jako je zrudnutí, svědění, pocení, kopřivka, a/nebo mírná hypotenze, opioidy by měla být dávka snížena a antihistaminikum podávány současně., Pseudoalergické reakce se zdají být funkcí dávky opioidů a potence; proto může být užitečný opioid s vyšší účinností, ale musí být podán při nižší dávce a rychlosti. V případě, že je nutný opioid, může být vybrán opioid v jiné strukturální třídě; pacient však musí být pečlivě sledován.3
pokud je pacient označen jako alergický na kodein nebo morfin, mohou lékaři chtít použít syntetický opioid, jako je meperidin nebo fentanyl., Tyto léky mají své nevýhody; pethidinu je krátce působící a je spojena s centrální nervový systém (CNS) nežádoucích účinků, jako jsou křeče, dokonce i u pacientů s dobrou funkcí ledvin. Fentanyl je silnou alternativou k morfinu, ale není k dispozici jako tableta nebo kapsle a někteří pacienti vykazují reakci pod náplastí fentanyl. Metadon i levorfanol musí být podávány opatrně. Jejich dlouhé poločasy mohou při opakovaném dávkování způsobit akumulaci léků a CNS a respirační depresi., Tramadol není volbou pro pacienty alergické na jakýkoli opioid, je kontraindikován podle informací o předepisování. Propoxyfen a kodein se nedoporučují kvůli špatné účinnosti. Pentazocinu je třeba se vyhnout kvůli psychiatrickým vedlejším účinkům (např. dysforii).1,3
většinou je náhrada morfinu nebo jiného opioidu zbytečná, protože pacient má spíše vedlejší účinek než alergickou reakci., U pacientů s anamnézou alergické reakce zahrnují možnosti nonopioid nebo pečlivě vybraný opioid, ale je třeba vzít v úvahu rizika a přínosy. Mírná až střední bolest může být nejlépe zmírněna acetaminofenem nebo NSAID. Mnoho NSAID, opioidů a adjuvantních analgetik vyžaduje úpravu dávkování u starších osob, u nichž může být narušena funkce ledvin nebo jater.3,7
úvahy o dávkování opioidů
1. Jak se dávky zvyšují, dýchací centrum může být méně citlivé na oxid uhličitý, což vede k respirační depresi., Snížení rychlosti dýchání často předchází přerušenídation. Riziko respiračníchdeprese jezvýšené nadměrnými dávkami (tj. dávky vyšší než dávky potřebné k úlevě od bolesti) nebo dávkami podávanými, pokud není bolest.Opioidy musí být titrovány proti bolesti, aby se respirační deprese udržovala na minimu. Čisté narkotické antagonisty (např. naloxon, naltrexon) reverzní respirační deprese. Náhlá, těžká sedace často předchází respirační depresi a je varovným signálemzvýšení dávky nebo zvýšení dávkovacího intervalu.6,7
2.,Sedace je velmi častá během prvních několika dnů podávání opioidů a po následném zvýšení dávky, ale často rychle vymizí. Sedace je synergizována současným užíváním jiných léků s CNS-depresantefekty (např. antidepresiva, antikonvulziva a relaxanty kosterních svalů).
3. Náhlé přerušení nebo významné snížení dávkování opioidů u všech chronických uživatelů opioidů vyvolá určitý stupeň stažení. Mezi běžné příznaky patří neklid, slzení, rhinorea, zívání, pocení, zimnice, myalgie a mydriáza., Další příznaky, které mohou rozvíjet, zahrnují podrážděnost, úzkost, bolesti zad, bolesti kloubů,slabost, křeče v břiše, nespavost, nevolnost, anorexie, zvracení, průjem, nebo zvýšená respirační nebo srdeční frekvence.Adekvátní hydratace a nutriční podpora pomáhají pacientovi pohodlně a snižují morbiditu způsobenou zvracením a dehydratací.6
Lékárníka Roli
Lékárníci mají možnost zasáhnout a identifikovat pacienty s těmito pseudoalergické nebo pravda alergické problémy., Mohou mít důležitou roli při zajišťování přístupu pacienta k lékům proti bolesti, stejně jako při sledování alergií, vedlejších účinků a interakcí. Při výdeji léků může lékárník také shromažďovat a vyhodnocovat informace o farmakoterapii a konzultovat pacienty o jejich lécích proti bolesti a výsledku. Je také důležité, aby lékárníci věděli dost o léčbě bolesti, alergiích, pseudoalergiích a vedlejších účincích k odlišení alergických od nealergických pacientů., Lékárník znalosti a účast na vedení bolesti týmy je nejen nutností pro zvýšení kvality života pacienta, ale také zdrojem informací o drogách pro ostatní členy zdravotnického týmu.
1. Léky a terapie Bulletin na University of Florida. 2004;18:1-4.
2. Mnoho lidí si myslí, že jsou alergičtí na opioidy. Dopis lékárníka / dopis předepisujícího lékaře. 2006;22:220-221.
3. Sachs CJ. Orální analgetika pro akutní nespecifickou bolest. Jsem Fam Lékař. 2005;71:913-918.
4. Nasser SM, Ewan PW., Citlivost na opiáty: klinické charakteristiky a úloha testování kůže. Clintonová. 2001;31:1014-1020.
5. Tripp DM, Brown GR. Hodnocení lékárníka o lékových alergiích. Am J Hosp Pharm. 1993;50:95-98.
6. Otis JA, Fudin J. použití dlouhodobě působících opioidů pro léčbu chronické bolesti. My Pharm. 2005; 30(3 suppl): 1-14.
7. Crabe ES. Narkotická alergie. P & T. 1996; 21:250-252.
Chcete-li se vyjádřit k tomuto článku, kontaktujte [email protected].