Orální kandidóza: příčiny, typy a léčba

Orální kandidóza je oportunní infekce dutiny ústní často způsobené přerůstání Candida, kvasinkové-jako houby běžně vyskytují v gastrointestinálním traktu člověka, jako normální kožní flóry a sliznic., Candida albicans (C. albicans) tvoří zhruba 80% z infekcí a mohou kolonizovat dutiny, a to buď samostatně, nebo v kombinaci s non-albican druhů, včetně Candida glabrata a Candida tropicalis,. Typická míra kolonizace C. albicans se liší podle věku., U novorozenců je 45%; u zdravých dětí 45-65%; u zdravých dospělých 30-45%; ve chrup nositele 50-65%; u pacientů žijících v akutní nebo dlouhodobé potřeby, jako je například ošetřovatelství nebo obytné domy, 65-88%, a u imunokompromitovaných pacientů, jako jsou pacienti s HIV a/nebo podstupujících chemoterapii pro akutní leukémie, to je 95% a 90%. Není jasné, proč se míra přepravy liší podle věku.

se zvýšenou dostupností a předepisováním širokospektrých antibakteriálních látek (např. penicilinů, fluorochinolonů, makrolidů) a imunosupresiv (např., kortikosteroidy, azathioprin, methotrexát), a se zvýšenou imunosupresivní komorbidit, včetně cukrovky, rakoviny a AIDS, došlo k nárůstu počtu hlášených případů oportunních ústní Kandidové infekce. I když pro většinu pacientů není život ohrožující, může způsobit značné nepohodlí pacienta a u starších nebo hospitalizovaných pacientů může vést k významné morbiditě v důsledku zhoršené výživy.

u těžce imunosupresivních pacientů se však může vyvinout invazivní a život ohrožující systémová infekce Candida., Nemocnice terciární péče uvedla, že ze svých pacientů trpících infekcí Candida krevním řečištěm dostalo 45% imunosupresivní terapii.

Více než půl milionu receptů na orální Candida infekce jsou vydávány každý rok v Anglii GPs.

cílem tohoto článku je pomoci lékárníkům v diagnostice a léčbě pacientů trpících orální kandidózou. Poskytuje pomoc v rozpoznání pacientů s rizikem slizničních mykotických infekcí, a na farmakologické a nefarmakologické možnosti, aby se zabránilo výskytu a léčbě infekce.,

Klasifikace

Existuje několik klasifikací orální kandidóza, a jejich podobnosti a rozdíly, jsou uvedeny níže.

Pseudomembranózní kandidóza je nejčastějším typem a je charakterizována rozsáhlou bílý tvaroh-jako‘ film, na bukální sliznici, jazyku, parodontu a ústní části hltanu,. Plak může být obvykle oškrábán, aby se odhalila podkladová erytematózní sliznice., Pokud je drozd spojena s použitím kortikosteroidních inhalátorů, může se problém vyhnout vypláchnutí úst vodou (nebo čištění zubů dítěte, pokud není schopen opláchnout a plivat) ihned po použití inhalátoru. Pacienti by měli být poučeni o dobré dentální hygieně při zahájení kortikosteroidních inhalátorů. Viz rámeček pro preventivní strategie pro orální kandidózu.

Akutní atrofická kandidóza je spojena s pocity pálení v ústech nebo na jazyku, a často odkazoval se na jako antibiotikum, bolest v ústech, protože jeho asociace s dlouhodobé užívání širokospektrých antibiotik., Jazyk může být jasně červený a bolestivý. Ačkoli tento typ kandidózy je méně častý, diagnóza může být obtížná, ale měla by být zvážena při diferenciální diagnostice bolavého jazyka, zejména u křehkého, staršího pacienta s protézy, který dostal antibiotickou terapii nebo který je na inhalačních steroidech. Další podmínky, které mohou být zaměněny s akutní atrofická kandidóza patří sliznice, chrup stomatitida, erythema migrans, popáleniny, erythroplasia a anémie.,

může dojít k chronickým projevům orální kandidózy, často s chronickým zánětem spojeným s užíváním zubních protéz.

úhlová chelitida je definována jako trhlina, škálování a erytém rohů úst. Může být spojena s infekcí Candida, ale může být koinfikována bakteriemi staphylococcus nebo streptococcus, což může komplikovat léčbu a vést k dalším orálním bakteriálním infekcím.,

Rizikové faktory

Místní a systémové faktory hostitele může predisponovat pacienty k nakažení s Candida. Jejich specifika jsou popsána níže a shrnuta v tabulce 1.

Místní faktory,

Snížení slinné produkci může predisponovat pacienty k orální kandidóza, jako slinné složky inhibují přerůstání Candida. Proto podmínky snižující množství a vlastnosti sekrecí slin mohou vést k nadměrnému růstu Candida.,

zubní protézy, jako jsou zubní protézy nebo výplně, mohou vytvořit příznivé prostředí pro Candida organismy k západce. Lokální nebo inhalační kortikosteroidy dočasně potlačují orální imunitní systém a způsobují změny v ústní flóře, což vede k nadměrnému růstu Candida.

Nevyvážený příjem cukrů, sacharidů a mléčných výrobků, může podporovat růst Candida tím, že ústní dutiny kyselejší, a proto zvýhodňují Candida organismy.,

Systémové faktory,

Extrémy věku mohou predisponovat jedince k kandidózy v důsledku nezralou či oslabenou imunitou, spolu s rozdíly v Candida přepravní sazby.

Podvýživa, zejména železo, ale i v dalších živin, jako jsou esenciální mastné kyseliny, kyselinu listovou, vitamíny a a B6, hořčík, selen a zinek, je často spojeno se zvýšeným rizikem vzniku orální kandidózy. Nedostatek železa snižuje fungistatický účinek transferinu a dalších enzymů závislých na železa používaných při potlačení přemnožení hub v ústní dutině.,

dlouhodobé užívání širokospektrých antibiotik (např. co-amoxiclav) nebo imunosupresiv (např. azathioprin) mění lokální orální flóru zabíjením bakterií a potlačením imunitního systému. To má za následek příznivé prostředí pro růst Candida.

Ústní a invazivní kandidóza je častěji hlášena u pacientů s endokrinní poruchy, jako je diabetes a Cushingův syndrom; v imunodeficience podmínky, jako je AIDS; a u pacientů podstupujících chemoterapii a radioterapie pro léčbu rakoviny., To je vzhledem k důvodů dříve uvedených, tyto chorobami poškodit hostitele obranné mechanismy, což vede k přemnožení v ústní flóry.,

Table 1: Factors predisposing for oral candidiasis

Local factors	Systemic factors
Source: Postgrad Med J, Front Microbiol, Critic Rev Microbiol
• Impaired local defense mechanisms	• Impaired systemic defense mechanisms
• Reduced saliva production	• Immunodeficiency (e.g., AIDS)
• Smoking	• Immunosuppressive medications (e.g azathioprine)
• Atrophic oral mucosa	• Endocrine disorders (e.g. diabetes)
• Mucosal diseases (e.g. oral lichen planus)	• Malnutrition
• Topical medications (e.g. corticosteriods)	• Cancers
• Decreased blood supply (e.g., způsobené radioterapií nebo vaskulitida)	• Některé vrozené podmínky
• Špatná ústní hygiena	• Širokospektrální antibiotické terapie
• Zubní protézy nebo protézy
• Změněné nebo nezralé ústní flóry

Diagnostika

Uznání spojené léze, jako je bílá deska vidět na Obrázku, přes ústní nebo jícnu vyšetření (tj., vyšetření zadní části krku) by mělo stanovit diagnózu běžnějších forem orální kandidózy (např. pseudomembranózní kandidóza). Diagnóza však může být potvrzena mikroskopicky přes slizniční stěr nebo biopsie jako Candida přerůstání, a měla by být považována za refrakterní onemocnění nebo alternativní prezentace stavu,,. Pozitivní mikrobiologický výsledek pro samotnou Candidu neznamená nutnost léčby, protože pacienti jsou rutinně kolonizováni, jak bylo uvedeno výše., Orální kandidóza je u zdravých dospělých neobvyklá a může být první prezentací nediagnostikovaného rizikového faktoru.

léčba

Lokální

tradičně jsou topická antimykotika preferovanou léčbou orální kandidózy. Lokálně podávaného antimykotika nabízejí výhodu snížené systémové expozici, což má za následek méně nežádoucích účinků nebo interakcí. Britský národní vzorec (BNF) uvádí dvě možnosti: nystatin a mikonazol. Čtyřnásobné podávání za den však způsobuje, že dodržování pacienta po dobu 7-14 dnů je náročné., Opakování významu tohoto pravidelného podávání pacientům pro prevenci infekce může pomoci zlepšit dodržování předpisů.

Nystatin je nejčastěji používanou lokální léčbou orální kandidózy ve Velké Británii, s malou očekávanou systémovou expozicí,. Perorální suspenze nystatinu se rychle vylučuje z ústního traktu a koncentrace rychle klesají na subterapeutické hladiny. Proto výsledná krátká doba kontaktu s ústní sliznicí může přispět ke snížení účinnosti. Z tohoto důvodu by se nystatinu mělo obecně vyhnout u těžké infekce nebo u imunokompromitovaných pacientů.,

mikonazol, imidazol, může být použit pro lokální aplikaci v ústech. Zůstává užitečnou a účinnou léčbou všech typů orální kandidózy a má široké spektrum aktivity proti mnoha druhům Candida, včetně C.albicans. Nedávný systematický přehled ukázal, že léčba mikonazolem je lepší než nystatin pro orální kandidózu a je spojena s poklesem léčených relapsů infekce., Současné užívání perorálního gelu miconazole a warfarinu však může vést k ohrožení života mezinárodním normalizovaným poměrem (INR) v důsledku toho, že gel je při požití absorbován ústní sliznicí nebo gastrointestinálním traktem,. Současné podávání těchto léků je kontraindikováno a je třeba se jim vyhnout, jak uvádí regulační agentura pro léčivé přípravky a zdravotnické výrobky. Pacientům by mělo být doporučeno používat alternativní topické terapie, jako je nystatin., Nicméně, pokud orální kandidóza je rezistentní k nystatinu, pak by pacient měl dostávat systémová terapie s triazol, s pečlivým sledováním jejich INR, a měl by být informován o zvýšené riziko krvácení s touto léčbou.

Aktuální flukonazol, i když tradičně nepoužité v UK klinické praxe, byla hlášena k léčbě ústní kandidózy, i když toto použití je off-label použití perorální flukonazol pozastavení., Díky své dobré přilnavosti k povrchu ústní sliznice a jednorázovému podání je flukonazol 50mg/5ml ústní roztok ústní vody možností nekomplikované orální kandidózy. Malá randomizovaná kontrolní studie (n=34) uvedla, že perorální suspenze flukonazolu byla při léčbě orální kandidózy u kojenců lepší než nystatin. Bylo zjištěno, že nystatin držel špatně na ústní sliznici, což má za následek kratší dobu v dutině ústní a rychlejší požití suspenze, proto má nižší účinnost ve srovnání s flukonazolem., Další malé, open-label studie (n=19), podíval se na použití flukonazolu suspenze (2mg/mL třikrát za den) jako máchání a plivat režim, získání 94% lék sazby.

Systémová léčba

Vyhrazeno pro více invazivních infekcí, u pacientů se souběžnou imunodeficience nebo-li soulad s lokální terapie je náročná, systémové možnosti léčby zahrnují perorální flukonazol první linie, s itrakonazolem obecně rezervována pro refrakterní infekce (viz Tabulka 2).

Flukonazol zůstává systémovým antifungálním přípravkem první linie pro léčbu orální kandidózy., Flukonazol má širokou škálu aktivit proti Candida spp, je dobře snášen orálně, a má relativně vysokou perorální biologickou dostupnost,. Většina důkazů pro perorální flukonazol u dospělých je s 100 – 200mg jednou denně po dobu 7-14 dnů,,,,. Existuje jen málo publikovaných důkazů o použití nižších systémových dávek (50 mg/den) pro pseudomembranózní infekci Candida doporučenou ve Velké Británii. Tato diskuse je však obecně považována za diskutabilní, protože dávka 50 mg/den se stala zavedenou klinickou praxí., Při počátečních a jednoduchých prezentacích orální kandidózy je tato dávka pravděpodobně dostatečná; vyšší dávky jsou často vyhrazeny pro odolnější kmeny Candida.

korelace mezi minimální inhibiční koncentrací patogenu (MIC) a expozicí flukonazolu (oblast pod křivkou) předpovídá klinickou účinnost při léčbě slizniční kandidózy. Optimální účinnost je pozorována při celkovém poměru denní dávky (TDD)/MIC vyšším než 100 u pacientů léčených orální kandidózou se souběžnou infekcí HIV., Nižší poměry TDD / MIC (>50) jsou přijatelné u imunokompetentních hostitelů a vyvolávají přijatelnou klinickou odpověď. Laboratorní zlomový bod pro identifikaci C. albicans citlivého na flukonazol je 2 mg / L; u většiny izolátů je to 1 mg/L nebo méně. Dávkování 50 mg / den je přijatelné pro většinu imunokompetentních pacientů s infekcí C. albicans. Vyšší dávky (100 mg/den nebo více) se doporučují u imunokompromitovaných pacientů nebo pokud jsou identifikovány non-albické druhy. Dávkování na míru (hodnota TDD = 100 x MIC) lze také zvážit u infekcí s vysokým MIC patogenem.

C., albicans flukonazol rezistentní patogeny zůstávají naštěstí neobvyklé v klinické praxi. Vliv flukonazolu s nízkým dávkováním, zejména pokud je prodloužen pro profylaxi Candida u imunokompromitovaných hostitelů, na antifungální rezistenci, je méně jasný. Trendy ve vzorcích rezistence jsou náročné kvůli nízkému počtu testovaných pacientů a heterogenitě klinické prezentace. Nízká dávka flukonazolu (50 mg/den) v léčbě nebo profylaxi může mít roli při výběru non-albican druhů, kde MIC hodnoty flukonazolu jsou obvykle vyšší., V této oblasti je nutná další studie, ale orofaryngeální infekce spojená s non-albican Candida by měla být podezřelá z refrakterní infekce, kde je flukonazol první linie neúspěšný. Tampon ústní sliznice by měl být považován za pomoc při diagnostice při identifikaci druhů Candida a zda je tento patogen odolný vůči flukonazolu. To pomůže určit, zda jsou vyžadovány vyšší dávky flukonazolu nebo je zapotřebí alternativní činidlo (např. itrakonazol).

Tabulka 2., Licencované terapie pro léčbu ústní Kandidové infekce

Léku	Cesta	Dávkování
Zdroj: British National Formulary 2020
Nystatin	Aktuální (tj. perorální suspenze)	1 ml (100 000 jednotek) čtyři krát za den po dobu nejméně 7 dní, a pokračoval po dobu 48 hodin po lézí mají vyřešen
Mikonazol	Aktuální (tj. perorální gel)	2.,5 mL čtyřikrát za den krát po dobu nejméně 7 dní, a pokračoval až po léze uzdravil nebo příznaky vymazány
Flukonazol	Aktuální (tj. perorální suspenze) a systémové (tj. enterální)	50 mg denně po dobu 7-14 dní v orofaryngeální kandidóza (maximálně 14 dnů, s výjimkou u těžce imunokompromitovaných pacientů). Zvýšená dávka 100 mg denně se doporučuje pro „neobvykle obtížné infekce“
itrakonazol	systémová (tj., enterální)	100-200 mg dvakrát denně po dobu 2 týdnů (pokračovat další 2 týdny, pokud se žádná odezva)

Tam jsou některé nesrovnalosti s BNF strategie léčby a další mezinárodní doporučení pro orální kandidóza řízení. Například, Infekčních Chorob Society of America (IDSA) poskytuje komplexní pokyny pro řízení orální kandidóza, která se liší v dávkování poradenství poskytována BNF., Zejména dávkování perorálního roztoku nystatinu a systémového flukonazolu se liší, s vyšším dávkováním doporučeným v pokynech IDSA,.

léčba ezofageální kandidózy

Pokud je podezření na ezofageální infekci, doporučuje se systémová antifungální léčba. Zatímco v BNF jsou doporučovány topické terapie, účinnost těchto terapií je méně jasná a obecně by se měla vyhnout u systémově nemocných pacientů. Doporučuje se perorální flukonazol, 200–400mg (3–6mg/kg) jednou denně, po dobu 14-21 dnů., Při refrakterním onemocnění se doporučuje roztok itrakonazolu (100-200 mg dvakrát denně) nebo vorikonazol (200 mg dvakrát denně) po dobu 14-21 dnů. U pacientů, kteří nemohou přijmout, nebo tolerovat perorální terapie, parenterální terapii by měly být považovány, jako intravenózní flukonazol (400 mg jednou denně); nebo echinocandin, jako kaspofungin (70 mg nárazové dávce následuje 50 mg jednou denně po dobu 14-21 dnů) nebo anidulafungin (200 mg úvodní dávka a následně 100 mg jednou denně po dobu 14-21 dnů).,

Profylaxe u pacientů s vysokým rizikem

Poskytování profylaktické léčby s antimykotika snižuje výskyt orální kandidózy u pacientů s rakovinou podstupujících léčbu, s flukonazolem zjištěno, že být efektivnější než lokální polyenů. Profylaxe buď na denní nebo týdenní bázi s antimykotika snižuje výskyt orální kandidózy u pacientů podstupujících chemoterapii a radioterapii, nebo u pacientů s HIV, s pokles byl nejvýraznější u pacientů s nízkým počtem CD4 a recidivující orální kandidóza., Antiseptické ústní vody sám může být účinná profylaxe u imunokompromitovaných hostitele a zabrání azolových odolné proti Candida vznikající,.