ÚVOD
Etiologie Hypertyreózy v Dětství
Hypertyreóza je vzácná, ale vážná porucha v dětství (1), vyskytující se nejčastěji jako důsledek Gravesova nemoc (GD), autoimunitní porucha, vyplývající z thyrotropin (TSH) receptor stimulace pomocí autoprotilátek. Akutní nebo subakutní tyreoiditida, chronická lymfocytární tyreoiditida, akutní nebo chronické podávání hormonů štítné žlázy a/nebo jodidů může také vést k přechodné tyreotoxikóze., McCune-Albright syndrom, stejně jako zárodečné linie a somatické gain-of-function mutace TSH receptoru genu, která může být spojena s přítomností difúzní hyperplazie a toxické uzliny, jsou také vzácné příčiny tyreotoxikózy, jako jsou TSH-secernující tumorů hypofýzy a hormonů štítné žlázy odporu (Tabulka 1).Tento přehled se zaměří na řízení GD v dětství a hypertyreózy během fetálního a novorozeneckého období.,
Tabulka 1
Graves‘ nemoc
Inc idence
GD je vzácné onemocnění u dětí, což představuje 1-5% všech pacientů s GD. U dospělých postihuje toto onemocnění přibližně 2% žen a 0,2% mužů (2,3). U dospělých i dětí je GD mnohem častější u žen než u mužských subjektů. Může se objevit v jakémkoli věku Během dětství, ale zvyšuje frekvenci s věkem, vrcholí během dospívání (Obrázek 1). Výskyt se předpokládá, že roste a je asi 0.,1 na 100 000 osob-let u malých dětí do 3 na 100 000 osob-let u dospívajících (1). V Hongkongu byla hlášena frekvence až 14 na 100 000 pacientských let, bez vztahu k rozdílům v nutričním stavu jódu (4,5). GD je častější u dětí s jinými autoimunitními stavy a u dětí s rodinnou anamnézou autoimunitního onemocnění štítné žlázy.,
Patogenezi
příčinou GD zůstává nejasný, ale předpokládá se, že výsledkem složité interakce mezi genetickým pozadím (dědičnost), environmentální faktory a imunitní systém. Z neznámých důvodů imunitní systém produkuje protilátku, která stimuluje štítnou žlázu k produkci přebytečného hormonu štítné žlázy. Genetická náchylnost k onemocnění je považována za polygenní., GD byl ohlásen být spojeny s lidský leukocytární antigen (HLA) genu na chromozomu 6p, cytotoxické T-lymfocytární antigen-4 (CTLA-4) genu na chromozomu 2q33, a lymfoidní tyrosin fosfatázy (PTPN22) genu na chromozomu 1p13. Data z dvoulůžkových studií a vyšší výskyt GD v příbuzných prvního stupně pacientů s tímto onemocněním než u kontrol naznačují, že asi 80% náchylnost k GD je určen genetickými faktory (6,7).,
štítné žlázy stimulující imunoglobuliny (TSI) váže a stimuluje TSH receptoru na štítné buněčné membrány, což vede k folikulární růst buněk, zvýšení prokrvení, a v nadměrné syntézy a sekrece hormonů štítné žlázy. Štítná žláza obvykle vykazuje lymfocytární infiltraci, s abnormalitou T-lymfocytů a nepřítomností destrukce folikulů. T buňky aktivují lokální zánět a remodelaci tkáně produkcí a uvolňováním cytokinů, což vede k dysregulaci B-buněk a ke zvýšení produkce autoprotilátek., Předpokládá se, že nerovnováha mezi patogenními a regulačními T buňkami se podílí jak na vývoji GD, tak na jeho závažnosti (8).
Management
optimální léčba GD v dětství, zůstává předmětem diskuse (9,10,11,12,13), a prospektivních randomizovaných dlouhodobé klinické studie jsou nutné k porovnání frekvence selhání léčby a krátkodobé a dlouhodobé vedlejší účinky různé terapeutické možnosti. Současné možnosti léčby zahrnují antithyroidní léky (ATD), mezisoučet nebo téměř úplnou tyreoidektomii a radioaktivní jód (RAI) – I131., Neexistuje žádný specifický lék na onemocnění a každá terapeutická možnost má související komplikace. Většina pacientů je zpočátku léčena atd. Je však obtížné dosáhnout dlouhodobé shody a míra relapsu je vysoká. Chirurgické odstranění štítné žlázy a zničení žlázy léčbou RAI se proto často používají jako alternativy. Indikace pro radikální léčbu u dětí zahrnují relaps po vhodném průběhu léčby drogami, nedostatek shody ze strany pacienta nebo rodičů a toxicitu atd., Stejně jako v mnoha vzácných onemocnění, v současné době neexistuje žádná evidence-based strategie pro management tohoto onemocnění u dětí, na rozdíl od situace u dospělých, u nichž nemoc je častější (14,15). Politika léčby GD se v jednotlivých zemích a mezi nimi značně liší a závisí na místních tradicích a zdrojích, věku a preferencích pacienta, velikosti strumy a závažnosti onemocnění.
další léčba ß blokátory (s výjimkou pacientů s astmatem nebo srdečním selháním) během prvních dvou týdnů léčby může pomoci snížit příznaky pacienta., Tato léčba může být podána perorálně dvakrát denně v dávce 2 mg / kg / den a zastavena, když se pacient stane euthyroidem.
terapie ATD
léčba ATD se obvykle doporučuje jako počáteční léčba hypertyreózy u dětí a dospívajících. Nejčastěji používanými atd jsou karbimazol a jeho aktivní metabolit, methimazol (MMI) a propylthiouracil (PTU). Tyto léky inhibují syntézu hormonů štítné žlázy tím, že interferují s jodinací tyrosinových reziduí zprostředkovanou štítnou žlázou v thyroglobulinu., PTU může také blokovat konverzi tyroxinu (T4) na trijodthyronin (T3), zatímco MMI nemůže. Jak MMI, tak PTU jsou spojeny s menšími reakcemi (vyrážka, kopřivka, artralgie, gastrointestinální problémy) v přibližně 5% až 25% případů. Frekvence agranulocytóza je mezi 0,2 a 0,5% pro oba léky, a další vzácné, ale závažné nežádoucí účinky patří drogami indukované hepatitidy a výroba cytoplazmatické anti-neutrofilní protilátky. Protilátka-pozitivní vaskulitida se vyskytuje pouze ve výjimečných případech., V poslední době se doporučuje vyhnout se užívání PTU kvůli vysokému riziku hepatitidy vyvolané PTU a používat pouze MMI (nebo karbimazol) jako ATD (16,17). Četnost nežádoucích účinků může souviset s dávkou a je velmi malá pro závažné nežádoucí účinky u pacientů užívajících MMI v dávce nižší než 10 mg/den (15). Nežádoucí účinky na MMI byly hlášeny do šesti měsíců léčby u 90% pacientů (18)., MMI je také více efektivní v krátkodobém horizontu, než PTU (19) a představuje hlavní výhodu oproti PTU, pokud jde o soulad jako MMI má delší poločas a je účinný, pokud je podáván jako jednorázová denní dávka. Počáteční počáteční dávka MMI (nebo karbimazolu) je 0,5 až 1 mg/kg/den s maximální dávkou 30 mg denně. Po dvou až čtyřech týdnech, kdy sekrece hormonu štítné žlázy je účinně blokován, a hladiny hormonů štítné žlázy normalizovaly, počáteční dávka se postupně snižuje o 30 až 50% (15)., Z udržení vysoké dávky ATD podávané s náhradními dávkami levo-T4 (L-T4) nevzniká žádný další přínos. Nedávné studie dokonce naznačují, že léčba vysokými dávkami může být škodlivá, protože frekvence nežádoucích účinků závisí na dávce. V současné době také neexistuje žádný důvod pro použití L-T4 v kombinaci s ATDs ke zvýšení míry remise (15). GD remise na terapii ATD je spojena s obnovením euthyroidismu spíše než s imunosupresivními účinky léků., Ukázalo se, že samotná hypertyreóza zhoršuje autoimunitní aberaci a autoimunita vede ke vzniku více TRAb a zhoršení hypertyreózy. Jakmile tento cyklus je rozbit ATD léčba vykreslování euthyroidní pacienta, nebo o operaci, pacient může dojít k postupné remisi onemocnění (20). K dosažení remise může být vyžadováno delší užívání ATD (nejméně 2-4 roky) u dětí než u dospělých. Dodržování předpisů je proto důležitou otázkou v řízení těchto dětí a mělo by být zlepšeno vzdělávacími strategiemi., Inhibice autoprotilátek získaných při léčbě je však obtížné předvídat, pravděpodobně proto, že léčba necílí přímo na B buňky nebo autoprotilátky. B lymfocyty jsou důležité buňky prezentující vlastní antigen a prekurzory plazmatických buněk vylučujících protilátky. Dočasné vyčerpání B-lymfocytů monoklonální protilátkou rituximab proto může účinně snížit nebo zrušit produkci TRAb. V současné době jsou vyžadovány velké klinické studie takové léčby (21,22).
méně než 30% dětí dosáhne trvalé remise po přibližně 24 měsících ATD (23,24,25,26,27)., Téměř úplná tyreoidektomie a terapie RAI jsou definitivními terapeutickými možnostmi, ale obě nesou vysoké riziko trvalé hypotyreózy. Hypotyreóza je však vhodnější než hypertyreóza, protože je snadnější léčit a hypertyreóza je spojena s vážnými morbiditami, jako jsou kardio-vaskulární onemocnění a osteopenie. Bohužel, prospektivních randomizovaných studií jsou stále chybí vyhodnotit účinnost krátkodobé a dlouhodobé ATD terapie pro zvýšení remise frekvence u dětí, a jsou nutné další studie, aby se zvýšila naše znalosti ATD léčby u dětí.,
chirurgická léčba
celková (nebo téměř úplná) tyreoidektomie je často v současné době upřednostňována před subtotální (nebo částečnou) tyreoidektomií, aby se snížilo riziko recidivující hypertyreózy (11). Na prokrvení žlázy je snížena přidáním jódu na ATP (5 až 10 kapek lugolův roztok) po dobu jednoho týdne před operací (28). Substituční léčba L-T4 by měla být zahájena během několika dnů po operaci a pacient by měl být podroben dlouhodobému sledování., Komplikace, jako jsou hypoparatyreóza, obrna hlasivek v důsledku zvratného nervu zranění, a keloidní formace jsou relativně vzácné, když se operace provádí dětský chirurg s rozsáhlými zkušenostmi a jsou odhadovány na cca 15%. U pacientů s recidivující hypertyreózou po operaci se doporučuje léčba RAI, protože riziko komplikací je vyšší u druhé operace (11).
mezi radikálními možnostmi je chirurgie méně často používána než RAI jako volba první linie a často se doporučuje pouze u pacientů s velkým struma nebo s oftalmopatií., V ostatních případech se však stále diskutuje o tom, zda by léčba RAI nebo chirurgická ablace měla být upřednostňována jako konečná léčba pediatrického GD (10,11).
léčba jódem
léčba RAI je účinná u dětí s hypertyreózou způsobenou GD a většina pacientů může být úspěšně léčena jednou perorální dávkou. Nízká dávka má za cíl vyléčit hypertyreózu, aniž by to mělo za následek hypotyreózu, ale míra relapsu je vysoká. V důsledku toho by měly být upřednostňovány větší dávky (220 až 275 µCi/g, což odpovídá přibližně 250 Gy) před menšími dávkami I131 (29)., Hypotyreóza se pravděpodobně objeví po léčbě, a proto musí být po celou dobu života pacienta podávány vhodné dávky L-T4. Pokud hypertyreóza přetrvává 3 až 6 měsíců po léčbě, je indikována opětovná léčba přípravkem I131. Neexistují žádné důkazy o reprodukční dysfunkci nebo vyšších frekvencích abnormalit u potomků léčených pacientů (30). RAI je však absolutně kontraindikován během těhotenství a kojení. RAI by se také mělo vyhnout u velmi malých dětí kvůli zvýšenému potenciálnímu riziku neoplazie., Obavy o potenciální malignity štítné žlázy, hyperparatyreózy a vysokou úmrtnost zdůraznily potřebu velké, randomizované kontrolní studie s dlouhodobým follow-up, jak vyřešit tento spor s konečnou platností (31).
dlouhodobý Výsledek
Zatímco ATD výsledky léčby v dlouhodobé remise u 40 až 60% dospělých pacientů, méně než 30% dětí léčených s ATDs v průměru dva roky, dosažení remise trvající alespoň dva roky (23,24,25,26,27,32). identifikace pacientů vyžadujících dlouhodobou ATD nebo časnou radikální léčbu., Předchozí pohlavnídůsledně je celková frekvence relapsu po prvním průběhu léčby ATD přibližně 2 roky vyšší u dětí než u dospělých a může dosáhnout frekvencí až 70 až 80%. Přibližně 75% pacientů relapsu do šesti měsíců od ukončení léčby, zatímco pouze 10% relapsu po 18 měsících., Metody pro identifikaci pacientů, kteří jsou nepravděpodobné, že by remisi po léčbě drogové závislosti by výrazně zlepšit péči o pacienta, jako by usnadnit udies měl svá omezení, ale hodnotí věk, velikost strumy, pokles indexu tělesné hmotnosti a závažnosti biochemická hypertyreóza při nástupu, TRAb úrovně na začátku a na konci léčby, trvání léčby, jako prediktivní markery GD relapsu během dětství (23,27,33,34,35,36,37). Všechny tyto studie kromě jedné (37) však byly retrospektivní a žádná nevedla k rozsáhlým změnám v klinické praxi., Naše prospektivní studie (38) decshowed, že riziko relapsu po první ATD asi 2 roky se zvyšuje s non-Kavkazského původu, mladý věk, a závažnosti onemocnění v době stanovení diagnózy čemž svědčí vysoké sérové TRAb a volného T4 (fT4) v séru. Naopak, riziko relapsu bylo obnoveno s trváním prvního průběhu ATD, protože každý další rok léčby byl spojen se snížením rychlosti relapsu. Tyto výsledky zdůrazňují pozitivní dopad dlouhého období primární léčby ATD na výsledek, aby se minimalizovala autoimunita štítné žlázy a recidiva onemocnění., V naší studii bylo vytvořeno prognostické skóre umožňující identifikaci tří různých rizikových skupin při diagnostice. Tento typ skóre by výrazně zlepšil poradenství pacientů a terapeutické rozhodování. O dlouhodobém výsledku je však málo známo, protože u pediatrických pacientů bylo málo studií o vztahu mezi trváním léčby ATD a mírou remise nebo rizikem relapsu. Potřeba předepisovat delší léčebné kúry než u dospělých pacientů je široce přijímána., Naše nedávná prospektivní studie zkoumala účinek trvání léčby ATD Po třech po sobě jdoucích cyklech, z nichž každá trvá přibližně 2 roky (39). S střední doba studia 10.4 let, asi polovina pacientů dosáhlo remise po vysazení karbimazol. Nárůst (o faktor 2,2) v předpokládané odpuštění dosaženy s ATD léčba byla týkající se méně závažných forem hypertyreózy na diagnostiku a s přítomností dalších přidružených autoimunitních onemocnění., Tato studie naznačuje, že děti s GD, které vykazují dobrou shodu s léčbou a bez závažných nepříznivých účinků léků ATD, Mohou být nabídnuty až 8-10 let léčby ATD před předpokládanou konečnou léčbou (39). V budoucích klinických studiích by však měla být zvážena kontinuální léčba, nikoli léčebné cykly po dobu 2 let. Dlouhodobá léčba by měla být také optimalizována vzdělávacími strategiemi ke zlepšení souladu s léčbou a strategiemi v lékařské péči, zejména při přechodu z pediatrických na služby pro dospělé., Předpokládá se, že další faktory, jako je genetické pozadí, pohlaví, příjem jódu a kouření, modulují individuální citlivost u dospělých (32,40,41,42). K vyřešení těchto problémů jsou proto zapotřebí velké prospektivní randomizované studie u dětí.
u dospělých pacientů s GD byly prokázány negativní důsledky pro zdravotní kvalitu života pacientů během a po léčbě, a to i po 14 až 21 letech, zejména s ohledem na duševní výkonnost a vitalitu. Zdá se, že tyto problémy nejsou zohledněny stavem hormonu štítné žlázy pacienta během sledování., Ukázalo se však, že způsob léčby, ať už na základě léků, chirurgických nebo na základě použití RAI, má z dlouhodobého hlediska malý dopad na kvalitu života související se zdravím (43). Tyto aspekty nebyly studovány u dětí, ale zdálo by se rozumné dlouhodobě sledovat subjekty s hypertyreózou v dětství pro neuropsychologické, emoční a/nebo behaviorální fungování.,
Novorozenecká Hypertyreóza
Patogenezi
Autoimunitní novorozenecká hypertyreóza je obvykle způsobena průchod přes placentu z matky stimulující protilátky proti TRAbs, protilátky, které stimuluje adenylátcyklázu v plodu thyrocytes vedoucí k hormonu štítné žlázy hypersekrece. Hypertyreóza v těhotenství má prevalenci přibližně 0,2% a je většinou spojena s GD (44). Gravesova tyreotoxikóza se obecně zlepšuje ve druhé polovině těhotenství v důsledku poklesu koncentrace TRAb v séru, ale po porodu se zhoršuje (45)., V mateřském gestačním autoimunitním GD je zachování normálního stavu hormonu štítné žlázy plodu, aby se zajistil normální vývoj mozku, složitým problémem. Vysoké hladiny přenosu protilátek jsou spojeny s výskytem fetální tyreotoxikózy. Fetální hypertyreóza se může vyvinout, když se receptory TSH plodu fyziologicky reagují na TSH a Traby, během druhé poloviny těhotenství, kolem týdne 20, většinou u žen s vysokou hladinou Trab. Může se také objevit u potomků matek léčených před lety pro hypertyreózu, kteří stále mají cirkulující Traby., Všechny těhotné ženy s GD a euthyroidní těhotné ženy s anamnézou GD by tedy měly podstoupit Trab stanovení na začátku těhotenství. Pokud jsou zjištěny Traby, měl by být plod považován za ohrožený rozvojem tyreotoxikózy a odpovídajícím způsobem sledován (44,46).
Non-autoimunitní novorozenecká hypertyreóza kvůli McCune-Albright syndrom (aktivující mutace Gsa gen) (47) nebo aktivační mutace TSH receptoru genu je vzácné onemocnění., Molekulární abnormality receptoru TSH, které vedou k jeho konstitutivní aktivaci, mohou být zodpovědné za závažnou trvalou vrozenou fetální a postnatální hypertyreózu. Mutace zárodečné linie se vyskytují v případech dědičné autosomálně dominantní hypertyreózy a mutace de novo mohou způsobit sporadickou vrozenou hypertyreózu. Klinický průběh těchto onemocnění vyžaduje pečlivé řízení., Ani s vysokými dávkami ATDs ovládat těžkou vrozenou tyreotoxikóza, štítné žlázy uzliny a struma zvětšení rozvíjet brzy v životě, které vyžadují subtotální tyreoidektomie následuje terapie RAI (48,49,50).
u těhotných žen s molou hydatidiformní může být pozorována přechodná hypertyreóza. Chirurgické odstranění krtka léčí hypertyreózu. Familiární gestační hypertyreóza způsobené mutant thyrotropin receptor přecitlivělí na lidské chronické gonadotropin byla také hlášena ve výjimečných případech (51).,
klinické projevy
fetální hypertyreóza předchází novorozenecké hypertyreóze. Neonatální autoimunitní hypertyreóza je obecně přechodná, vyskytuje se pouze u asi 2% potomků matek s GD. Je však spojena s úmrtností až 25% a okamžitou a dlouhodobou morbiditou. Fetální a novorozenecká funkce štítné žlázy může být v různých ohledech narušena přítomností Trab, použitím atd a stavem mateřského hormonu štítné žlázy., V případech, kdy je mateřské onemocnění neléčené nebo špatně kontrolované, obvykle dochází k intrauterinní retardaci růstu, oligoamniům, předčasnému porodu a úmrtí plodu. Tachykardie, zvýšená vzrušivost, špatná přibývání na váze kontrastní s normální nebo velké chuti k jídlu, struma, stare a/nebo retrakce víček a/nebo exophthalmia, malé přední fontanela, pokročilé kostní věk, hepatomegalie a/nebo splenomegalie jsou nejčastěji pozorované klinické příznaky v novorozeneckém období. Srdeční nedostatečnost je jedním z hlavních rizik u těchto kojenců., Biologické abnormality jater mohou být také pozorovány při absenci srdeční nedostatečnosti. Kraniostenóza, mikrocefalie a psychomotorické postižení se mohou objevit u těžce postižených kojenců (52).
Diagnostice a léčbě Během Těhotenství a Novorozenecké Období,
včasnou diagnózu a léčbu fetální hypertyreózy nebo hypotyreózy jsou klíčové a zdůrazňují význam TRAb stanovení průběhu těhotenství u žen s GD. Zkušenosti ultrazvukového operátora mají také vliv na řízení těhotenství u žen s GD., Šířka a obvod štítné žlázy plodu by měly být hodnoceny od 20 týdnů těhotenství (53). U plodů s strumy, hlavním klinickým problémem je určení, zda příčinou je léčba matky, která je vhodná pro dosažení normální mateřské funkce štítné žlázy, ale nevhodné a nepřiměřené pro plod, což vede k plodu hypotyreóza, nebo zda ten problém je spojen s fetální štítné žlázy, stimulace matek s GD s přítomností TRAbs způsobuje fetální štítné žlázy, stimulace a hypertyreóza.,
fetální ultrazvukové vyšetření je neinvazivní nástroj pro detekci dysfunkce štítné žlázy plodu. Skenuje by měla být přijata měsíčně po 20. týdnu těhotenství na obrazovku pro strumy a/nebo důkazy o plodu štítné žlázy dysfunkce u žen s GD testování pozitivní pro TRAbs a/nebo přijímání ATDs. Štítné žlázy rozšíření je výchozím bodem pro diagnostiku dysfunkce štítné žlázy a sonografie se používá ke zjištění přítomnosti a prokrvení strumy., Stanovení fetální kostní zrání (opožděné kostní zrání v případech plodu hypotyreóza) a srdeční frekvence plodu (větší než 160/min v případě fetální hypertyreózy) může také usnadnit diagnostiku hypo – nebo hypertyreóza, jímž se řídí výběr nejvhodnější léčbu. Invazivní plodu odběr krve a odběr plodové vody jsou obvykle není nutné a mělo by být vyhrazeno pro případy, kdy diagnóza je pochybné nebo intra-plodová L-T4 injekce je nutná k léčbě sekundární plodu hypothyroid stav (46,54,55,56,57)., Kombinace mateřských kritérií (titry TRAbs, použití ATD a dávka) a fetálních kritérií (Dopplerův signál štítné žlázy, srdeční frekvence plodu a zrání kostí) se používá k rozlišení mezi fetální hypotyreózou a hypertyreózou (57).
prenatální odpověď na léčbu, založenou na stavu plodu a na výsledky funkce štítné žlázy testy prováděné na pupečníkové krve při narození, může ověřit prenatální strategie léčby, ale pravděpodobně nelze předpovědět následné novorozenecké dysfunkce štítné žlázy (58,59)., Pozoruhodné je, že pouze menšina novorozenců z matek s gestačním autoimunitním onemocněním štítné žlázy má narušený stav hormonu štítné žlázy (57,58). Během dvou až pěti dnů po narození, hypertyreóza může rozvíjet v případech, kdy TRAbs i nadále být přítomen u novorozence po propuštění transplacentally přenášeny ATDs od matky. Testy funkce štítné žlázy by se proto měly opakovat v prvním týdnu života, i když byly s pupečníkovou krví získány normální (nebo vysoké hladiny TSH v důsledku nadměrného ATD v pozdním těhotenství)., Silné podezření na autoimunitní novorozenecká hypertyreóza, když TRAbs jsou zjistitelné v pupečníkové krvi a hladiny FT4 jsou vysoké dva až čtyři dny po narození (FT4 v séru >35 pmol/l), by měly vést k zahájení ATD léčba u dítěte krátce po narození, aby se zabránilo rozvoji klinických hypertyreóza, a tím chrání kojence před závažnými důsledky tohoto stavu (46).
léčba
během těhotenství lze fetální hypertyreóze zabránit podáváním ATDs matce., PTU a MMI procházejí placentou a jsou stejně účinné při léčbě hypertyreózy v těhotenství (60). Nicméně, PTU je více běžně používaný pro tyto dva léky jako podání MMI během organogeneze byla spojena s neonatální aplazie cutis (skalp vada), tracheo-esofageální píštěl a embryopatie (61). Plod těží přímo z mateřského požití těchto léků, které procházejí placentou a působí na plodovou štítnou žlázu., Tyto léky však mohou také vystavit plod riziku hypotyreózy a proto se doporučují malé dávky (obvykle 100-150 mg PTU nebo méně denně; 10-15 mg MMI nebo méně denně).
během novorozeneckého období je preferována MMI (1 mg/kg/den, ve třech dávkách). Propranolol (2 mg / kg / den, ve dvou rozdělených dávkách) může být také zapotřebí ke kontrole tachykardie během prvního až dvou týdnů léčby. Obvykle je možné postupně snižovat dávku ATD podle hladin hormonů štítné žlázy., Onemocnění je přechodné a může trvat dva až čtyři měsíce, dokud nejsou Traby vyloučeny z oběhu dítěte. Matky mohou kojit při užívání atd, bez nepříznivých účinků na stav štítné žlázy svých kojenců (62).