Diskuse
Dr. John S. Bolton (New Orleans, Louisiana): je To těžké se dostat něčí ruce kolem tohoto problému karcinoidy GASTROINTESTINÁLNÍHO traktu, protože široké spektrum klinických chování mezi pacienty s tímto onemocněním, různou od mimochodem objevil 1 cm appendiceal karcinoid, aby pacient s pokročilou jaterní metastázy a karcinoid syndrom.
Dr., Ott a kolegové nám dali velmi pěknou studii potvrzující několik dříve identifikovaných prognostických faktorů, jako je velikost, místo, hloubka penetrace a přítomnost metastatického onemocnění. Tato studie také opět potvrzuje, že i pacienti s metastatickým onemocněním mohou přežít dlouhou dobu—medián 8 let v této studii, navzdory metastatickému onemocnění.
tato studie také identifikuje nový prognostický faktor—Nejsem si vědom toho, že byl předložen dříve-a to je věk pacienta., A myslel jsem, že je zajímavé, že to prošlo tak silně jako prognostický faktor v multivariační analýze.
mám tři otázky pro Dr. Ott.
jedna, byla zvýšená úmrtnost u starších než 50 let ve věkové skupině specifická v každém případě? Předpokládám, že to pravděpodobně bylo od té doby, co měli vyšší míru metastatického onemocnění. Ale v některých případech to souviselo s nekarcinoidními příčinami, jako je zvýšený výskyt jiných novotvarů, konkurenční lékařské nemoci?, Konečně, byli starší pacienti náchylnější k karcinoidním srdečním onemocněním možná, a to snad vysvětluje vysokou úmrtnost?
Dva, pro pacienta s jejunal-ileální karcinoid, úplně resekována, jak se vám doporučujeme následující pacienta od tohoto bodu na, nebo doporučujete nějaké konkrétní follow-up pro pacienta?
číslo tři, pacient s karcinoidním syndromem a intaktní primární, jaký je váš algoritmus řízení?, Bojujeme s tím; je to občas problém, ale když to dělá současné době máme několik věcí, které v naší instrumentáře, včetně chirurgický debulking, chemoembolizace, a oktreotid terapie na bázi. A chtěl bych vědět vaše myšlenky o algoritmu řízení pro pacienta, který má ještě intaktní primární a také pro pacienta, jehož primární byl dříve odstraněn.
Dr. Charles J. Yeo (Baltimore, Maryland): Drs., Souba a Ott a jejich kolegové použili TNM staging kritéria předvídat metastatický potenciál, a oni zjistili, že věk, pohlaví, velikost nádoru, nádoru, hloubku a umístění primární nádory jsou všechny důležité prediktory.
řekl bych, že upozornění, na které Dr. Bolton poukázal, tedy přežití specifické pro nemoci, bude důležité při pohledu na věkovou otázku. Mám čtyři otázky.
rukopis, mluvil jste o opravdu fascinující desmoplastic reakce, to znamená, že sklerotizující mesenteritis, že budete někdy vidět u těchto pacientů., Souvisí přítomnost tohoto jevu nějakým způsobem s metastatickým potenciálem s agresivním onemocněním nebo s úmrtností?
číslo dvě U 13 pacientů s karcinoidním syndromem jste poznamenali, že všichni měli zvýšené hladiny 5-HIAA v moči. Podívali jste se na jiné mediátory—serotonin, bradykinin, histamin—v séru, abyste zjistili, zda korelují se závažností syndromu atd.?,
číslo tři jste pěkně prokázali velmi často indolentní povahu těchto nádorů, protože máte velmi dlouhé 5leté přežití a ve skutečnosti v rukopisu hovoří o pacientovi, který přežil 30 let. Existuje role pro debulking jaterních metastáz, jak Dr. Bolton přešel, nebo selektivně aplikujete hepatochemoembolizační terapii přednostně?,
A konečně, v přežití křivky, které jsou velmi pěkně prezentovány a táhlý pro nás, máte koncentrovaný spolu lymfatické uzliny a jaterní metastázy, v jedné skupině a ukázal, že kombinace nepříznivých prognostických funkcí, má špatné přežití. Co se stane, když oddělíte jednoduše uzlové onemocnění od uzlových a jaterních metastáz? Jsou jaterní metastázy zlověstnější?
Dr. Bernard m. Jaffe( New Orleans, Louisiana): tento dokument poskytuje důkazy pro jednu z informací, o kterých si myslím, že byly v chirurgické literatuře nejzávažnější., Každý z nás se učil a studenti medicíny se i nadále učí, že karcinoidy menší než 2 cm mají velmi malou pravděpodobnost metastáz. Byl jsem obtěžoval tím, že prohlášení pro let a mají opravdu pryč z cesty, aby se pokusili poukázat na to, že neexistuje žádný přímý krok menší než 1 cm méně než 20%, více než 2 cm, 80 nebo 90%. Tam je samozřejmě důležitá gradace. A myslím si, že literatury je i nadále nevhodné v ne uznává skutečnost, že mezi 1 a 2 cm je poměrně vysoký index metastatického onemocnění.,
60%, která je popsána v této knize, myslím, že je to vhodné, ale myslím, že to musí být zdůrazněno v dalším studiu a potřebuje, aby se zvedl v učebnicích, protože naši studenti a mladí obyvatelé se učí dezinformace. Myslím, že je to důležitý bod.
na druhou stranu jsem mírně zklamán skutečností, že koncový bod byl použit jako 5leté přežití. Tam je obrovské množství zájmů, zvláště ve Skandinávii a v menší míře v této zemi, o vhodnou léčbu pro metastatické onemocnění u pacientů s karcinoidu., Je zřejmé, že i obrovská francouzská studie se nyní podílí na pohledu na transplantaci jater u pacientů, kteří mají metastázy do jater. Koncept přežití se tak stává ještě důležitější v den, kdy se takové nové modality, jako je chemoembolizace, skutečně staly velmi důležitými a používají se častěji.
5leté přežití samozřejmě není odpověď. Pokud 83% pacientů přežije 5 let, není to kritický bod. Papír zjevně uznává skutečnost, že existují pacienti, kteří přežijí dlouhou dobu., Já sám jsem se postaral o pacienty, kteří měli jaterní metastázy, kteří žili více než 30 let symbioticky se svým nádorem. Takže opravdu potřebujeme odpovídající statistiky pro přežití. Nevím, jestli je to 10 let nebo 15 let, a zajímalo by mě, jestli autoři mohou extrapolovat ze svých dat na delší dobu přežití, takže můžeme opravdu začít dávat smysl, zda naše modality zlepšují prognózu.
všichni si myslí, že pokud budeme dělat debulking nebo resekce jaterních metastáz nebo chemoembolizace, jsme prodlužuje přežití. Údaje, které mají dokumentovat, že tomu tak je, neexistují., Možná, že tyto informace, které jsme slyšeli dnes představila lze extrapolovat informace poskytnout, musíme být schopni mluvit sami do nebo z agresivní léčby metastáz nebo metastáz v játrech v karcinoid onemocnění.
prezident Griffen: Dr. Copeland by se chtěl zeptat.
Dr. Edward M. Copeland, III (Gainesville, Florida): doktore, dovolte mi položit vám konkrétní otázku. Jeden z vašich oblíbených přátel provedl náhodnou apendektomii u 25letého muže, který má 1,5 cm karcinoid, který napadá svalovou stěnu přílohy., Chce vědět, zda poslat pacienta k vám na správnou kolektomii. Možná bys mi mohl odpovědět na tu otázku.
Dr. Mark J. Ott (Závěrečná diskuse): konkrétně Komentáře Dr. Boltona o zvýšené úmrtnosti, bylo to ve větší než 50leté věkové skupině, je to nemoc specifická nebo kvůli jiným příčinám souvisejícím s jinými nemocemi a jinými nádory., To je nemoc-specifické přežití, s upozorněním, že ano, tito pacienti, když se dostanou střevní obstrukce z karcinoidem jsou více pravděpodobné, že mít nežádoucí komplikace, které ovlivňují jejich prognózu, ale to bylo sekundární k benigní tumor.
Ano, pokud se dostanete trikuspidální nemocí a že v době prezentace, oni jsou více pravděpodobné, že trpí jinými srdečními anomáliemi a smrt sekundární, jako sekundární projevy jejich onemocnění.,
z hlediska řízení syndromu s intaktní primární nebo pacient, který má primární odstraněna, myslím, že existuje několik možností pro správu karcinoid syndrom. Určitě si myslím, že většina lidí by měla pocit, že vhodnou léčbou pro intaktní primární je odstranění primárního. Tito pacienti, jak jste viděli, zejména pacienti s Primárkami tenkého střeva, mají velmi vysoký výskyt obstrukce střev., A i když se v té době projevují syndromem bez obstrukce střev, je pravděpodobné, že vzhledem k dlouhověkosti onemocnění se v určitém okamžiku projeví obstrukcí střev. Takže si myslím, že intaktní primární ve střevě by měl být téměř jistě resekován.
Pokud byl primární resekován a vše, co mají, je metastatické onemocnění jako základ jejich karcinoidního syndromu, existuje několik možností, jak to zvládnout., Možná nejjednodušší, což bude obvykle pracují pro první 1 až 2 let, pokud jde o léčení příznaků průjmů, které jsou zdaleka ty, které obtěžují pacienty nejvíce, může být jednoduše kombinace cholestyramin a Metamucil, který bude řídit většina z těchto pacientů pro první rok nebo dva. Po tomto období tato kontrola s tímto vedením obecně zaniká.
Pokud pacient pak jde nad rámec toho, určitě oktreotid léčba byla velmi účinná v kontrole karcinoid syndrom příznaky., Mnoho z těchto pacientů však pokračuje v rozvoji progresivní náhrady jaterního parenchymu hepatomegalií, která se stává symptomatickou a bolestivou. A za předpokladu, že tito pacienti nebyli resekabilním zpočátku, řízení, které má obecně přísluší chemoembolizace. A to, jak v původní studii v Operaci ’94, stejně jako další nedávné údaje z M. D. Anderson, ukázal velmi dobře 70 až 80% kontrolu symptomatické bolesti zejména, že tito pacienti mají podle chemoembolizace.
jistě, v odpovědi na tuto otázku, stejně jako Dr., Yeo otázka, myslím, že možné chirurgické debulking je vhodnější pro tyto pacienty. Nebyla provedena žádná studie, která by prokázala, že paliativní léčba jaterních metastáz zvýšila přežití. Kvalita života těchto pacientů je však určitě podstatně lepší.
pokud jde o Dr. Yeo je otázka, o desmoplastic reakce, má pacient s tím mají zvýšený sklon k metastázám nebo úmrtnosti, tyto desmoplastic reakce jsou téměř výhradně vztahující se k malé střeva karcinoidy., A tvoří asi 20% pacientů, kteří mají karcinoidy tenkého střeva. Je velmi neobvyklé vidět, že desmoplastická reakce na ostatních místech.
tito pacienti mají na začátku horší prognózu založenou na jejich přirozeném chování. A protože oni jen tvoří 20%, které nebylo možné v multivariační analýzy usmrtit, jestli to bylo špatnou prognózu nezávisle na místě, což byl hlavní faktor pro pacienty.
křivky přežití-oddělují se lymfatické uzliny a jaterní metastázy?, Údaje, které jsme prezentovali, seskupily tyto dva dohromady a udělali jsme to z několika důvodů. Za prvé, je možné zemřít na karcinoidní onemocnění bez metastatického onemocnění. Za druhé, je možné zemřít na karcinoidní nádory pouze s onemocněním lymfatických uzlin. A za třetí, je možné zemřít pouze izolovanými jaterními metastázami z karcinoidního nádoru.
Pokud je oddělíte-a my jsme to udělali-každý pacient, který dostane karcinoidní nádory, z těch, kteří vyvíjejí metastázy lymfatických uzlin, přibližně třetina pokračuje v rozvoji jaterních metastáz., A křivky přežití pro tyto dva jsou různé, s jaterními metastázami, které mají asi o 20 až 30% větší úmrtnost než izolované metastázy lymfatických uzlin.
bod Dr. Jaffe o statistice přežití 5 let, která není pro tuto nemoc vhodná, s tím zcela souhlasím. 5letou statistiku přežití prezentujeme čistě jako referenční bod pro srovnání s jinými články v literatuře. Křivky Kaplan-Meier, které vidíte nakreslené, se prodlužují na 20 let. A myslím, že díky tomu jsou tato data mnohem smysluplnější., A jistě, každý z těchto časových bodů lze získat z těchto křivek. A jistě, tam je kontinuální degradace přežití v ustáleném způsobem, který pokračuje déle než 5 léta.
Konečně, Dr. Copeland konkrétní otázku o 25-rok-starý, který má appendiceal karcinoid s T2 léze zahrnující muscularis, která je 1,5 cm ve velikosti, jaké by mělo být odpovídající řízení pro daného pacienta? Myslím, že tento pacient má podle velikostních kritérií lézi, která má střední metastatické riziko, a jistě, to je jedna věc, která vás zneklidňuje., Léze T2 se v naší analýze chová v podstatě stejně jako léze T3 pro jakoukoli konkrétní oblast. A tak na základě skutečnosti, že on má střední velikost léze, má jednu, která je také meziprodukt, pokud jde o jeho riziko pro metastatický potenciál, a skutečnost, že on je muž, myslím, že nejlepší léčba pro pacienta jistě by bylo dokončení hemikolektomie.