PMC (Čeština)

Terapie

aktuální možnosti k dispozici pro léčbu CA jsou do značné míry soustředěny na odstranění warty růst, spíše než odstranění hlubších virové infekce. Existuje jen málo důkazů, které naznačují, že stávající léčba je účinná při dlouhodobé eradikaci genitálních bradavic nebo že hrají významnou roli při bránění potenciální evoluci maligních bradavic., Širokou škálu terapií, jsou v současné době v použití, které jsou vysoce variabilní a může výrazně lišit s ohledem na náklady, vedlejší účinek profily, dávkování plány, trvání léčby a celkové účinnosti (Tabulka 2). Jako dosud, žádné definitivní terapie se ukázal jako ideální standard péče v léčbě genitálních bradavic, a výběr terapie obvykle dochází u pacienta-specifickým způsobem. Pro účely tohoto přezkumu jsou možnosti léčby přezkoumány v pořadí třídění doporučení (na základě AHCPR, 1994).,n=“1″ colspan=“1″>38-6538

Nákladově efektivní domácí léčba Imichimod 5% krém Indukuje sekreci cytokinů, které snižují HPV DNA virovou zátěží Pacient Neznámé 5645 1345 Dlouhé trvání a sporadické frekvence dávkování může ovlivnit soulad Imichimod 3.,l použití má vyšší clearance v porovnání s placebem; systémové použití má srovnatelné clearance versus placebo

Podofylotoxin 0.,05% roztok nebo gel a 0,15% krém (stupeň a). Podofylotoxin je čištěný extrakt z rostliny podophyllum, která se váže na buněčné mikrotubuly, inhibuje mitotické dělení a vyvolává nekrózy bradavice, které je maximálně 3 až 5 dní po podání. Mělké eroze se vyskytují jako léze nekrotizovat a léčit během několika dnů.34 tato možnost léčby je obecně považována za bezpečnou, účinnou a může být podávána samostatně. Podofylotoxin je dostupný jako roztok, krém nebo gel a musí být aplikován dvakrát denně po dobu tří po sobě jdoucích dnů v týdnu, maximálně čtyř týdnů., Obvykle se roztok doporučuje pro léze penisu, zatímco přípravky na bázi krému nebo gelu jsou považovány za pohodlnější pro aplikaci na anální nebo vaginální léze.35

randomizované placebem kontrolované studie prokázaly úspěšné clearance v rozmezí od 45 do 77 procent.36,37 podofylotoxin je také spojen s mírou recidivy až 38 procent.38 bradavic, které nebyly vyřešeny po čtyřech kurzech, by mělo být léčeno alternativními prostředky., Nežádoucí účinky bývají poměrně časté, zejména při prvním průběhu léčby a zahrnují bolest, zánět, erozi, pálení nebo svědění v místě aplikace. Ty jsou často považovány za výsledek nadměrného podávání léčby ze strany pacienta.39 i přes svůj významně Bezpečný lékový profil nebyl podofylotoxin dosud důkladně hodnocen na teratogenecitu a nedoporučuje se používat během těhotenství.40

imichimod 5% krém (stupeň a)., Imichimod (imidazochinolinamin) 5% krém je lokální imunomodulační činidlo aplikované pacientem, které poprvé získalo indikaci pro léčbu vnější CA v roce 1997. Od té doby se používá při léčbě různých kožních stavů, včetně karcinomů bazálních buněk a aktinických keratóz.41 ačkoli jeho přesný mechanismus účinku zůstává nejasný, předpokládá se, že imichimod aktivuje imunitní buňky vazbou na membránový mýtný receptor.,7 To vede k sekreci více cytokinů, jako jsou interferon-α, interleukin-6 a tumor nekrotizující faktor-α, které jsou zásadní v indukci zánětlivé reakce podporu bradavice odbavení.42,43 kromě toho, imiquimod léčených pacientů bylo prokázáno snížení virové zátěže měří HPV DNA, snížení messenger ribonukleová kyselina (mRNA) výraz pro markery proliferace keratinocytů, a zvýšení v expresi mRNA pro markery nádorové potlačení.44

pro léčbu CA se imiquimod aplikuje před spaním třikrát týdně po dobu až 16 týdnů., Běžně se vyskytující lokální zánětlivé vedlejší účinky, jako je svědění, erytém, pálení, podráždění, bolestivost, ulcerace, bolest, byly dlouhodobé problémy s 5% krém. Příležitostně se u pacientů mohou vyskytnout systémové vedlejší účinky bolesti hlavy, bolesti svalů, únava a celková malátnost.

v klíčové klinické studii byla clearance bradavic dosažena u 56 procent pacientů. Více žen (77%) než mužů (40%) vyčistilo bradavice, přičemž mužská studijní populace zahrnovala převážně circumsized men., Ženy měly kratší střední dobu clearance (8 týdnů) ve srovnání s muži (12 týdnů). Byla zjištěna nízká míra recidivy (13%).45

ačkoli více klinických studií potvrdilo účinnost a bezpečnost aktuálně indikovaného dávkovacího režimu pro krém imiquimod 5% pro CA, dlouhé trvání a sporadická frekvence mohou ovlivnit shodu pacientů. Byla publikována pouze jedna studie odpovědi na dávku zkoumající denní léčebný režim s krémem imiquimod 5% s výsledky vykazujícími špatnou toleranci pacienta sekundární k závažným lokálním zánětlivým vedlejším účinkům., Ze 64 pacientů zařazených do této studie bylo 13 před dokončením staženo.46

imichimod 3,75% krém (stupeň a). Nedávno FDA schválila použití 3,75% formulace topického krému imiquimod pro léčbu EGW.47 Dvě Fáze III, dvojitě zaslepené, placebem kontrolované studie ukázaly, imiquimod 3.75% být výrazně účinnější než placebo, dosažení 33% úspěšnost v protokolu hodnocení a 28 procent objasněnosti v úmyslu-to-treat studie., Míra recidivy byla navíc relativně nízká, přičemž až 85 procent subjektů dosáhlo úplné clearance při 12týdenním následném hodnocení.48

Primární lék sazby pro 3.75% formulace nejsou tak vysoké jako 5% protějšek; nicméně, novější produktu je, že mají několik značných výhod s ohledem na compliance pacienta. Důležité je, že léčebný režim pro 3,75% imichimod je výrazně kratší, přičemž denní aplikace je vyžadována po dobu maximálně osmi týdnů. Navíc, 3.,Předpokládá se, že 75% krém má výrazně méně agresivní profil vedlejších účinků s hlavními stížnostmi, včetně svědění, pálení nebo bolesti v místě aplikace. Na rozdíl od 5% krému nebyly s léčbou dosud spojeny žádné systémové příznaky.48

Sinecatechins 15% mast (stupeň a). Sinecatechins je botanická extrakt schválen v roce 2006 ve Spojených Státech Food and Drug Administration (FDA) pro léčbu genitálních bradavic, což je první botanická oficiálně přijímat lékařské schválení.,49 účinná látka je extrakt ze zeleného čaje obsahující sinecatechiny, o kterých se předpokládá, že mají antioxidační, antivirové a protinádorové účinky. I když přesný mechanismus účinku zůstává nejasný, sinecatechins je, že modulují zánětlivou odpověď prostřednictvím inhibice transkripčních faktorů AP-1 a NF-kB, které jsou vyvolané reaktivní formy kyslíku.50 bylo také prokázáno, že snižují expresi cyklooxygenázy-2, která byla spojena s aktivací systému prostaglandin E2 a následnou epiteliální dysplazií.,51

Sinecatechins 15% krém se aplikuje lokálně na bradavice třikrát denně po dobu až čtyř měsíců. Obvykle, pokud zlepšení není vidět během několika týdnů, léčba je zastavena a je vyzkoušena další možnost. Několik randomizovaných, dvojitě zaslepených, placebem kontrolovaných studií ukázalo, že sinekatechiny jsou při léčbě genitálních bradavic významně účinnější než placebo, přičemž míra clearance je až 58 procent. Míra recidivy je také relativně nízká, v rozmezí od 6 do 9 procent po 12 týdnech sledování.,51

Tento botanický extrakt je spojen s řadou nežádoucích účinků, o kterých se předpokládá, že se vyskytují přibližně u 20 procent uživatelů. Tyto události jsou obecně poměrně mírné a obvykle zahrnují zarudnutí, pálení, svědění a bolest v místě aplikace. Závažnější reakce spojené s touto lokální používání výrobku, jako je lymfadenitidou, vulvovaginitida, balanitida a ulcerace jsou velmi vzácné, ale byly hlášeny.51

kyselina trichloroctová (TCA) 80-90% roztok (stupeň B). TCA je chemicky destruktivní kyselina, která hoří, kauterizuje a eroduje kůži a sliznici., Obecně připravené v 80 až 90% roztocích, TCA vyžaduje podání lékařem. Úspěšná léčba bradavic se může občas objevit s tak malou dávkou jako jedna dávka; častěji se však vyžaduje několik aplikací.

TCA je levná, nákladově efektivní léčba, která vyžaduje dlouhodobé užívání a dodržování režimu. Destruktivní povaha výrobku často přesahuje povrchní bradavici tak, aby zahrnovala základní virové infekce poskytování clearance sazby, které byly odhadnuty na 70 až 80 procent s vysokým opakování sazby z 36 procent.,52,53 porodnické studie, která hodnotila použití 85% TCA v 50 pacientek s vnější genitální bradavice ukázal, že všechny předměty byly vymazány ze všech lézí po dobu léčby, která se pohybovala od 2 do 5 měsíců. Žádný z pacientů neměl během prvního šestiměsíčního sledovacího období recidivu nebo nové léze. Ve druhém šestiměsíčním sledovaném období bylo devět pacientů (18%) diagnostikováno s opakujícími se lézemi. Přestože se během léčby běžně vyskytovala přechodná bolest při pálení, žádná z populace pacientů léčbu přerušila.,54

nízké nebezpečí systémové absorpce navíc umožňuje bezpečnou aplikaci během těhotenství. Hlavní vedlejší účinky léčby kyselinou zahrnují bolest nebo pálení během podávání, stejně jako zničení zdravé tkáně obklopující bradavice. Ten může být minimalizován mytím mýdlem a hydrogenuhličitanem sodným bezprostředně po nadměrné aplikaci a kožní poranění nebo zjizvení je vzácné.55 občas může destrukce tkáně vést k bolesti, ulceraci a tvorbě kůry., Vysoká úspěšnost a relativně nízká morbidita činí terapii kyselinou octovou doporučenou možností léčby CA.

kryoterapie (stupeň B). Kryoterapie je proces, při kterém je abnormální tkáň zmrazena použitím chladicího činidla, jako je oxid dusný nebo kapalný dusík. Teploty musí být přehnaně chladné, aby způsobily trvalé poškození kůže a cév. To vede k zahájení imunitní odpovědi na opravu, což vede k nekróze a clearance zničených buněk., Obecně je tato léčba nejúčinnější, pokud se používá pro více malých bradavic na penisu nebo vulvě.56,57

Kryoterapie je považována za poměrně levné a vysoce úspěšné terapie, s 79 – 88% úspěšnost vidět během prvních tří ošetření.12 to naznačuje účinnější výsledek ve srovnání s TCA.52 kryoterapie má různé omezující faktory. Proměnné při podávání, jako je použitá teplota a doba kontaktu, ovlivňují účinnost léčby., Časté nežádoucí účinky kryoterapie patří místní zničení tkáně, jako jsou bolestivé puchýře, ulcerace, infekce, potenciálně trvalé zjizvení, a ztráta pigmentace, což může být o něco přísnější než u TCA.

navíc, stejně jako u jiných terapií zaměřených na léze, kryochirurgie neléčí subklinické léze v okolní kůži. Míra recidivy spojená s touto metodikou používanou poskytovatelem se odhaduje na 25 až 40 procent., Další nevýhody kryoterapie se, že více ambulantních návštěv, jsou povinni a bolesti spojené s jeho aplikací může omezit její opakované použití v určitých předmětech. Účinky kryoterapie jsou však zcela lokální, což z ní činí současnou terapii pro těhotné ženy s více bradavicemi.

elektrochirurgie (stupeň B). Elektrochirurgické zahrnuje použití vysokofrekvenční elektrické proudy v podobě tepelné koagulace nebo elektrokauterizaci spálit a zničit warty lézí. Vysušená tkáň se následně odstraní kyretáží., Tato technika je zvláště účinná při léčbě menších bradavic umístěných na hřídeli penisu, konečníku nebo vulvy; nedoporučuje se však pro velké léze, protože může vést k trvalé tvorbě jizev. Elektrochirurgie je velmi účinná technika, s randomizovaných, kontrolovaných studiích výtěžkem clearance sazby tak vysoko, jak 94 procent, měřeno šest týdnů po léčbě. Tyto sazby, nicméně, mají tendenci se normalizovat po třech měsících, což naznačuje, že elektrochirurgie je srovnatelná s kryoterapie s ohledem na jeho dlouhodobé účinnosti.,58 elektrochirurgie je také poměrně bolestivý postup a obvykle se vyžaduje lokální nebo celková anestézie. Nežádoucí účinky bývají relativně minimální a jsou obvykle omezeny na postprocedurální bolest, i když použití celkové anestezie je vždy spojeno s určitým stupněm zvýšeného rizika. Je důležité si uvědomit, že elektrochirurgie je kontraindikován u pacientů s kardiostimulátory nebo jinými implantovanými srdečními přístroji vzhledem k potenciálně smrtelné účinky proud rušení a přerušení kardiostimulátoru rytmy.59

chirurgická nůžková excize (stupeň B)., Jeden z nejstarších dokumentovaných způsobů léčby odstranění genitálních bradavic, chirurgická excize byla považována za primární dostupnou možnost po mnoho let. Zahrnuje fyzické odstranění nemocné tkáně z těla nůžkami nebo skalpelem, následované sešitím zbývající zdravé kůže dohromady. Je spojena až se 72procentní clearance, která je patrná okamžitě a často trvá déle než o rok později., Ačkoli je nyní považována za poněkud zastaralou, tato možnost léčby je stále vhodná pro velmi velké léze, které mohou způsobit obstrukci a jsou nezpůsobilé nebo nereagující na jiné formy léčby. Příklady zahrnují léze zahrnující uretrální meatus.60

chirurgická excize navíc zůstává optimálním postupem pro odstranění neoplastických lézí podezřelých z maligní progrese, které musí být předloženy k dalšímu histopatologickému vyšetření. Chirurgické odstranění velkých lézí je bolestivý proces, který často vede k krvácení a tvorbě jizev., Obvykle se doporučuje podávání lokální nebo celkové anestézie.

nedávným a podstatně sofistikovanějším chirurgickým excizním postupem pro léčbu genitálních bradavic je operace Mohs. Ačkoli je určen převážně pro kožní karcinomy, Mohs je vysoce specializovaná technika, při které je kůže odstraněna ve velmi tenkých vrstvách a podléhá okamžité mikroskopické analýze Stop patologie. V pokračující přítomnosti virových buněčných rysů budou odstraněny další plátky kůže, dokud nebude vyříznuta celá bradavice a zůstane pouze zdravá tkáň.,61 zřejmým přínosem tohoto typu operace je to, že umožňuje maximální zachování zdravé pokožky, což vede k minimální tvorbě jizev. Jedná se však o výrazně dražší a zapojený proces a je zvažován pouze tehdy, když má kosmetický vzhled procesu odstraňování značné obavy.

laserová terapie oxidem uhličitým (CO2) (stupeň B). Laserová terapie oxidem uhličitým se spoléhá na použití koncentrovaného paprsku infračervené světelné energie, která se zahřeje a nakonec vypaří cílené oblasti., Intenzivní světelné energie má výhodu, že poskytuje okamžité vypalování nějaké podvázány cévy, zajišťující téměř nekrvavý postup. Prostorové omezení laserového paprsku umožňuje přesnou ablaci tkáně, což vede k rychlému hojení s malou nebo žádnou tvorbou jizev.62

účinnost terapie CO2 pro CA zůstává sporná. Laserová terapie je obvykle považována za méně účinnou než jiné formy chirurgické léčby, přičemž míra clearance se pohybuje mezi 23 až 52 procenty. Míra recidivy má také tendenci být zvýšena a dosahuje až 77 procent.,12 nežádoucí účinky jsou obecně mírné a omezené na spálení tkáně obklopující lézi.63 navzdory těmto zdánlivě nepříznivým výsledkům umožňuje hluboký penetrační účinek laseru často větší a úplnější virový útok, než je vidět u jiných možností chirurgické léčby. To z něj činí léčbu volby pro imunosupresivní jedince i pro těhotné ženy s rozsáhlými lézemi, které nereagují na TCA nebo kryoterapii.

laserová terapie je bohužel také poměrně nákladnou a komplikovanou možností léčby., Specializované laserové zařízení musí být zakoupeno a podrobeno nepřetržité údržbě, zatímco samotní lékaři jsou povinni absolvovat další školení, aby mohli zařízení efektivně využívat. Kromě toho může odpařování virových lézí vést k uvolnění HPV DNA do okolního prostředí. Proto musí být přijata vhodná opatření, aby bylo zajištěno, že lékaři a asistující personál jsou chráněni před infekcí. To vyžaduje použití specifických, antivirových masek a vakuového ventilačního systému ve vyšetřovací místnosti.,64 další rizikové faktory pro přenos genitálních bradavic odpařováním zahrnují léčbu maligních HPV podtypů, tenkost kůže a stupeň virové zátěže.65

terapie se obecně nedoporučují. Vzhledem k nízké účinnosti a toxicitě se rutinní užívání podofylinu, 5-fluorouracilu (5-FU) a terapie interferonem nedoporučuje pro použití v prostředí primární péče.66 Podophyllin byl první topickou léčbou genitálních bradavic; nedostatek standardizovaného léku však vede ke vzorkům, které se v účinné látce značně lišily., Tím se zvýšila pravděpodobnost nežádoucích kožních reakcí, jako je pálení, zarudnutí, bolest, svědění nebo otok. Ve velmi vzácných případech byla nadměrná aplikace podofylinu a nadměrná systémová absorpce spojena s vývojem enteritidy, potlačení kostní dřeně, bolesti břicha a neurologického kompromisu.67 Podophyllin nedokáže navodit trvalou remisi genitální bradavice a je obecně považován za méně efektivní než podofylotoxin, kryoterapie, nebo elektrochirurgie při použití jako jednotlivé postupy.,36,58

5-FU je jedním z nejstarších chemoterapeutických činidel a účinně se používá při léčbě rakoviny již více než 40 let. Přestože FDA oficiálně neschválila pro použití při léčbě genitálních bradavic, topické 5-FU je stále považováno za příznivou možnost pro uretrální bradavice.68-70 podávání 5-FU bylo historicky spojeno s vysoce variabilní mírou odezvy a vedlejší účinky bývají o něco závažnější než u krému imiquimod 5% se srovnatelnou mírou clearance, ale o něco vyšší mírou recidivy.,3,71

historicky byla léčba interferonem používána převážně k léčbě maligního melanomu; nedávné důkazy však naznačují, že může být užitečná jako individuální nebo adjuvantní k chirurgické léčbě genitálních bradavic.Léčba interferonem 72,73 může být podávána systémově, perorálně nebo intramuskulárně, stejně jako lokálně, prostřednictvím přímých intralezních injekcí. Obvykle se používá 1 až 1,5 milionu jednotek a injekce se vyskytují třikrát týdně po dobu tří týdnů., Použití terapie interferonem pro léčbu genitálních bradavic zůstává poněkud kontroverzní. Metaanalýza 12 randomizovaných klinických studiích zahrnujících blízko do 1500 subjektů ukázala, že lokální aplikace interferonu mít statisticky vyšší četnost kompletních odpovědí než placebo (P<0.00001). Míra kompletní odpovědi systémově používá interferon a placebo žádný vnímatelný rozdíl (P>0.05).,72,74 vzhledem k jeho přímým účinkům podporujícím imunitu pravděpodobně terapie interferonem podpoří clearance základních virově infikovaných buněk kromě cílení na vnější léze. To může v konečném důsledku vést k nižší míře recidivy a lepším dlouhodobým výsledkům, zejména při synergickém použití s jinými způsoby léčby. Přínos léčby interferonem jako doplňkové léčby zůstává nejasný, přičemž několik studií nenaznačuje žádnou výhodu ve srovnání s placebem, zatímco jiné vykazují významné zlepšení výsledků léčby.,73,75 ačkoli se tato terapie zdá být slibná, je zapotřebí dalšího komplexního výzkumu, aby se s jistotou vyhodnotila její účinnost.72 nežádoucí účinky obecně zahrnují příznaky podobné chřipce, jako je bolest hlavy, nevolnost, zvracení, únava a myalgie. Ve vzácných případech byla systémová léčba interferonem spojena se zvýšenými jaterními enzymy, potlačením kostní dřeně, bronchospasmy a depresí. Intralezní injekce jsou spojeny s významnou bolestí při podání, proto se často doporučuje použití lokální anestézie.,40 použití terapie interferonem je extrémně nákladný postup a je obvykle považováno za nejdražší léčbu genitálních bradavic. Vzhledem k probíhající kontroverzi ohledně účinnosti této léčby, terapie interferonem je obecně považována za poslední možnost léčby vyhrazena pro těžké případy, které nereagují na jiné formy léčby.72