Diskuse
tato studie je první, která ukazují, že ve srovnání s PRM v neutrální poloze a ne PRM PRM v semi-Fowler pozice se zdá lepší evakuovat zbývající nitrobřišního CO2 a poskytuje výrazně nižší PLSP až 24 h po laparoskopické gynekologické postupy., Kromě toho PRM v neutrální poloze také poskytuje významné snížení intenzity PLSP ve srovnání s žádným PRM, i když nižší než PRM s polohováním semi-Fowler. Kromě toho byla výška pneumoperitonea a čas na neasistovanou ambulaci také významně snížena, když byl PRM aplikován v poloze semi-Fowler.,
Vylepšené zotavení po operaci (EPOCH) je multimodální přístup, který byl zaveden za účelem sjednocení chirurgické proces tím, že brání operace související s traumatem a orgánové dysfunkce, s hlavním cílem EPOCH je snížit nemocnice délky pobytu; tento program se zaměřuje především na snížení perioperační stres, obnovení funkce gastrointestinálního traktu, dosažení uspokojivé kontroly bolesti a získání včasné mobilizaci., Zde minimálně invazivní techniky poskytují lepší zotavení po operaci tím, že zabraňují chirurgickému traumatu, zabraňují chirurgické bolesti a snižují délku pobytu v nemocnici. Několik nových metod, které jsou zobrazeny na posílení řízení bezpečnosti, včetně nižší epigastriu tepny poškození při zavedení pomocných trokarů v gynekologické laparoskopické postupy, rovněž byly vytvořeny nedávno . Věříme, že výsledky současné studie jsou cennější z hlediska dosažení období.,
zavedení JE Philippe Mouret v roce 1987 byl velký pokrok v historii chirurgie a byl přijat jako revoluce v chirurgické instrumentáře. Od té doby SE LS úspěšně provádí pro různé druhy chirurgických zákroků, a to i v nouzových situacích. Ve srovnání s konvenční laparotomií je LS spojena s příznivějším pooperačním průběhem. LS poskytuje včasnou mobilizaci a tím snižuje riziko tromboembolie., Nedávné údaje naznačují, že JE u žen po gynekologických operacích benigních onemocnění nevyžaduje žádné mechanické nebo farmakologické tromboprofylaxe v nepřítomnosti rizikových faktorů, i když tromboprofylaxe je stále obavy u pacientů podstupujících JE pro gynekologické malignity . V současné studii jsme aplikovali lékařskou tromboprofylaxi pouze u pacientů s dalšími rizikovými faktory.,
přestože přesný mechanismus ve vývoji bolesti ramen ještě nebyl identifikován, 35-80% pacientů podstupujících laparoskopické postupy má po operaci bolest ramen až 72 hodin. Podráždění bráničního nervu způsobené roztažení vyvolaných neuropraxia, kyselina intraperitoneální prostředí a reziduální nitrobřišního CO2 jsou věřil být hlavní přispěvatelé k bolesti ramene vývoj následující LS . Jackson et al., uvádí, že objem subdiafragmatického plynu a povrchová plocha plynu v kontaktu s membránou přímo souvisejí se závažností bolesti . Podobně Sabzi Sarvestani et al. A Song et al. pozorován významný vztah mezi reziduální pneumoperitoneum a intenzitu bolesti ramene u pacientů plánovaných pro laparoskopické cholecystektomie a gynekologické zákroky, při kterém se u pacientů s žádným nebo mírným zbytkovým pneumoperitoneum měli nižší skóre bolesti ., V jiné studii, která zahrnovala pacienty plánované k laparoskopické cholecystektomie, autoři uvádějí, že pacienti v NO2-indukované pneumoperitoneum skupina zkušených menší pooperační bolest ve srovnání s těmi v CO2 vyvolané pneumoperitoneum skupiny, což naznačuje, citlivý roli insufflated plynu CO2 v rozvoji pooperační bolesti . Kromě toho, řada studií provedených u pacientů podstupujících JE zjištěno, snižuje bolest ramene s více efektivní plynu odtok, což znamená, že rameno bolest pozorovány po LS byl odvozen především z CO2 retence v břiše .,
bylo navrženo několik intervencí ke snížení post-laparoskopické bolesti ramen, zejména při řešení zbývajícího pooperačního objemu plynu. Snížení zbývajícího objemu plynu a snížení stimulace frenických nervů podáváním několika léků jsou nejpoužívanějšími metodami v těchto studiích. Tsai et al. zkoumali roli pooperační intraabdominální injekce 25-30 ml/kg fyziologického roztoku, aby urychlily odstranění zbytkového CO2 a hlásil 40.7% snížení v poměru pacientů s ramenní nepohodlí a bolest v epigastriu ., Se záměrem snížit objem zbytkového plynu bylo v několika studiích zkoumáno umístění subdiafragmatického odtoku plynu; z tohoto zásahu při snižování PLSP však nebyl odvozen žádný významný přínos . Zavedení intraperitoneálního lokálního anestetika ke snížení PLSP bylo zkoumáno v řadě pokusů. Metaanalýza včetně těchto randomizovaných kontrolovaných studií ukázala, že aplikace intraperitoneálních lokálních anestetik byla spojena se sníženým výskytem bolesti ramen a pooperační konzumace opioidů ., Studie zkoumá potenciální přínosy snížená nebo gasless laparoskopie laparoskopie se sníženou insuflace tlaků prokázaly sníženou pooperační skóre bolesti za použití nízkého tlaku, pneumoperitoneum, ale žádná změna v PLSP s gasless laparoskopie . Kromě toho, studie zkoumající podávání nesteroidní protizánětlivé léky (Nsaid) nebo kortikosteroidy snížit PLSP hlášeny tyto léky, jako mít nějakou účinnost, pokud jde o bolest a doporučuje jejich použití pouze tehdy, když jiné intervence použity ke snížení bolesti selhaly ., I když mnoho z výše uvedené techniky mají za předpokladu, některé výhody pro snížení PLSP, jejich provádění a uplatňování v každodenním používání se zdají nepraktické, protože časově náročný vzor těchto zásahů, dodatečné náklady a jejich možných nežádoucích účincích, které by mohly mít škodlivý dopad na zotavení v pooperačním období.
PRM zahrnuje řadu pozitivních tlak větrání po dokončení laparoskopické operace a umožňuje odtok zbytkové nitrobřišního plynu zvýšením nitrobřišního tlaku., Jako praktická, méně časově náročná a nákladná technika získala PRM mezi anesteziology popularitu ohledně jeho pravděpodobných účinků při snižování PLSP. Aplikace PRM zvyšuje intrathorakální tlak a způsobuje posun membrány směrem dolů, což dále zvyšuje intraabdominální tlak a zlepšuje vnější výtok zbývajícího plynu. Studie ukázaly, že nízkotlaký PRM (40 cm H2O) byl dostatečný k odstranění zbytkového plynu z peritoneální dutiny ., Podstatné údaje naznačují, že PRM zlepšuje pooperační skóre bolesti a snižuje intenzitu bolesti z 61% na 31% u pacientů, kteří podstoupili laparoskopie chirurgie z různých důvodů. Předchozí studie provedená Phelps et al. bylo zjištěno, že osoby se sníženou pohyblivostí mohou účinně odstraní zbytkové CO2 z břišní peritoneální dutiny, a proto vést ke snížení nitrobřišního acidózy, a bráničního nervu a peritoneální podráždění . V poslední době güngördük et al., zjistil, že osoby se sníženou pohyblivostí, s pozitivním tlaku na 40 cm H2O aplikován na konci operace, významně snížil výskyt rameno a bolest v horní části břicha, stejně jako bolest skóre po 12 a 24 h po operaci .
intraabdominální tlak přibližně 5-7 mm Hg je u neobézních jedinců akceptován jako normální, s vyššími výchozími hladinami u morbidně obézních pacientů asi 9-14 mm Hg. V poloze semi-Fowler, kde je hlava lůžka zvýšena o 30-45°, je intraabdominální tlak měřený močovým měchýřem vyšší než v poloze na zádech ., Předchozí studie provedená Cheatham et al. prokázalo se až 4 mm-Hg zvýšení intraabdominálního tlaku, když byla hlava lůžka zvýšena z polohy vleže na 30° . Další studie Vasquez et al. ukázalo se, že k postupnému zvyšování intraabdominálního tlaku došlo, když byla poloha těla postupně zvýšena ., I když současné vědecké údaje jsou omezené, pokud jde o roli semi-Fowler umístění v sestupném PLSP, zvýšený intraabdominální tlak získané semi-Fowler umístění může usnadnit vnější efluxní zbývajících břišní plyn a v důsledku toho vést ke snížení PLSP.
Na našich nejlepších znalostí, tato studie je první, musí prokázat zlepšení v PLSP získané semi-Fowler polohování pacienta, který poskytuje další výhody k tomu, co je dosaženo s PRM sám., Navzdory údajům, které objasňují úlohu PRM při snižování PLSP, stále chybí informace o poloze pacienta semi-Fowlerem a jeho dopadu na PLSP. Omezené údaje týkající se polohy semi-Fowler se obvykle zaměřují na vztah intraabdominálního tlaku a jeho vztah k polohování semi-Fowler. Naše výsledky zvyšují znalosti jak o pololehké pozici, tak o PRM. Naše výsledky ukazují, že zbývající pooperační CO2 je lépe evakuován, když je pozice semi-Fowler doprovázena PRM ve srovnání se samotným PRM., Naše zjištění také naznačují nižší stupeň pneumoperitonea při použití Polohování semi-Fowler. Naše výsledky ukazují, že zbývající pooperační CO2 je lépe evakuován, když je pozice semi-Fowler doprovázena PRM ve srovnání se samotným PRM. S ohledem na to, doporučujeme, že dosažení zvýšení nitrobřišního tlaku pomocí semi-Fowler pozici kromě PRM, což v důsledku vede ke zvýšení pasivního transportu zbývající CO2, poskytuje méně bráničního nervu podráždění a méně brániční strečink, což má za následek méně PLSP., Provádění této rychlé, jednoduché a zadarmo zásah bude pravděpodobně poskytovat méně PLSP a snížení pooperační podávání analgetik a opiátů, což vede k rychlejšímu zotavení a propuštění u pacientů podstupujících LS.
současná studie má několik omezení. Průměrný věk studované populace byl relativně nízký, protože jsme provedli studii o pacientech podstupujících gynekologické výkony., Zavedení polohování semi-Fowler pro různé typy operací a u pacientů s komorbiditami by poskytlo více informací o účinnosti této intervence. Ačkoli analgetika mohou významně snížit vnímání bolesti, bohužel nebylo zaznamenáno množství analgetik podávaných v současné studii. Sledování bodování bolesti bylo udržováno pouze po dobu 24 hodin; bolest ramene přetrvávala až 7 dní. Kromě toho nebylo provedeno měření intraabdominálního tlaku.