PMC (Čeština)

Zpracování

Pacienti jsou přijímáni do nemocnice, jsou léčeni kombinací β laktamová a makrolidová, vzhledem k tomu, že u pacientů léčených ambulantně jsou uvedeny single-agent terapie.8 důvodem pro duální terapii u pacientů, kteří jsou přijati, je pokrytí čepice způsobené atypickými organismy (tj. m.pneumoniae, C. pneumophila a L. pneumophila) a s. pneumoniae. Některé (ale ne všechny) retrospektivní údaje ukazují, že duální terapie je spojena s výrazně nižší mortalitou ve srovnání s jednorázovým ß laktamem (např.,4% pro pacienty s CURB-65 skóre 2, a o 11,1% oproti 19.8 za skóre 3+).12 Velikost účinku je nepravděpodobné, že by čistě souvisela s léčbou atypických organismů, které celkově způsobují pouze 20-25% případů uzávěru. Makrolidy mají významné protizánětlivé účinky, které byly využity pro jejich dlouhodobé užívání při bronchiektázii a cystické fibróze a mohou být prospěšné v CAP. Zánět je nutný pro kontrolu mikrobiálních čísel, ale způsobuje konsolidaci, a proto hypoxii spojenou s CAP., Přispívá také k rozvoji syndromu akutní respirační tísně (ARDS) a septického šoku, z nichž oba mají vysokou úmrtnost. Proto je možné, že duální terapie s makrolidová kromě b laktamová možná zlepšení úmrtnosti prostřednictvím modulace zánětlivé odpovědi; pokud ano, přepnutí na single-agent b-laktamová u pacientů s prokázanou S. pneumoniae ČEPICE nemusí být prospěšné., Potenciální škodlivé účinky nadměrného zánětu může být důvod, proč léčby statiny je spojena s lepšími výsledky v CAP13 a podnítila studiích systémové kortikosteroidy u pacientů s CAP. Nedávná randomizovaná kontrolovaná studie podporované potenciální léčebný přínos systémové kortikosteroidy u pacientů s CAP, ty podán dexamethason (5 mg intravenózně ve čtyřech případech) měl více rychlý pokles CRP, což prokazuje významný vliv na zánětlivé reakci, a kratší pobyt v nemocnici (6.5 versus 7.,5 dní) ve srovnání s kontrolami, bez rozdílu v jiných výsledcích.14 je však zapotřebí dalšího výzkumu rizik, potenciálních přínosů a optimálních látek, než se protizánětlivá terapie stane rutinou pro pacienty s CAP.

existuje několik problémových oblastí s antibiotickou léčbou CAP, včetně nejlepší volby antibiotika pro pacienty, kteří jsou alergičtí na penicilin. U mírného nebo středně závažného onemocnění je makrolid s jedním činidlem přijatelný, ale pravděpodobně není dostatečný pro závažné onemocnění kvůli riziku vzniku infekce s.pneumoniae a s. aureus., U pacientů s alergií na anafylaktický penicilin lze použít cefalosporin druhé nebo třetí generace. Nicméně, u pacientů s těžkou alergii na penicilin, všechny související antibiotika je třeba se vyhnout, včetně cefalosporinů a penems, a omezující alternativy k vankomycin, teikoplanin, linezolid nebo moxifloxacin. Dalším problémem je nadměrná léčba. Pouze 5% izolátů s. pneumoniae ve Velké Británii je rezistentních na penicilin a protože je to důsledek změn proteinů vázajících penicilin, většina případů je pouze částečně rezistentních.,15 amoxicilin je proto adekvátní terapií pro většinu pacientů s CAP, která není způsobena atypickými mikroorganismy. Pouze malé procento pacientů s CAP výsledná od S. aureus nebo Gram-negativní bakterie vyžadují extended spectrum ß-laktamy, jako je co-amoxiclav nebo cefuroxim, a tyto prostředky by měly být vyhrazeny pro pacienty s CURB-65 skóre 3+. Přísné dodržování těchto pokynů snížilo používání cefalosporinů u pacientů s CAP o 70% bez ovlivnění výsledků, 16, což by mělo pomoci snížit infekce Clostridium difficile, stejně jako náklady na léčbu.,

Další oblast potenciálních overtreatment je délka antibiotické terapie, která je tradičně 7 dní u pacientů přijatých do nemocnice, ale zvýší na 14 dní u pacientů s těžkou CAP nebo infikované s. aureus, atypických organismů nebo Gram-negativní bakterie. Kratší doba léčby antibiotiky může být adekvátní pro mnoho pacientů s CAP, ale nedostatečná pro ostatní, což přispívá ke zvýšenému riziku komplikací. Důležitá randomizovaná kontrolovaná studie použila hladiny sérového markeru zánětu pct k identifikaci, kdy mohou pacienti zastavit antibiotika.,17 lékaři s cílem zastavit antibiotika, když PCT hladina klesla na <0,25 µg/l; tím se snížil medián trvání užívání antibiotik od 12 do pěti dnů, s žádné rozdíly v nepříznivých výsledků mezi oběma skupinami. Tyto údaje naznačují inteligentnější přístup k trvání antibiotické terapie, ale měly by být replikovány, nejlépe pomocí snadněji dostupného zánětlivého markeru, jako je CRP.

existuje řada možností, které je třeba zvážit, pokud se pacient s uzávěrem nezlepší (Tabulka 4)., Nejčastější infekční komplikací přímo související s CAP je CPE, která se vyskytuje u přibližně 7% pacientů přijatých do nemocnice. Místní pleurální zánět spojený s podkladovým konsolidace je myšlenka způsobit malé parapneumonic výlevy, které jsou běžné u pacientů s CAP. Parapneumonic výlevy stát CPE když tam je důkaz infekce pleurálního prostoru, a to buď proto, pleurální tekutina obsahuje detekovatelných bakterií, má nízké pH (<7.,2), nebo je viditelně zakalená, protože neutrofilie, nebo proto, zobrazovací ukazuje, že loculations vytvořily mezi viscerální a parietální pleuru. Loculations jsou nejlepší detekovány pleurální ultrazvuk a ultrazvuk by mělo být také použit k optimalizaci umístění pleurální kanalizace, že většina pacientů s CPE vyžadují, aby zajistily, kontrolu infekce a minimalizovat dlouhodobé ztráty plicní funkce vyplývající z pleurálního ztluštění., Ve srovnání s nekomplikované CAP, u pacientů s CPE mít delší hospitalizace (průměr 15 proti 7 dní) a dobu trvání antibiotické léčby (3-4 týdny), stejně jako vysoká míra chirurgický zákrok (20-30%) a významná mortalita (30%, pokud nad 65 let věku).10,11 důležité je, že výskyt CPE se celosvětově zvyšuje, 3 zdůrazňuje potřebu lepšího pochopení patogeneze pleurální infekce a účinnějších strategií řízení.