Abstrakt
představujeme případě pneumatosis intestinalis (PI) tlustého střeva v nastavení zánětlivé střevní onemocnění, které bylo zacházeno s medical management spíše než emergentní operaci. Zatímco reflex reakce na extraluminal vzduch v břiše, je břišní průzkum, zvážení klinického kontextu, v němž PI je objevena a pochopení kompletní diferenciální diagnostika zdroje PI je důležité vyhnout se zbytečné operaci.
1., Úvod
Pneumatosis intestinalis (PI), také odkazoval se na jako pneumatosis cystoides intestinalis, pneumatosis coli a střevní emfyzém je definován jako přítomnost extraluminal střevní plyn, který je omezen ve střevní stěně. Nejčastěji se jedná o tenké střevo (42%), následované tlustým střevem (36%), se zapojením obou do 22% . PI je alarmující radiologické zjištění, které obvykle vyvolává naléhavou chirurgickou konzultaci pro obavy z ischémie střev a hrozícího prasknutí střev., Existuje však široké spektrum příčin PI od benigních po život ohrožující. PI může být způsobeno ischemií střev, mechanickým traumatem, zánětlivým/autoimunitním onemocněním střev, střevními novotvary, střevní infekcí, obstrukční plicní chorobou nebo léčbou vyvolanou léky, včetně imunosuprese, terapie . Rozlišování těchto příčin je rozhodující při řízení vhodného plánu péče. Komplikace jsou přítomny u 3% pacientů s PI a zahrnují pneumoperitoneum, obstrukci střev, volvulus, intususcepci a krvácení ., Vzhledem k riziku těchto vznikajících komplikací by podezření na pacienty s PI mělo být pečlivě vyhodnoceno pro možný chirurgický zákrok. V prospektivní hodnocení pacientů s PI, střevní nekróza vyžadující chirurgický zákrok byl předpověděl o 5 nálezy: akutní břicho na anamnézu a fyzikální, metabolickou acidózu (, ), zvýšená hladina laktátu, zvýšené sérum amylázy, a přítomnost portál žilní plynu . Pro symptomatické pi mírné až střední závažnosti může být léčba základního onemocnění podáváním antibiotik, kyslíkovou terapií a elementární dietou dostatečná pro rozlišení PI., Zde popisujeme staršího pacienta s benigním PI v nastavení zánětlivého onemocnění střev.
2. Prezentace případu
60letý muž byl přijat k vzplanutí Crohnovy choroby, s pancolitidou potvrzenou kolonoskopií s biopsií. On byl propuštěn na perorální prednison, ale byla převzata jeden týden později pro přetrvávající bolest břicha, průjem, a low-grade horečka (38.1°C). Počítačová tomografie (CT) skenování břicha při zpětném přebírání ukázalo zesílení příčného, sestupného a sigmoidního tlustého střeva. Pravé tlusté střevo bylo v té době normální., Po zahájení intravenózních steroidů s vysokou dávkou (hydrokortizon 100 mg každých 8 hodin) a intravenózních antibiotik (Cefazolin a metronidazol) pacient ustoupil a jeho příznaky se zlepšily. O dva dny později opakovaná CT provedená pro zvýšený počet bílých krvinek (18 000/uL) odhalila rozsáhlé PI pravého tlustého střeva(Obrázek 1 (a)). Protože jeho příznaky a fyzikální vyšetření zjištění bylo zlepšení, pacient byl ošetřen s střeva odpočívat a nitrožilní antibiotika, zatímco steroidy byly zúžené., Po třech dnech pečlivého pozorování prokázalo opakované CT vyšetření úplné rozlišení PI(Obrázek 1 b)). Pacientovy příznaky se vyřešily lékařským řízením a byl propuštěn na udržovací perorální prednison.
(a)
(b)
(a)
(b)
(a) CT břicha 2 dnů po vysoké dávky intravenózní steroidy ukazuje rozsáhlé PI právo tlustého střeva., Intramurální sledování plynu je vizualizováno paralelně se sliznicí střeva ve vzestupném a příčném tlustém střevě. (b) opakujte CT vyšetření po 3 dnech odpočinku střev a zužování steroidů a ukazuje rozlišení PI. Není vidět žádný důkaz intramurálního plynu podél sliznice tlustého střeva.
3. Diskuse
V PI, extraluminal plyn převážně lokalizuje na submukózní a subserosal letadla z malého nebo tlustého střeva, ale může také lokalizovat do muscularis propria ., Zatímco byla diskutována patofyziologie PI, zdá se, že souvisí s rozpadem slizniční a imunologické bariéry střev, zejména při stanovení zvýšeného intraluminálního tlaku. U našeho pacienta pravděpodobně přispěl k etiologii PI autoimunitní zánětlivý proces Crohnovy choroby a imunosuprese s vysokodávkovou steroidní terapií., I když příčinnou souvislost vysoké dávky kortikosteroidů v PI zatím není stanovena, předpokládá mechanismy naznačují, že imunosuprese antimikrobiální obranu vést k intramurální infekce a poškození střevní stěny bariéry . Předchozí kolonoskopie našeho pacienta s biopsií může být přispívajícím faktorem k rozvoji PI, protože nedávná biopsie zvyšuje riziko disekce plynu do submukózy ohrožením integrity tlustého střeva., Na základě databáze PubMed, pouze 4 kazuistiky v angličtině časopisy PI spojené s Crohnovou chorobou byly prezentovány v posledních 10 letech, s podpůrnou terapii a nechirurgický usnesení dosaženo alespoň 3 ze 4 případů .
většina případů PI je asymptomatická, takže diagnóza PI může být náhodným radiografickým nebo endoskopickým nálezem. Pacienti s PI mohou být také přítomni pouze s příznaky základního onemocnění. Umístění PI v gastrointestinálním traktu může diktovat související příznaky., Pacienti s tenkého střeva PI nejčastěji přítomné s zvracení (60%), abdominální distenze (59%), hubnutí (55%), a bolesti břicha (53%). Pacienti s kolonickým PI se nejčastěji vyskytují s příznaky průjmu (56%), hematochezie (50%), břišního nepohodlí (32%) a břišní distenze (28%) . Zatímco více zobrazovacích modalit je schopno detekovat PI, CT vyšetření s intravenózním kontrastem nebo bez něj je citlivější než prostý film, MRI nebo ultrazvuk při diagnostice a charakterizaci rozsahu PI ., Radiologické charakteristiky PI na CT jsou intramurální sledování plynu rovnoběžné se sliznicí střeva, jak je znázorněno (Obrázek 1(a)). Přezkum 44 pediatrické PI případech ukázal, že další CT funkce mohou rozlišovat mezi akutní a mírné PI; tyto CT nálezy zahrnují ztluštění střevní stěny, volné peritoneální tekutiny, rozsahu PI a měkké tkáně splétání peri-střevní tkání ., I když není vidět v tento pacient, plyn v portálu a mezenterické žíly je špatný prognostický faktor , a je častěji spojena s ischemickou střev, a to zejména u dětských pacientů v prostředí akutní nekrotizující enterokolitidy . Známky ischémie střev, nekrózy střev a perforace střev, což vede k intraperitoneálnímu vzduchu, naznačují naléhavé prostředí, ve kterém může být operace vhodná. Jiné komplikace PI, jako je obstrukce střev, mohou naznačovat chirurgický zákrok nebo endoskopickou punkci a skleroterapii cyst ., Nicméně, stejně jako v tomto případě, PI pacientů s kardiovaskulární stabilitu a nezajímavá břišní zkoušku, může být pečlivě sledováni a léčeni střev odpočinek a antibiotika.
4. Závěr
celkově je Pi vzácným radiologickým nálezem a nálezem, který se vyskytuje v širokém spektru klinických poruch. Při nastavení akutního břicha s koexistující systémovou sepse musí být podezření na nekrotické střevo a naléhavé operační řízení. Při nastavení neakutního břicha a stabilního pacienta je však třeba při diferenciální diagnostice zvážit benigní příčiny PI., Jak dokládá předložený případ, radiologický nález PI není vždy indikací pro chirurgický zákrok a může být léčen samotnou lékařskou terapií za mnoha klinických okolností.
střet zájmů
autoři prohlašují, že nemají žádný střet zájmů.