Portální hypertenze, definované jako zvýšení tlakového gradientu mezi portálem žilního systému a jaterních žil, je hlavním důsledkem progrese chronické onemocnění jater, protože to dává vzniknout většině komplikace, které vedou ke smrti nebo k zařazení na transplantaci jater u pacientů s cirhózou., Prognóza těchto pacientů dramaticky zlepšila v posledních třech desetiletích, jak dokládá zjištění, že krátkodobé úmrtnosti po varixů krvácení poklesl z 50% v 1980s1 na hodnoty z ~10% v aktuální sérii,2, 3, které vede k návrhu, že úmrtnost větší než 20% by mělo být považováno za přehnané, v dnešní době.2, 3
toto výrazné zlepšení prognózy odráží pokrok v řízení, který by nebyl možný bez lepšího pochopení patogeneze portální hypertenze., Stejně jako u mnoha konceptů v medicíně, pokroky v našich znalostech základních základních mechanismů vysvětlují, proč se náš pohled na patogenezi portální hypertenze v průběhu času vyvíjel (obr. 1).
tradiční pohled na počátku 20. století bylo, že těžké cirhózou jater „bloky“ portálu průtoku krve, což vede k „přetížení“ na portálu systému,4 který byl založen na průkopnické jaterní perfuze experimenty na Mayo Clinic v budoucnosti legendární plastové chirurg Archibald McIndoe.5 výsledky McIndoe to studie vyvrací fin de siècle hypotéza Guido Banti, že zvýšená portál příliv přišel z nemocné sleziny, na které cirhóza byl sekundární jev., „Přetížení portálu“ znamenalo zvýšený tlak s pomalým a sníženým průtokem. Proto, léčba byla založena na vytváření chirurgické bočníky, které by mohly obejít cirhózou jater, nebo na místní terapie zaměřené na mechanicky zatýkání varixů krvácení prostřednictvím balónková tamponáda nebo na eradikací varixů pomocí endoskopické vstřikování skleroterapii; ascites byl vystřídán paracentéza (Obr. 1A). To byla situace v roce 1981, v době zveřejnění mezník papír Graham a Smith,1, které uvádí 50% úmrtnost v varixů krvácení.,
Tento koncept byl napadán, a to především prostřednictvím řady klinické a translační studie Roberto Groszmann a colleagues6, 7 což naznačuje, že spíše než „přetížené,“ portálu oběhu bylo ve skutečnosti „zvýšenou“ v pokročilou cirhózou, koncept, který naznačil, že tam je zvýšený krevní tok a zkracuje tranzitní čas v portálním oběhu způsobené splanchnické vazodilatace., Mnoho dalších studií analyzovány molekulární mechanismy zapojené v tomto zvýšenou splanchnické cirkulace a zjistit jeho úlohu v rozhodování, zvýšení srdečního indexu a snížení periferní rezistence, což vede k „efektivní hypovolémie“ (nebo sníží centrální krevní objem), která zase hraje ústřední roli v zhoršení retence sodíku a způsobuje renální dysfunkce u pacientů s ascitem.
Obr.,2 ilustruje klíčový moment v historii moderní portální hypertenze, kdy koncept zvýšenou krevní oběh portál vznesené experimentální studie Groszmann6, 7 inspirované Didier Lebrec navrhnout pokračující podávání propranololu pro dlouhodobé farmakologické léčbě portální hypertenze,8, což byl další mezník objevu moderní hepatologii, ve kterém jsem mohl přispět od samého začátku., Skutečnost, že propranolol je stále pilířem v léčbě portální hypertenze, více než 35 let po jeho zavedení,9, 10 ilustruje důležitost, význam a předvídavost Lebrec příspěvek. Stejnou logiku aplikovat na zavedení intravenózní vazoaktivní léky (vazopresin, somatostatin a jeho dlouhodobě působící deriváty terlipressin a oktreotid)11, 12 v léčbě akutní žilní krvácení (Obr. 1B)., Tyto úpravy byly pak v kombinaci s více pokročilé endoskopické terapie, jako jsou endoskopické kapela podvázání,13 opatrné použití krevní transfuze,14 a profylaktické antibiotikum se širokým spektrem terapií, které jsou dohromady odpovědné za snížení úmrtnosti na akutní žilní krvácení, na aktuální hodnoty.9
Tato krátká recenze by nebyla úplná bez uznává jiné technologické pokroky, které mohou mít dopad na prognózu, od lepší metody pro neinvazivní hodnocení nové terapie, nejlépe ilustrovaný zavedení transjugular intrahepatální portosystémová bočníky (TIPSs) pomocí polytetrafluorethylene‐kryté stenty,24 které mají odstraněno téměř výhradně použití chirurgické bočníky. Také, časné použití TIPSs u vysoce rizikových pacientů dále snižuje úmrtnost z varixů krvácení na méně než 20% na 1 rok, a to i u pacientů s Child‐Turcotte‐Pugh třídy C.,Bylo také prokázáno, že 25 tipů je nejlepší možností léčby u pacientů s refrakterním nebo obtížně léčitelným ascitem.26 Další pozoruhodné technologické inovace zahrnují použití vyhrazené kryté jícnu stenty jako bezpečnější alternativa k balónu tamponade27 a použití balónu‐uzavřené retrográdní transvenózní vyhlazení (BRTO) a jeho varianty pro léčbu žaludečních varixů u pacientů, kteří nejsou kandidáty pro TIPY.,
a Konečně, patogeneze‐založený přístup k léčbě portální hypertenze na základě účinně snižuje zvýšeným portálním tlakem má tu výhodu, že zabraňuje nejen varixů krvácení a krvácení, ale také dalších komplikací portální hypertenze. To má velký význam v raných stádiích cirhózy, jako je kompenzovaná cirhóza s portální hypertenzí, ale bez varixů vyžadujících léčbu., V této fázi, výsledky nedávné studie ukázaly, že pokračování v léčbě propranololem nebo karvedilol výrazně snižuje výskyt decompensation28 především díky výraznému snížení rizika pro rozvoj ascitu, pro které neexistuje žádné preventivní terapie byla dříve k dispozici a které je mnohem častější dekompenzovaná událost, než varixů krvácení.,
při Pohledu na budoucnost je nebezpečné, nebo jako vtipný aforismus jde (přičíst dánský nositel Nobelovy Ceny Niels Bohr, ale pravděpodobně staré dánské přísloví), „Det er vanskeligt v lázních, især naar det gælder Fremtiden“ (To je obtížné dělat předpovědi, zvláště o budoucnosti.), ale v této oblasti oblohy, se nevztahuje bouřlivé mraky, naopak, vypadá to jako jasná letní noc s nesčetné množství jasných hvězd svítící sny mladých vyšetřovatelů, kteří přijímají výzvu nadále zlepšit prognózu pacientů s cirhózou.