Postprandiální Hypotenze: Jednoduché Léčení, Ale Potíže S Diagnózou

Během posledních dvou desetiletí, rostoucí množství práce na postprandiální hypotenze byla zveřejněna. Postprandiální hypotenze byla nyní uznána jako velmi častá klinicky relevantní porucha u starších osob (1,2).

u zdravých starších osob je snížení krevního tlaku vyvolané jídlem časté, ale většinou asymptomatické (2)., Starší osoby s hypertenzí mají zvýšenou frekvenci postprandiální hypotenze. Pacienti se srdečním selháním, synkopou nebo Parkinsonovou chorobou; dialyzovaní pacienti; a osoby s autonomní dysfunkcí mají tendenci mít horší postprandiální hypotenzi (2-5). U těchto pacientů se prevalence postprandiální hypotenze pohybuje od 40% do více než 80%. Postprandiální hypotenze byla také velmi rozšířená u velmi starých depresivních pacientů. Léčba nortriptylinem nebo paroxetinem neovlivnila postprandiální odpovědi na krevní tlak a příznaky (6)., V nemocnici a v ústavu populace, výskyt postprandiální hypotenze u starších osob je vyšší než v komunitě, protože vyšší frekvence těchto stavů a onemocnění, a zvýšené množství léků, které všechny mohou mít vliv na regulaci krevního tlaku. Téměř všichni starší obyvatelé pečovatelského domu zažívají postprandiální hypotenzi (7). U téměř 40% těchto obyvatel klesá systolický krevní tlak o více než 20 mmHg během 75 minut po jídle (7,8).,

postprandiální hypotenze je pravděpodobně častější než ortostatická hypotenze. V tomto čísle Časopisu, Vloet a kolegové poskytují další důkaz, že u starších pacientů přijatých do nemocnic postprandiální hypotenze je velmi běžné. U 85 po sobě jdoucích křehkých geriatrických pacientů mělo 67% postprandiální hypotenzi a 52% bylo diagnostikováno s ortostatickou hypotenzí (9). Osmdesát jedna procent pacientů mělo buď postprandiální hypotenzi nebo ortostatickou hypotenzi., To bylo hlásil, že ortostatická hypotenze a postprandiální hypotenze se vyskytují často, ale ne nutně spolu v geriatrických pacientů, což naznačuje různé patofyziologické mechanismy (2). Základní mechanismy, kterými se vytváří postprandiální hypotenze, zůstávají nejisté (2,10). Je zřejmé, že rozsah postprandiální splanchnické hyperémie je důležitým faktorem (11,12). Dalšími hlavními faktory se zdají být poruchy funkce baroreflexu, nedostatečné postprandiální zvýšení srdečního výdeje a nedostatečná kompenzace sympatického nervového systému (2).,

naše současné chápání postprandiální hypotenze je omezeno absencí standardizované klinicky smysluplné definice. Jansen a Lipsitz (2) definovanými postprandiální hypotenze, podobně jako ortostatická hypotenze, jako je pokles o 20 mmHg nebo více systolického krevního tlaku do 2 hodin po začátku jídla, nebo když absolutní úroveň systolického krevního tlaku po jídle klesne pod 90 mmHg, a preprandiální glykémie systolický krevní tlak nad 100 mm hg. Postprandiální hypotenze se vyskytuje jak v sedě, tak v poloze na zádech a lze ji nalézt po celou dobu jídla., Ačkoli nebyl nalezen ve všech studiích, zdá se, že postprandiální hypotenze je častější a hlubší ráno. V tomto čísle časopisu Vloet a jeho kolegové (13) ukazují, že postprandiální hypotenze byla nejčastější ráno a nejméně převládala večer. Kromě toho, zkušební jídla na večeři indukované výrazně kratší postprandiální hypotenzní období, a tito pacienti měli téměř žádné příznaky ve srovnání s těmi na snídani – nebo oběd., Puisieux a jeho kolegové (14) také ukázali, že starší osoby přijaté na geriatrické oddělení krátkodobého pobytu pro hodnocení pádů a synkopy měly vyšší prevalenci postprandiální hypotenze v době snídaně než jindy. Vzhledem k tomu, že je nejpravděpodobnější, že po snídani dojde k postprandiální hypotenzi, mělo by se ráno provést hodnocení poklesu krevního tlaku souvisejícího s jídlem.

načasování poklesu postprandiálního systolického krevního tlaku je pro každou osobu variabilní., Doba měření krevního tlaku k detekci postprandiální hypotenze by měla být nejméně 90 minut. Zjevné postprandiální snížení krevního tlaku lze nalézt téměř okamžitě po jídle s nadirem v krevním tlaku již 15 minut po jídle u přibližně 15% pacientů. Postprandiální krevní tlak obvykle dosahuje nadir během 30-60 minut u 70% pacientů. U zbývajících 15% pacientů je však pokles systolického krevního tlaku patrný až 75 minut po jídle (2)., Včetně odpočinek po dobu alespoň 10 minut pro preprandiální glykémie měření krevního tlaku, celková doba jídla test trvá nejméně 2 hodiny, takže tyto testy poměrně časově náročné. To může být důvodem, že testy jídla pro hodnocení postprandiální hypotenze nejsou vždy zahrnuty do geriatrického hodnocení. Postprandiální hypotenze je snadno detekovatelná ručním nebo automatickým měřením krevního tlaku. Ambulantní monitorování krevního tlaku je cennou a užitečnou metodou pro vyšetření změn krevního tlaku souvisejících s jídlem u starších pacientů (9,14)., Pouze několik studií použilo ambulantní monitorování krevního tlaku. Neexistuje žádná standardní definice pro postprandiální hypotenzi pomocí těchto zařízení. Grodzicki a spoluřešitelé definovanými postprandiální hypotenze jako pokles průměrného systolického krevního tlaku o 20 mmHg nebo více během 2 hodin po jídle (15). Intervaly mezi záznamy krevního tlaku nebyly větší než 30 minut. Průměrný systolický krevní tlak během 2hodinového období by mohl podceňovat skutečný pokles krevního tlaku., Doporučuji měřit krevní tlak a srdeční frekvenci v intervalech 10 minut až 2 hodiny po zahájení jídla.

postprandiální hypotenze byla spojena s pády, synkopou, závratě, nestabilitou, koronárními příhodami, mrtvicí a celkovou mortalitou při dlouhodobém sledování (2,8,12,16-19). Přítomnost příznaků závisí na snížení přívodu krve do konkrétního orgánu. Například ischemická bolest na hrudi může být způsobena postprandiální hypotenzí nebo může být způsobena zvýšeným srdečním výdejem kompenzujícím hypotenzi., Kromě symptomatické postprandiální hypotenze bylo asymptomatické cerebrovaskulární poškození spojeno s postprandiální hypotenzí (8). U většiny starších osob jsou pády a synkopy multifaktoriální a jejich rozlišení vyžaduje pečlivé hodnocení. V důsledku toho postprandiální hypotenze představuje důležitý lékařský a ekonomický problém. Postprandiální hypotenze je častější a výraznější u starších pacientů, u kterých došlo k poklesu (18), a představuje 6% -8% synkopálních epizod (9,19)., U skupiny pacientů s nevysvětlitelnou synkopou konvenčními hodnoceními v nemocnici měla polovina postprandiální hypotenzi (12). Překvapivě nedávno zveřejněné pokyny pro synkopu neřešily účinky jídla na snížení krevního tlaku u starších osob (20). Postprandiální hypotenze je uvedena jako možná příčina nebo okolnost v synkopě, jako součást ortostatické hypotenze, v evropských obecných zásadách., I když několik autorů, uvedla asociace postprandiální hypotenze, pády, synkopy, žádné rady na měření krevního tlaku kolem jídla k diagnostice postprandiální hypotenze nebo na léčbu, aby se zabránilo postprandiální hypotenze je uveden v těchto pokynech.

vysoké procento starších pacientů s postprandiální hypotenzí bylo také nalezeno ve skupině přijaté do nemocnice pro hodnocení pádů a synkopy (14)., Postprandiální pokles mozkové kortikální okysličování, jak je určeno pomocí blízké infračervené spektroskopie, byly pozoruhodně větší synkopy u pacientů; tyto změny v okysličení vysvětlit, proč tito pacienti jsou náchylnější k ischemické mozkové příznaky (21). Ve studii přípravku Vloet a jeho kolegů (9) byly dvě třetiny pacientů s postprandiální hypotenzí symptomatické. Příznaky postprandiální hypotenze zahrnovaly ospalost, nevolnost, bolest hlavy a bolest na hrudi. U pěti pacientů se vyvinula postprandiální synkopa., Je pozoruhodné, že u pacientů s postprandiální hypotenzí nebyly hlášeny závratě, zatímco to je nejdůležitější příznak ortostatické hypotenze. Tito vyšetřovatelé uvedli, že mezi postprandiální hypotenzí došlo k malému překrytí příznaků ve srovnání s ortostatickou hypotenzí. Časové období hypotenze může hrát roli v typu příznaků. Ortostatická hypotenze je spíše krátkodobým jevem, zatímco postprandiální hypotenze obecně trvá déle., Dalším faktorem může být to, že mozkové příznaky závisí na tom, do jaké míry je narušena cerebrální perfúze, bez ohledu na to, zda je způsobena ortostatickou nebo postprandiální hypotenzí.

ačkoli starší osoby mohou mít dramatické postprandiální poklesy krevního tlaku, většina z nich nemá v době testu žádné příznaky. Takže, kteří starší pacienti s postprandiální hypotenzí jsou ohroženi pády a synkopou? Bylo by užitečné v každodenní praxi, kdybychom byli schopni zacílit na naše pacienty s rizikem symptomatické postprandiální hypotenze., Ve studii Le Couteur a spolupracovníků (17) nebyla postprandiální hypotenze spojena s rizikem pádu. Pouze u osob, které měly postprandiální systolický krevní tlak pod 115 mmHg, se riziko poklesu výrazně zvýšilo. Vyšetřovatelé naznačují, že absolutní úroveň postprandiální krevní tlak, je více relevantní pro riziko příznaků, než velikost postprandiální pokles krevního tlaku. U 10% obyvatel pečovatelského domu bylo zjištěno snížení postprandiálního systolického krevního tlaku na méně než 100 mmHg (7)., Dvě procenta těchto obyvatel se stala symptomatickou při nadirech krevního tlaku; jeden obyvatel vyvinul ischemickou bolest na hrudi a druhý obyvatel vykazoval pravostrannou slabost a globální afázii. Podle našich vlastních zkušeností jsme nemohli potvrdit vztah mezi příznaky a poklesem krevního tlaku pod 115 mmHg. Naproti tomu někteří starší pacienti mohou tolerovat extrémně nízké hladiny postprandiálního systolického krevního tlaku, zejména pokud jsou chronicky vystaveni nízkým krevním tlakům., V nedávné studie Vloet a kolegové (9,13), absolutní úroveň postprandiální systolický krevní tlak nebyl svědčící o přítomnosti příznaků v průběhu testu jídlo. Tito pacienti ve studiích společnosti Vloet a kolegové však nebyli sledováni delší dobu. Starší pacienti s hypertenzí jsou náchylnější k mozkové nedostatečnosti v důsledku snížení průtoku krve spojeného s věkem i hypertenzí (2)., U těchto hypertenzních pacientů může posun prahu pro mozkovou autoregulaci vysvětlit mozkové postprandiální příznaky při vyšších hladinách krevního tlaku. Budeme předpokládat, že oba velkému poklesu postprandiální krevní tlak a nízké absolutní úrovně systolický krevní tlak křehkých starších pacientů s komorbiditou s vysokým rizikem symptomatické postprandiální hypotenze. Častý nedostatek příznaků spojených s poklesem krevního tlaku o 20 mmHg nebo více po požití jídla činí hodnotu této definice nejistou., Také symptomatická postprandiální hypotenze může nastat bez poklesu systolického krevního tlaku nejméně 20 mmHg. Pokud daný pokles systolického krevního tlaku související s jídlem překročí prahovou hodnotu pro mozkovou autoregulaci, mohou se pacienti stát symptomatickými. Proto je zapotřebí více studií k identifikaci faktorů vedoucích k symptomatické postprandiální hypotenzi.

kromě velikosti postprandiální hypotenze zůstává z klinického hlediska otázkou, proč většina pacientů nemá příznaky po každém jídle., Za předpokladu, že starší člověk s postprandiální hypotenze má alespoň dvě jídla denně, rozhodně ne každé jídlo je doprovázeno příznaky, jako jsou pádů nebo synkopálních epizody. Zdá se, že více faktorů musí interagovat společně, aby ohrozilo mozkovou perfuzi do té míry, že se objeví příznaky. Několik studií neprokázalo aditivní účinek ortostatické hypotenze. Známá variabilita ortostatické hypotenze však může hrát roli v určitých okamžicích (18)., Pozornost by měla být věnována možnému spojení s dehydratací, anémií, syndromem karotid sinus a kardiovaskulárními léky s hypotenzními účinky. Celkově potřebujeme více nahlédnout do postprandiální hypotenze a jejích účinků na průtok krve mozkem a okysličení. Nové metody, například blízko-infračervená spektroskopie, umožňující snadný-k-použití neinvazivní noční sledování pokračuje v posouzení změn v mozkové oxygenaci a krevním objemu (21-23).

léčba postprandiální hypotenze zahrnuje kombinaci farmakologických a nefarmakologických intervencí., Adekvátní léčba hypertenze a omezení užívání diuretik a dusičnanů může zlepšit postprandiální hypotenzi a zmírnit příznaky. Jedním z nejdůležitějších navrhovaných opatření při léčbě postprandiální hypotenze je omezení velikosti jídla. Existují důkazy, že snížení množství uhlohydrátů v jídlech snižuje velikost a trvání postprandiální hypotenze (11,24)., Kromě toho, u starších pacientů s postprandiální hypotenze méně zkušení a méně závažné příznaky po malém jídle ve srovnání s test jídlem s normálním nebo vysokým obsahem sacharidů (24). Snížení velikosti a zvýšení frekvence jídel je tedy snadný, nákladově efektivní a úspěšný zásah do řízení postprandiální hypotenze u starších pacientů.

dalším klinicky důležitým opatřením pro léčbu postprandiální hypotenze je chůze po jídle (2,25)., Křehcí starší pacienti s postprandiální hypotenzí během chůze zvýšili svůj postprandiální krevní tlak a srdeční frekvenci. Tento účinek není udržován, když přestanou chodit, takže pacienti se symptomatickou postprandiální hypotenzí by měli chodit a pokračovat v pohybu nebo si sednout.

Postprandiální hypotenze je převládající stav, ve starší populace a měly by být považovány za v každém starších pacientů s pády, synkopy, závratě nebo srdeční nebo mozkové ischemické příznaky. Do práce by mělo být zahrnuto hodnocení postprandiální hypotenze., Screening je také důležitý u asymptomatických starších pacientů s rizikem postprandiální hypotenze. K identifikaci patofyziologie je zapotřebí dalšího výzkumu, zejména faktorů vedoucích k mozkové hypoperfuzi. K identifikaci relevance postprandiální hypotenze ve vztahu k výskytu příznaků jsou zapotřebí další epidemiologické studie. Konečně, jak zdůraznil Fisher a jeho kolegové (26), potřebujeme pokyny pro definování symptomatické postprandiální hypotenze a pro to, jak a kdy měřit krevní tlak po jídle.