PulmCrit - Definice ARDS & recruitability, s důsledky pro COVID léčba

V posledních několika týdnech, tam byla značná debata o tom, zda nebo ne brzy COVID respirační selhání ARDS. Jedná se o jazykový nepořádek, ale má skutečné důsledky pro léčbu. Takže, to stojí za to snaží vyřešit,

definice(y) ARDS

Když lékaři používají termín „ARDS“ se odkazuje na řadu různých věcí., V zájmu maximální jasnosti může být možné analyzovat sedm různých entit. Pojďme se projít přes ně…

(1) Berlín definice ARDS

Toto je technicky správná definice ARDS, takto:1

Ve skutečnosti, Berlínská definice je velmi široká a klinicky k ničemu.,2 téměř všichni intubovaní pacienti s akutním bilaterálním parenchymálním plicním onemocněním splní tuto definici. Představte si například, že jste právě intubovali pacienta s intoxikací alkoholem, který trochu aspiroval. Pacient má mírné bilaterální infiltráty s saturací kyslíkem 90% na 25% FiO2. Protože saturace kyslíku 90% koreluje zhruba s pO2 ~60 mm, bude mít tento pacient poměr P/F (poměr PaO2/FiO2) ~240 – takže technicky budou mít ARDS. Nemyslím si však, že by nejzkušenější lékaři věřili, že pacient na 25% kyslíku má „ARDS.,“

Další důkaz, že Berlínská definice ARDS je klinicky bezvýznamná, je, že nikdy nebyla použita jako primární kritéria pro zařazení do jakékoli klinické studie. Kliničtí trialisté byli mnohem přemýšlivější a selektivnější ohledně toho, koho zahrnout do svých studií. Pokud by byl soud navržen na základě berlínské definice, byl by beznadějně heterogenní a odsouzen k neúspěchu.

takže intubovaní pacienti s COVIDEM splní Berlínskou definici ARDS. Naprosto. Jednoznačně. Ale to má nulové smysluplné důsledky, pokud jde o to, jak by se s nimi mělo zacházet.,

(3) poranění plic

pacienti s poměrem P/F >150 mají poranění plic, ale to obecně není indikací pro agresivnější terapie ARDS (např. Historicky bylo akutní poškození plic definováno na základě poměru P / F 200-300. Novější studie však naznačují, že mezní hodnota 150 může být více žalovatelná. Bez ohledu na přesné mezní hodnoty nejsou pacienti s vyšším poměrem P/F vážně hypoxemičtí a nevyžadují agresivnější řízení specifické pro ARDS., Tito pacienti by měli dostávat plicní ventilaci a léčbu svého základního onemocnění(ale to je dobré pro každého pacienta).

(2) možné ARDS

možné ARDS se týká pacientů, kteří byli nedávno intubováni a nyní mají poměr P/F pod 150. Někteří z těchto pacientů se zlepší během 12-24 hodin s agresivní optimalizací. Léčba těchto pacientů by se měla zaměřit na řízení a vyloučení matoucích rysů (např. pleurální výpotek, přetížení objemu, atelektáza)., Teprve po vyjmutí těchto položek ze stolu bude jasné, co se děje.

(4) Pseudoardy (aka) rychle se zlepšující ARDS)

jedná se o pacienty, kteří se rychle zlepšují během 12-24 hodin intubace. Nejčastější příčiny pseudoARDS jsou derecruitment nebo srdeční selhání, které může vyřešit pouze s institucí pozitivní tlaková ventilace (zejména pokud je vyšší PEEP nebo APRV je využívána). Například Villar et al., zjistil, že mezi 170 pacientů, kteří zpočátku setkal definice mírný ARDS (P/F < 200), pouze 58% stále splněna tato definice po celodenním větrání na >PEEP 10 cm:3

Identifikace pseudoARDS je důležité, protože tito pacienti jsou nepravděpodobné, že prospěch z intervence jako proning nebo ochrnutí. Klinický průběh pseudoardů je často relativně benigní.,4

(5) PROSEVA definice ARDS

Pacienti, jejichž P/F poměr zůstává <150 i přes 12-24 hodin ventilátor optimalizace mají více významné onemocnění. To byla kritéria klinického vstupu do studie PROSEVA na proningu.5 jako takový, PROSEVA definice ARDS může být nejvíce definice založené na důkazech použít při výběru kandidátů pro proning.,

(6) TÁTA-ARDS (Difuzní Alveolární Poškození ARDS)

Tito pacienti mají histologie ukazuje difúzní alveolární poškození (DAD) s hyalinní membrány. Jedná se o tradiční patologickou definici ARDS, která se v učebnicích objevuje široce. Tito pacienti mají sníženou shodu a je často obtížné je odstavit od ventilace.

(7) non-DAD ARDS

ARDS je syndrom, nikoli specifická diagnóza. Jako takový jsme zde ponecháni s odpadkovým košem plným všech typů nevaskulárních plicních onemocnění se všemi druhy histologických a radiografických vzorců (např., konsolidativní pneumonie, vaskulitida, různé intersticiální plicní nemoci).

definice náboru

Recruitment je nejčastěji koncept, že pozitivní tlak lze použít k otevření oblastí plic, které se zhroutily. Jedná se o nesmírně důležitý koncept, ale bohužel je definován různými způsoby.

mohou být použity různé časové rámce:

okamžitý nábor: zvýšení PEEP nebo provedení náborového manévru (tj., přechodné použití velmi vysokých plicních tlaků) způsobuje okamžité zlepšení provzdušňování plic během několika minut.
postupný nábor: manipulace s PEEP nebo tlaky dýchacích cest způsobuje zlepšení během několika hodin.

mohou být použity různé koncové body:

zlepšení plicní mechaniky (např. vypočtená shoda založená na tlaku plošiny, PEEP a přílivovém objemu). To může být provedeno pouze u pasivního pacienta (např. hluboce sedovaného nebo paralyzovaného) – což může omezit jeho použitelnost u mnoha pacientů.
zlepšení oxygenace (např. poměr P/F).,

můj názor je, že jakékoli určení náboru založené na krátkodobých vylepšeních je chybné (v souladu s opakovaným klinickým selháním krátkodobých náborových manévrů).6 pacientů s těžkou atelektázou (např. lobární kolaps) se během několika minut nezlepší. K postupnému opětovnému nafouknutí plic je obvykle zapotřebí několik hodin. Navíc, zkušení praktici s APRV bude pozorovat, že zlepšení okysličení se často vyskytují v průběhu časovém horizontu hodin (ne minut).,

nejvíce důkazů založené a žalovatelné definice náboru může (opět) být skryta v procesu PROSEVA. Pacienti byli vybráni pro tuto studii pouze tehdy, pokud zůstali hypoxemičtí i přes 12-24 hodin optimalizace mechanické ventilace. To může být prakticky nejužitečnější definice náboru: schopnost ventilace s pozitivním tlakem způsobit zlepšení okysličení během několika hodin.

Gattinoni et al. hlásili, že brzy COVID není rekrutovatelný.,7 Toto je založeno na následující důkazy, které mohou být nesprávné:

(1) Krátkodobé měření plicních nábor v jedné studii bylo zjištěno nízké recruitability. Tito vyšetřovatelé vyhodnotili schopnost plic rekrutovat během jediného dechu – sotva dost času, aby skutečně viděli, jak by pacient reagoval na vyšší průměrné tlaky dýchacích cest.8 to může být technicky přesné, ale přehlíží možnost, že k postupnému náboru může dojít v delších časových rámcích.
(2) v následujícím příspěvku, Gattinoni et al., napsal: „množství neperované tkáně je velmi nízké, v důsledku toho je náborová schopnost nízká.“9 zdá se, že je to založeno na definování náborovatelnosti, pokud jde o objem provzdušněné plicní tkáně, spíše než na funkci plic. Pokud však oblasti neperované tkáně fungují jako fyziologické zkraty zprava doleva, otevření těchto malých plicních oblastí by mohlo mít podstatný vliv na okysličení. Rekrutovatelnost by tedy neměla být posuzována z jediného statického CT vyšetření.,10

Pomocí PROSEVA definice recruitability (postupné zlepšení oxygenace s zvýšený tlak v dýchacích cestách), myslím, že brzy COVID je vlastně naverbovat:

Kontinuální pozitivní dýchacích cest tlak (CPAP) přes helmu rozhraní byl obecně považován za úspěšný pro COVID. Způsob, jakým CPAP funguje, je do značné míry prostřednictvím náboru plic. Pokud by brzy COVID skutečně nebyl rekrutovatelný, CPAP by klinicky selhal.,
Moje (byť omezené) zkušenosti s intubace COVID pacientů je, že když se umístil na začátku APRV, nabírají velmi snadno s kapkami v FiO2 během 6-12 hodin. Anekdoticky, slyšel jsem od ostatních o dobrých reakcích na APRV. Pokud brzy COVID nebyli naverbovat, pak APRV nebude fungovat velmi dobře (od APRV je, v podstatě, delší recruitment manévr).

takže, kde se COVID zapadají do toho?,

To bylo okamžitě zřejmé každému správu těchto pacientů, že brzy COVID nezpůsobuje učebnice TÁTA-ARDS (protože tito pacienti mají poměrně zachovalé compliance). To způsobilo zmatek, protože tam je často tendence spojit všechny ARDS s DAD-ARDS.

Brzy COVID se zdá být pseudo-ARDS:

Včasné uplatňování vysokých úrovní střední tlak v dýchacích cestách jsou často úspěšné ve zvyšování P/F poměr výše 150.,
Lung compliance je normální (argumentuje například DAD-ARDS).
zdá se, že existuje podstatná složka atelektázy. To může způsobit rychlé zhoršení (v důsledku progresivní atelektáza), ale mohou také umožnit rychlé zotavení (při pozitivním tlaku je použita na nábor zhroutil sklípků). Atelektáza je často součástí fyziologie pseudoardů.

v Průběhu času na ventilátoru, ventilátor indukované poškození plic může vést k difúzní alveolární poškození (DAD)., Takže některé dny nebo týdny do jejich průběhu onemocnění mohou pacienti přejít na fenotyp DAD-ARDS (se špatnou shodou a více „typickými“ nálezy ARDS).

praktické důsledky pro větrání COVID pacienta

OK, dost zápasí s definicí, co to vlastně znamenalo pro klinické řízení těchto pacientů?

COVID pacienti mohou být léčeni standardní PROSEVA-based přístup (jako by každá pacientů s možné ARDS)

Počáteční léčbu pacienta lze postupovat obdobně jako každý pacient s možným ARDS, jak je uvedeno níže., Moje preference je často používat brzy APRV definitivně určit množství rekrutovatelné plicní tkáně. Nicméně, nízký dechový objem větrání s velkorysé množství PEEP bude dosáhnout stejné věci (i standardní ARDSnet PEEP tabulka může poskytnout dostatečnou PEEP pro většinu COVID pacientů).

zdá se, že většina časných COVID pacienti budou reagovat na počáteční optimalizace s růstem P/F poměr >150., Tito pacienti mohou být udržováni na ventilaci s dostatečným množstvím průměrného tlaku dýchacích cest, aby se udržel nábor. Jakmile se nemoc začne řešit (např. s klesajícími zánětlivými markery, po uplynutí několika dnů), může dojít k agresivnějšímu odstavení ventilátoru.

Nízký PEEP & vysoká FiO2 strategie by měla být pravděpodobně vyhnout

koncepce vedení PEEP hodnoty tak nízké, jak je to možné, se stala populární, při použití vysoké FiO2 na udržení dostatečné okysličení. Pro tento koncept však existuje jen malá důkazní nebo teoretická podpora., Gattinoni založil toto doporučení na konceptu, že COVID lung není rekrutovatelný, ale zdá se, že je zavádějící. Rané plíce COVID mohou být rekrutovány, pokud je člověk trpělivý a ochotný čekat 6-12 hodin.

použití velmi nízké úrovně PEEP není obecně podporován ARDS literatury. Mezi standardním PEEP vs. high PEEP je živá debata. Podobně se diskutuje mezi konvenční ventilací versus APRV (s jedním RCT upřednostňujícím APRV).,11 všechny tyto přístupy se zdají být rozumné, bez definitivního důkazu nadřazenosti jakékoli jediné techniky. Naproti tomu existuje jen malá důkazní podpora pro strategii minimal-PEEP/maximal-FiO2.

Minimalizuje PEEP a použití high FiO2 by mohl být nebezpečný:

Použití low PEEP by opustil mnoho částí plic částečně atelectatic. To by mohlo vést k atelektotrauma jako alveoly opakovaně pop otevřené a uzavřené během každého respiračního cyklu.
vysoká hladina FiO2 může vést k toxicitě kyslíku., Přesné přerušení, pokud k tomu dojde, je nejasné, ale nadměrné množství FiO2 po delší dobu by mohlo způsobit škodu.

termín „sepse“ různých lékařů používají termín „ARDS“ se odkazovat na různé věci. To je zdroj neustálého zmatku a zděšení.
Berlínská definice ARDS je beznadějně široká a klinicky téměř zbytečná. Zda pacient splňuje tuto definici, nemá žádné přímé důsledky pro jejich klinické řízení.,
na základě přístupu provedeného zkouškou PROSEVA je popsáno sedm podskupin ARDS (obrázek níže). Zdá se, že většina pacientů s časným COVIDEM spadá do kategorie PseudoARDS. V průběhu času může poranění plic vyvolané ventilátorem způsobit přechod na fenotyp DAD-ARDS.
kliničtí lékaři definují náborovou schopnost různými způsoby. Gattinoni et al. popularizovali koncept, že brzy COVID není rekrutovatelný,ale to platí pro krátkodobý nábor. Při vystavení vysokým středním tlakům dýchacích cest po dobu několika hodin se zdá, že pacienti s COVID jsou rekrutovatelní.,
v Současné době, to může být nejbezpečnější větrat pacientů s COVID pomocí tradiční strategie používané s ARDS (např. nízký dechový objem větrání s standardní nebo vysoké PEEP, nebo APRV; všechny, které prokázaly úspěch v RCTs). Použití neobvykle nízké PEEP nebylo validováno a může zvýšit riziko atelektotrauma.

související

ARDS vs., pseudoARDS – Selhání Berlín definice (PulmCrit, 2018)

Autora
Poslední Příspěvky

Sociální

Josh je tvůrcem PulmCrit.org. Je docentem Plicní a Critical Care Medicine na University of Vermont.,