72-letá žena s anamnézou astma, městnavé srdeční selhání, léky a nedodržení prezentovány na pohotovost s 2 týdnů dolní končetiny edém, únava, a postupně se zhoršující dušnost. Nahlásila dušnost v klidu a s námahou, stejně jako suchý kašel., Na vstupní vyšetření, byla dušnost a měla pozoruhodné pravé dolní končetiny erytém a bilaterální dolní končetiny postavit otok větší na pravé straně s pláčem z její kůže. Byla přijata k exacerbaci astmatu a celulitidě dolních končetin. Zlepšila se tekutinami, nebulizátory albuterolu, methylprednisolonem a ceftriaxonem/doxycyklinem. Během příštích 2 nemocničních dnů měla ultrazvuk dolních končetin, který byl negativní na hlubokou žilní trombózu a transthorakální echokardiogram, který byl normální, s výjimkou biatriálního zvětšení.,
o půlnoci druhého nemocničního dne pacientův syn poznamenal, že jeho matka měla závratě. O čtyři hodiny později se pacient náhle stal bradykardickým na srdeční frekvenci 20 úderů za minutu. Chůze do koupelny, byla pozoruhodně dyspneická, s saturací kyslíku 87%. Pak začala nereagovat. Její počáteční rytmus byl bez pulsní elektrické aktivity. Během kódu umístil senior rezident intraosseous (IO) linku do levé holenní kosti po několika neúspěšných pokusech o získání periferního žilního přístupu., Po 10 minutách kompresí hrudníku a pokročilém protokolu podpory kardiovaskulárního života se vrátil spontánní oběh a pacient byl převeden na jednotku intenzivní péče (JIP).
Tři hodiny po IO linka byla umístěna, zdravotní sestra oznámila primární tým, který na levé noze bylo temné fialové, a na vyšetření noha byla namodralá a napjatě edematózní s pomalý distální puls. Cévní chirurgie diagnostikovala syndrom oddělení, odstranila linii IO a později ráno provedla fasciotomii lůžka. Fasciotomické rány se pomalu hojily a vyžadovaly trvalou komplexní péči., Po 2 měsících na JIP a několika komplikacích byl pacient propuštěn.
komentář
cévní přístup je základním kamenem moderních lékařských terapeutik. V krizové situaci, zejména v situaci, kdy jsou vyžadovány velké množství tekutin nebo vazoaktivních léků, byli lékaři vyškoleni k přístupu k cévnímu systému prostřednictvím velkých žil v krku nebo slabinách., Přesto, zvláště, když je krevní tlak nebo objem je nízký, nebo u dětí, intravenózní (IV) přístup může být obtížné, a mnoho pacientů zemřelo v průběhu let kvůli neschopnosti dosáhnout přístupu včas.
Uvádění cévní přístup k zařízení přímo do dřeně dutinu pro lékařské ošetření datum jako daleká záda jak 1920.(1) Tyto prostředky byly použity během druhé Světové Války pro léčbu šoku (2), ale později vypadl z laskavosti v mnoha zemích až do jejich znovuzavedení se v Spojené Státy, aby dětské resuscitace v pozdní 1980., Jejich oživení v medicíně dospělých zaostávalo a v posledních deseti letech získalo popularitu.(3) moderní vývoj rychlý a snadný-k-použití nitrokostní (IO) umístění zařízení se v poslední době umístěny IO přístup v dosahu rozsáhlé oblasti advanced life support poskytovatelů.(4)
technika umístění linky IO je nyní dobře přijímanou součástí moderních pokročilých algoritmů podpory života.,(3) Nitrokostní přístup vyžaduje buď vrtání nebo děrování přes kostní kůry a umístění duté jehly v dřeň dutina, ve které je bohaté sítě dřeně cév, které se rychle přepravy tekutin a léky na cévní systém ve velké (viz Obrázek). Obecně platí, že proniknutá kostnatá kůra drží zařízení IO pevně, takže linka je obtížnější náhodně přemístit (i když může dojít k posunům).,
Po založení příznivý profil bezpečnosti a účinnosti, IO přístup je schválen jako preferovaný první alternativa se nepodařilo IV přístup do mnoha odborných orgánů, včetně American Heart Association (AHA), American College of Emergency Lékařů (ACEP), Mezinárodní Styčný Výbor pro Resuscitaci (ILCOR), a National Association of EMS Physicians (NAEMSP)., Nitrokostní přístup k umístění pomocí nonphysician služeb je běžně používaný, a je prokázáno, že být časově-úspory v neodkladné resuscitace případy, které často vznikají v přednemocniční a pohotovost windows.(3,5)
provozovatel by měl při používání Io access používat přiměřené pokyny. Při hledání přístupu je třeba se vyhnout infikovaným webům. Obecně platí, že pokud byl přístup IO již použit a opuštěn na jednom konci, měl by být opačný konec použit pro budoucí pokusy kvůli potenciálu úniku z původního webu, pokud je přístup IO umístěn blízko k němu., Je třeba dodržovat pokyny výrobců pro výběr velikosti přístupového zařízení. Pacienti s nadměrnou tkání mohou vyžadovat jehlu větší velikosti, aby získali přístup IO a snížili pravděpodobnost přemístění Io zařízení.
dynamika průtoku přes Io access je složitější, než když je přístup přímo do žíly. Rychlost parenterální tekutiny tok přístup k zařízení se může lišit v závislosti na velikost jehly, přístup k webu, a dynamika dřeně prostor (včetně možnosti kostních fragmentů brání proudit ven z přístroje)., Například při nastavení nízkého průtoku do tibiálního prostoru může operátor zjistit, že otáčení zařízení o několik stupňů může zlepšit tok. Uživatelé by měli být opatrní při nasávání krve a kostní dřeně zpět do zařízení, např. za účelem získání laboratorní studie, jako je tato aspirace může způsobit přístup jehly se bránit. Průtok kapaliny přes hlavice humeru je lepší—až pětkrát vyšší—v holenní prostor, se blíží tok do centrální přípojky (L. Miller, ústní sdělení, říjen 2013).,
při použití Io zařízení může dojít k mnoha komplikacím.(6) stejně jako v tomto případě může bod proniknutí přístupové jehly do kůry unikat, což umožňuje infuzi tekutin a léků do okolních tkání, vytváří lokální extravazaci a případně vytváří syndrom oddělení. Skandinávský průzkum 1800 případů, v nichž IO zařízení bylo použito pro cévní přístup odhalil komplikace, jako pacienta, nepohodlí a bolest (o 7,1%), obtíže pronikající periostu s IO jehly (10.3%), problémy s aspirace kostní dřeně (12.,3%) a ohnuté nebo zlomené Io jehly (4,0%). Další hlášeny problémy zahrnuty potíže s injekcí tekutiny a léky poté, IO vložení (7.4%), pomalá infuze (o 8,8%), posun po vložení (8.5%), a extravazace (3.7%). Všimněte si, že kompartmentový syndrom, jak se v tomto případě vyskytl, byl relativně vzácný-10 případů (0,6%). Bylo také 6 případů (0,4%) osteomyelitidy.,(6) Pečlivá pozornost na místa v okolí IO katétru je nezbytné sledovat pro komplikací, jako extravazace u tohoto pacienta; její kompartment syndrom pravděpodobností by bylo možné předejít, pokud extravazace byla objevena dříve. Konečně, jakmile se vyřeší naléhavost situace, doporučuje se nahrazení jehly IO dlouhodobějším přístupem IV a dále sníží komplikace spojené s přístupem IO.,
přestože Io access zařízení mají nízkou míru komplikací, jsou podstatně dražší (často přesahující $100) než IV katétry (několik dolarů). Tyto náklady se mohou stát podstatnými pro systémy reakce na mimořádné situace. Například za 12 měsíců po počátečním zavedení zařízení IO v oblasti Dallas (7) musel systém emergency medical services (EMS) absorbovat zvýšení nákladů nad 40 000$. Proto je rozumné, aby ředitelé EMS vytvořili protokol vyžadující určitý počet počátečních pokusů o periferní IV před implementací Io použití.,
standardizované počáteční a pokračující školení by mělo být zavedeno v souladu s požadavky lékařského ředitele a doporučeními výrobců. ACEP se zasazuje o rozvoj institucionálních politik a školení pro využívání přístupu IO.(8) také výrobci zařízení mají k dispozici jednoduché školicí materiály, které vedou administrativní školení zaměstnanců nemocnic a agentur EMS, které tato zařízení používají.
podle našich zkušeností většina případů přístupu IO jde dobře., Pokud se však vyskytnou problémy, je to obvykle kvůli špatnému výběru místa vkládání IO, pokus o přístup IO za přítomnosti známých kontraindikací nebo nesprávné umístění Io jehly (buď příliš hluboké nebo příliš mělké ). Tyto komplikace lze zmírnit vypracováním podrobných pokynů pro institucionální politiku pro použití IO a důsledným školením všech jedinců, kteří mohou umístit Io jehly do správné techniky vkládání.,
Vezměte si Domů Body,
- Nitrokostní cévní přístup může být záchranné a havarijní systémy by měly mít jeden z těchto zařízení snadno dostupné, personál vycvičený v jejich použití.
- míra komplikací spojená s použitím IO je malá a srovnatelná s přístupem IV.
- Io cévní přístup je dražší než IV katétry a při rozhodování o tom, které použití je třeba zvážit rizika a přínosy různých přístupových zařízení.
Raymond L., Fowler, MD Profesor urgentní Medicíny, Chirurgie, Zdraví Povolání, a Nouzové Lékařské Vzdělávání University of Texas Southwestern Medical Center v Dallasu, TX,
Melanie J. Lippmann, MD odborný Asistent urgentní Medicíny Warren Alpert Medical School Brown University, Providence, RI,
1. Piják CK, piják KR, Lund CC. Cirkulace v kostní dřeni savců. Am J Physiol. 1922;62:1-92.
2. Morrison GM. Počáteční péče o oběti. Am Pract Dig Treat. 1946;1:183.
3. Phillips L, Brown L, Campbell T, Miller J, Proehl J, Youngberg B., Doporučení pro použití nitrokostní cévní přístup pro vznikající a nonemergent situace v různých zdravotnických zařízeních: shoda papíru. Crit Péče Zdravotní Sestra. 2010; 30: e1-e7.
4. Luck RP, Haines C, Mull CC. Intraosseous přístup. J Emerg Med. 2010;39:468-475.
5. Prohlášení politiky Vidacare Corp. ACEP potvrzuje použití intraosseózního vaskulárního přístupu jako alternativy k intravenóznímu cévnímu přístupu v ED. JEM. 8. listopadu 2011.
7. Fowler RL. Elektronická křižovatka: příležitosti a výzvy v oblasti správy lékařských údajů. JEM. 1. října 2009.
8., Americká vysoká škola pohotovostních lékařů. Alternativní metody cévního přístupu v pohotovostním oddělení. Ann Emerg Med. 2011;58:402.