pacient byl odkazoval se na urologii po několika epizodách hrubé hematurie. Urolog si myslel, že pacient může mít renální hmotu a poslal ho na radiologii pro CT vyšetření. Pacient uvedl, že není alergický na rentgenové barvivo. Proto rezidentní radiolog řekl technologovi, aby pokračoval v podávání kontrastního materiálu pro zvýšení kontrastu. Brzy po injekci se pacient dostal do anafylaktického šoku na stole CT., Pacient byl naštěstí rychle resuscitován a neutrpěl žádnou trvalou újmu. Při pozdějším výslechu pacient uvedl, že je „velmi alergický“ na měkkýše. Při dalším vyšetřování, včetně vyčerpávajícího přezkumu všech alergií pacienta, uvedl, že je extrémně alergický na jód ve všech formách.,
Komentáře
Alergické Reakce na Rtg Kontrastní látky
i když téměř univerzální náhrada konvenčních vysoké osmolality iontové radiografické kontrastní látky s nízkou osmolalitu neionogenní činidla (pro intravaskulární použití) vedl k výraznému (čtyři až pět-krát) snížení výskytu kontrastní reakce, tyto reakce se stále setkávají téměř všichni radiologové. Přibližně 3% pacientů zažije nějaký typ reakce na tyto bezpečnější (ale dražší) látky.,(1) naštěstí, drtivá většina nežádoucích účinků jsou mírné, self-limited, a nevyžadují žádnou léčbu. Například závažné reakce, definované jako reakce, které vyžadují léčbu, včetně dušnosti, hypotenze, ztráty vědomí nebo dokonce srdeční zástavy, se vyskytují mnohem méně často. Takové reakce byly pozorovány pouze u 0, 04% nebo u jednoho z 2500 pacientů v jedné velké studii.(1) fatální kontrastní reakce jsou mimořádně vzácné., To je alespoň částečně způsobeno skutečností, že pokud je závažná reakce agresivně a vhodně léčena, většina pacientů se zotaví a téměř vždy tak učiní bez jakýchkoli nepříznivých dlouhodobých následků.
Vysoce Rizikových Pacientů je důležité požádat pacienty o případných rizikových faktorů před intravaskulární injekci jodové rtg kontrastní látky, tak, že vysoce rizikových pacientů může být prospektivně identifikovat., Tři nejčastěji vyskytují rizikové skupiny patří pacienti, kteří měli předchozí nežádoucí reakce na intravaskulární jodové kontrastní materiál, injekční, pacienti s astmatem a u pacientů, kteří mají nějaké alergie.(1) Starší studie také ukázaly, že u pacientů se srdeční arytmií (2), myasthenia gravis centrální typ (3), tyhle nádory (4), srpkovitá anémie (5) a hypertyreóza (6) jsou v nebezpečí, že akutní exacerbace těchto onemocnění po iontové kontrastní injekce., Bohužel rizika injekce neiontového kontrastního materiálu u těchto pacientů nejsou dobře studována; rizika, pokud vůbec existují, jsou však pravděpodobně mnohem menší.(5,7)
Při dotazování pacientů před kontrastu materiálu, injekce, mnoho poskytovatelů zdravotní péče, včetně radiology, techniků, zdravotních sester a lékařů, i nadále ptát pacientů o mořské plody nebo „jód“ alergie. Zvláštní obavy z alergií na jód nebo mořské plody jsou pravděpodobně neopodstatněné., Atom jódu, přítomný v každé lidské bytosti (protože štítná žláza vyžaduje funkci jódu), je příliš malý na to, aby vyvolal odpověď antigen-protilátka; pacienti tedy nemohou být alergičtí na jód sami. Navíc, většina nežádoucích reakcí na jódované kontrastní látky nepředstavují skutečné alergické reakce, jak dokládá zjištění, že anti-kontrastní materiál protilátky nejsou důsledně zjištěno u pacientů s nežádoucí alergické reakce.(8) přesný mechanismus alergických kontrastních reakcí není znám., Vzhledem k tomu, že takové reakce nejsou skutečně alergické, většina vědců je považuje spíše za anafylaktoidní než anafylaktické reakce.
literatura nepodporuje rozšířené přesvědčení, že pacienti s alergiemi na mořské plody jsou zvláště ohroženi nežádoucí reakcí na jodovaný kontrastní materiál.(9) například v jedné studii, pacienti s korýši/mořské plody alergie jsou více pravděpodobné, že reagovat na intravaskulární injekce iontové kontrastní látky, než byly u pacientů s alergií na vejce, mléko nebo čokoláda.,(10) proto se doporučuje, aby pacienti nebyli konkrétně dotazováni na alergie na měkkýše nebo jód. Místo toho by pacienti měli být požádáni o jakékoli alergie. Pacienti s mnohočetnými nebo závažnými alergiemi na jakékoli látky, stejně jako pacienti s anamnézou těžkého nebo špatně kontrolovaného astmatu (zejména pokud je astma v současné době aktivní), by měli být léčeni se stejnou opatrností.,(9)
předběžné zpracování Jodové kontrastní materiál injekce je třeba se vyhnout, kdykoliv je to možné, u každého pacienta, který měl předchozí mírné nebo závažné anafylaktické reakce na jodové kontrastní látky. Pokud je třeba provést injekci kontrastního materiálu (protože je nutné zobrazování kontrastním materiálem a žádná alternativní zobrazovací studie neposkytuje požadované informace), musí být poskytnuta premedikace kortikosteroidů, pokud je to vůbec možné., Rovněž se navrhuje, aby steroidní premedikace byla podávána pacientům, kteří měli předchozí mírné alergické kontrastní reakce, jako jsou kopřivka, i když v této otázce neexistuje jednotnost názoru. Steroidní premedikace by mělo být rovněž zváženo u pacientů s mnohočetným nebo těžkou alergií na jiné subjekty, a u pacientů se symptomatickou nebo špatně kontrolovaným astmatem. Dva režimy předběžné léčby byly široce zkoumány., První využívá dva ústní 32 mg dávky methylprednisolon podáván 12 hodin a 2 hodiny před kontrastní materiál injekce (11), zatímco druhá vyžaduje podání 50 mg prednisonu 13 hodin, 7 hodin a 1 hodinu před kontrastních injekce.(12) druhý režim také obvykle zahrnuje 1hodinovou pre-procedurální perorální dávku 50 mg difenhydraminu.
existují dvě důležité otázky týkající se premedikace., Za prvé je známo, že premedikace je účinná pouze tehdy, je-li první dávka kortikosteroidů podána nejméně 12 hodin před injekcí intravaskulárního kontrastního média.(11) Zatímco minimální doba trvání účinný steroid režim nebyla stanovena, jednorázové perorální dávky steroidů 2 hodiny před injekcí je určitě žádný přínos.(11) za druhé, premedikace kortikosteroidů snižuje počet nežádoucích účinků, ale zcela jim nebrání v jejich výskytu., Například, v jedné studii, celkové nežádoucí účinky iontové kontrastní látky v obou high-risk a low-risk pacientů se snížil z 9% na 6% s 12-ti hodinový steroid „prep.“(11) nežádoucí účinky vyžadující léčbu se snížily z 2, 0% -2, 2% na 1, 2%. V jiné studii, která zahrnovala pouze vysoce rizikových pacientů, premedikace, měla výraznější účinek, snižuje počet reakcí iontové kontrastní látky o dvě třetiny (z 9% na 3%).,(12) V novější studii z obou high-risk a low-risk pacientů, 6 až 24 hodin steroid režimů snížil počet celková reakce na neiontové kontrastní látky podobnou částku (od 4,9% do 1,7%).(13)
léčba akutních kontrastních reakcí léčba akutních alergických reakcí na kontrastní materiál je podrobněji popsána jinde (14), ale je shrnuta v tabulce.,
Identifikaci a Komunikaci s Vysoce Rizikových Pacientů je nesmírně důležité, aby oddělení radiologie mít systém v místě, identifikovat všechny pacienty na zvýšené riziko vzniku nežádoucí reakce na rtg kontrastní látky. Alespoň, individuální vstřikování kontrastní látky musí výslovně zeptejte se pacientů, zda mají kontrastní materiál předtím, a pokud ano, jak dobře jsou tolerovány injekce. Musí se také zeptat na jakékoli „alergie“ (včetně kontrastního materiálu) a na povahu takových alergií., Vzhledem k tomu, že někteří pacienti nebudou schopni rozlišit nealergickou reakci od alergické reakce, musí se tazatel pokusit provést takové rozlišení. Dotazování pacientů, kteří mají dostávat kontrastní materiál k vyplnění krátkého dotazníku, přidává další vrstvu bezpečnosti.
Pokud pacient nereaguje na jodové kontrastní látky, radiolog musí následně edukovat pacienta o povaze reakce a co budoucí opatření jsou nezbytná. Lékař musí také obsahovat popis reakce v oficiální zprávě., Nakonec by měl být pacient „označen“ jako vysoce rizikový, takže pokud se vrátí na radiologické oddělení, může být riziko pacienta snadno rozpoznáno. Kontrastní „výstraha“ by měla být naprogramována do radiologického informačního systému nebo jméno pacienta zaznamenané na příslušném seznamu v radiologickém oddělení. Čím formalizovanější je proces, tím méně je pravděpodobné, že pacient dostane v budoucnu kontrastní injekci bez předchozího povědomí o zvýšených rizicích takové injekce.,
V případě, že zde prezentovány, bylo by velmi užitečné vědět, pacienta je „alergický“ na měkkýše a „jód ve všech formách“ před podáním kontrastu. Nicméně, jak bylo popsáno, termín „alergie na jód“ není přesný. Tento pacient má pravděpodobně více, závažné alergie. Po získání takové historie, CT vyšetření mělo být odloženo a premedikace kortikosteroidy zahájena před zobrazením.,
Take-Home Points
- každý pacient musí být dotázán na předchozí kontrastní reakce, astma, alergie a další základní nemoci/zdravotní problémy. Specifické otázky týkající se mořských plodů/měkkýšů nebo alergií na jód nejsou nutné a mohou vést ke zmatku.
- Kontrastní materiál injekce je třeba se vyhnout, pokud je to vůbec možné, u každého pacienta, který měl předchozí mírné nebo závažné alergické reakce na kontrastní látku. Pokud by byla nutná opětovná injekce, měla by být u těchto pacientů poskytnuta premedikace steroidů, pokud je to vůbec možné.,
- premedikace steroidů by měla být zvážena i u pacientů, kteří měli předchozí mírné alergické reakce.
- premedikace steroidů by měla být také zvážena u pacientů s mnohočetnými nebo závažnými pravými alergiemi na jiné látky nebo závažným, špatně kontrolovaným nebo v současné době symptomatickým astmatem.
- každý radiolog si musí být vědom vhodných způsobů léčby různých akutních kontrastních reakcí.
- po reakci musí radiolog informovat pacienta o povaze reakce a nezbytných budoucích opatřeních., Reakce by měla být dokumentována v radiologické zprávě. Nakonec by měl být pacient „označen“ jako vysoce rizikový, takže pokud se vrátí na radiologické oddělení, lze toto riziko snadno rozpoznat.
Richard Cohan, profesor MD, Katedra radiologie University of Michigan School of Medicine
1. Katayama H, Yamaguchi k, Kozuka T, Takashima T, Seez P, Matsuura k. nežádoucí účinky na iontová a neiontová kontrastní média. Zpráva japonského Výboru pro bezpečnost kontrastních médií. Radiologie. 1990;175:621-8.
3., Chagnac Y, Hadani M, Goldhammer y. myastenická krize po intravenózním podání jodovaného kontrastního činidla. Neurologie. 1985;35:1219-20.
6. Lorberboym M, Mechanick JI. Zrychlená tyreotoxikóza indukovaná jodovanými kontrastními médii u metastatického diferencovaného karcinomu štítné žlázy. J Nucl Med. 1996;37:1532-5.
7. Mukherjee JJ, Peppercorn PD, Reznek RH, et al. Feochromocytom: účinek neiontového kontrastního média v CT na cirkulující hladiny katecholaminu. Radiologie. 1997;202:227-31.
8. Almen T. etiologie reakcí kontrastního média. Investujte Radiol., 1994; 29 Suppl 1: S37-45.
9. Coakley FV, Panicek DM. Alergie na jód: ústřice bez perly? AJR Am J Roentgenol. 1997;169:951-2.
10. Shehadi WH. Nežádoucí účinky na intravaskulárně podávané kontrastní látky. Komplexní studie založená na prospektivním průzkumu. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med. 1975;124:145-52.
11. Lasser EC, Berry CC, Talner LB, et al. Předběžná léčba kortikosteroidy ke zmírnění reakcí na intravenózní kontrastní materiál. N Engl J Med. 1987;317:845-9.
12. Greenberger PA, Patterson R, Radin RC., Dva režimy předběžné léčby u vysoce rizikových pacientů užívajících radiografické kontrastní látky. J Alergie Clin Imunol. 1984;74:540-3.
13. Lasser EC, Berry CC, Miškin MM, Williamson B, Zheutlin N, Silverman JM. Předběžná léčba kortikosteroidy k prevenci nežádoucích účinků na neiontová kontrastní média. AJR Am J Roentgenol. 1994;162:523-6.
14. Cohan RH, Leder RA, Ellis JH. Léčba nežádoucích účinků na radiografické kontrastní látky u dospělých. Radiolokátor Clin North Am. 1996;34:1055-76.
tabulka
tabulka., Principy léčby akutních kontrastních reakcí
vzhledem k tomu, že anafylaktoidní a anafylaktické reakce mají podobné projevy, zacházejte s nimi stejně.
pacienti s kopřivkou mohou být buď pozorováni nebo léčeni antihistaminikem (jako je difenhydramin, 25-50 mg, po, IM nebo IV).
Pacienti se závažnější reakce, musí být pečlivě sledovány, mají vitální funkce často kontrolovat, a přijímat vysoký průtok kyslíku (v ideálním případě s oxymetrie, monitorování).
pacienti s izolovaným bronchospasmem mohou být léčeni beta agonistickým inhalátorem (jako je albuterol).,
Pokud není žádná odezva na opakované inhalátory nebo pokud je příznačné, laryngeální edém, zvážit léčbu adrenalinem (0.1-0.3 mg jako počáteční dávka, celková dávka titrována na příznaky). Pomalá intravenózní injekce (1-3 ml 1:10,000 koncentrace) je přednostní přes podkožní injekce (jako 0,1-0,3 ml 1:1,000 koncentrace). Je nezbytné zkontrolovat a znovu zkontrolovat dávky a koncentrace, protože předávkování epinefrinem může být fatální.,
neobvyklé pacienta s plicní edém (což může být kardiogenní nebo nekardiogenní) by měl sedět, příjem diuretika (začátek s 40 mg furosemidu), a být přesunuty na pohotovost (nebo, pro pacienty, sledované jednotky), protože reakce může být progresivní a fatální.
pacient s hypotenzí by měl mít zvýšené nohy a dostávat rychlou resuscitaci tekutin pomocí IV krystaloidních roztoků. Pokud je pacient tachykardický a po podání tekutiny zůstává hypotenzní, mohou být přidány tlakové látky., Pokud je pacient vážně bradykardický a hypotenzní, existuje podezření na vazovagální reakci. V případě potřeby lze použít atropin (dávka 0,5-1,0 mg) ke zvýšení srdeční frekvence a srdeční kontraktility.
kardiorespirační zástava by měla být léčena základní a pokročilou podporou srdečního života, případně včetně defibrilace.