Věstník Intenzivní a intenzivní Péče

Klíčová slova

Dexmedetomidin; Sedace; Kriticky nemocných; Vysoká dávka; Bradykardie; Hypotenze; RASS

Úvod

Neklid a úzkost u kriticky nemocných pacientů jsou spojovány s nežádoucími klinické výsledky, včetně zvýšené jednotka intenzivní péče (JIP) pobytu, délce trvání mechanické ventilace, výskyt nozokomiálních infekcí a výskyt selfextubation ., Historicky byly benzodiazepiny nejčastěji podávanými sedativy. Použití benzodiazepinu však kleslo kvůli nepříznivému bezpečnostnímu profilu, včetně spojení s prodlouženou sedací a zvýšeným rizikem deliria . Společnost Kritické Medicína (SCCM) Pokyny pro Bolest, Agitace a Delirium na ICU pacientů doporučit analgezie-první sedace následovaný non-benzodiazepinová sedativa, jako je dexmedetomidin nebo propofol .,

dexmedetomidin je vysoce selektivní agonista receptoru alfa – 2 a má přibližně osmkrát specificitu pro receptory alfa-2 ve srovnání s klonidinem . Dexmedetomidin vykazuje sedativní, analgetické a sympatolytické vlastnosti . Na rozdíl od jiných sedativních látek nemá dexmedetomidin žádné antikonvulzivní účinky, vytváří minimální respirační depresi a umožňuje lehkou až středně těžkou sedaci, kde jsou pacienti snadno vzrušující . Nejčastějšími nežádoucími účinky spojenými s dexmedetomidinem jsou hypotenze a bradykardie ., Současných FDA–schválené dávkování dexmedetomidinu pro ICU sedace obsahuje volitelnou úvodní dávka 1 mg/kg následovaná kontinuální infuzí po dobu až 24 hodin 0,2-0,7 mg/kg/hod titrována k dosažení požadované úrovně sedace .

Několik studií včetně SPRAVUJE, SEDCOM, a MIDEX/ PRODEX studií prokázaly bezpečnost a účinnost infuzí při vyšších dávkách až 1,5 mcg/kg/hr . Vzhledem k dalším údajům předloženým těmito studiemi se v praxi nyní používají vyšší dávky a delší trvání léčby ve srovnání s údaji schválenými FDA pro dexmedetomidin., Údaje hodnotící dávky vyšší než 1, 5 mcg/kg/hod jsou omezené; byly však použity dávky do 2, 5 mcg/kg/hod. Není jisté, zda vyšší dávky poskytují jakýkoli další přínos, ale mohou mít za následek více nežádoucích účinků. Účelem této studie bylo porovnat účinnost a bezpečnost dexmedetomidinu u pacientů užívajících vysoké dávky (více než 1,5 mcg/kg/h) oproti standardní dávce (0,2-1,5 mcg/kg/hod) dexmedetomidin.

metody

retrospektivní kohortová studie byla provedena v 851 lůžkovém zdravotnickém středisku terciární péče se 72 lůžky JIP., Jako Cerner Analytics® zpráva byla použita k identifikaci pacientů, kteří dostávali dexmedetomidin mezi 1. lednem 2013 a 31. Května 2014 a byli následně vyšetřeni pro zařazení. Nemocniční institucionální revizní Rada schválila protokol a udělila zřeknutí se etického souhlasu a informovaného souhlasu pacienta.,

Pacienti byli zařazeni, kdyby byly alespoň 18 let, přiznal, nebo konzultován v Critical Care Medicine služby, mechanicky větraném v době dexmedetomidin zahájení řízení, a obdržel dexmedetomidinu pro sedaci s cílovou Richmond Neklid, Sedace Scale (RASS) -2 do +1, po dobu nejméně 24 hodin., Pokud pacienti byli přijati k poranění nebo popáleniny; obdržel neuromuskulární blokátory, jiné než pro intubaci nebo epidurální/spinální analgezii, zatímco příjem dexmedetomidin; obdržel vazopresorů po celou dobu studia; byly diagnostikovány s aktivní neurologické onemocnění, jako je těžká demence nebo aktivní záchvaty; zkušený odnětí alkoholu; byly mcg/kg/hr. Pacienti byli zařazeni do SD-DEX skupině, pokud maximální dávka dexmedetomidinu obdržel v každém bodě byla mezi 0,2 a 1,5 mcg/kg/hr., Naopak, pacienti jsou přiřazeny k HD-DEX skupině, pokud maximální dávka dexmedetomidinu obdrželi, byl větší než 1,5 mcg/kg/h.

sběr Dat začal v době dexmedetomidin zahájení řízení pro SD-DEX skupiny, a ve chvíli, kdy je dávka vyšší než 1,5 mcg/kg/hod bylo dosaženo pro HD-DEX skupině. Byly shromážděny údaje za obě skupiny, dokud dexmedetomidin bylo přerušeno nejméně 48 hodin nebo trvání sedmi dnů bylo dosaženo, podle toho, co se stalo poprvé, bez ohledu na to, dávkování úpravy., Údaje o pacientech byly shromážděny pouze v prvním průběhu užívání dexmedetomidinu a jakékoli následné použití po přerušení léčby delší než 48 hodin nebylo zahrnuto do studie. U pacientů, kterým byly během studovaného období podávány vazopresory, byl sběr dat zastaven při zahájení vazopresoru.

primárním výsledkem byl složený výskyt bradykardie (srdeční frekvence menší než 55 tepů / min) nebo hypotenze (průměrný arteriální tlak menší než 60 mmHg)., Sekundárním výsledkem byl podíl času v cílové RASS -2 až + 1, vypočítaný jako čas strávený v cílové RASS dělený celkovým studijním obdobím dexmedetomidinu. Celková doba studie dexmedetomidinu byla definována jako doba zahájení studie až do doby dokončení sběru dat. Další klinické výsledky zahrnovaly použití analgetik, sedativ a antipsychotik, trvání mechanické ventilace, nemocnice a JIP LOS a dispozice k vypouštění.

pro všechna nominální data byla použita chi-čtvercová analýza (tj. pro porovnání výskytu nežádoucích účinků)., Kontinuální data byla analyzována pomocí testu Mann-Whitney U (tj. poměr času v rámci target RASS). Hodnota p menší než 0,05 označuje statistickou významnost.

výsledky

do studie bylo zařazeno celkem 799 pacientů a do studie bylo zařazeno 120 pacientů: 69 ve skupině HD-DEX a 51 ve skupině SD-DEX. Nejčastějším důvodem pro studium vyloučení nepřijímá dexmedetomidin po dobu alespoň 24 hodin (n=253), pacientů není intubován v době dexmedetomidin zahájení (n=155), a souběžné vasopresorická použít na začátku dexmedetomidin (n=56).,

skupiny měly podobné základní charakteristiky (tabulka 1). Všechny parametry dávkování dexmedetomidinu byly ve skupině HDDEX vyšší ve srovnání se skupinou SD-DEX, včetně absolutního rozdílu v průměrné dávce 1 mcg / kg / hod (Tabulka 2). Velká část pacientů v obou skupinách dostávala opioidní analgetika; více pacientů ve skupině HD-DEX však vyžadovalo jak sedativa, tak antipsychotika (Tabulka 2). Pacienti ve skupině s HCH-DEX měli také tendenci dostávat vyšší denní dávky souběžných léků, včetně opioidů, benzodiazepinů a propofolu.,

Tabulka 1: Základní charakteristiky.

při analýze výsledků primární bezpečnosti nebyl kombinovaný výskyt bradykardie nebo hypotenze statisticky odlišný mezi skupinami; ve skupině SD-DEX však bylo více nežádoucích účinků (Tabulka 3). Analýza výsledku sekundární účinnosti odhalila významně větší podíl času v cílové RASS ve skupině SD-DEX ve srovnání se skupinou HD-DEX (p<0, 001).,

klinické výsledky, včetně trvání mechanické ventilace a JIP a nemocniční LOS, byly mezi skupinami podobné (Tabulka 3). Dispozice výboje se statisticky nelišila mezi skupinami SD-DEX a HD-DEX, přičemž 33% oproti 46% pacientů bylo propuštěno domů.

Diskuse

Několik studií bylo hodnoceno použití dexmedetomidinu s dávkami až 1,5 mcg/kg/hr . Podle našich znalostí nebylo provedeno žádné hodnocení dexmedetomidinu pro sedaci u kriticky nemocných pacientů, aby se zjistilo, zda dávky vyšší než 1.,5 mcg/ kg/hod je stejně bezpečné a účinné jako dříve studované. Naše studie naznačuje, že zatímco vyšší dávky dexmedetomidinu mohou být bezpečné, nemusí poskytovat zvýšený podíl času v cílové sedaci ve srovnání se standardními dávkami.

Všechny parametry dávkování dexmedetomidinu byly signifikantně vyšší ve skupině HD-DEX skupiny, podporovat smysluplný rozdíl v dávkování postupů mezi skupinami., Protože dávka titrace jsou často nutné k udržení požadované sedace a vyhnout se nežádoucí účinky, očekávalo se, že průměrná HD-DEX dávka by být nižší než maximální dávky, jak je ukázáno v Tabulce 2. Maximální a průměrné dávky dexmedetomidinu v HD-DEX skupině (2.4 a 1.6 mcg/kg/hod, respektive), jsou oba větší než 1,5 mcg/kg/hod a na podzim v rámci předem stanoveného dávkování pro HD-DEX skupině.,

Tabulka 2: podávání léků.

Tabulka 3: výsledky.

nežádoucí účinky dexmedetomidinu zahrnují hypotenzi a bradykardii; hlášený výskyt těchto příhod se však liší v důsledku rozdílných definic používaných ve studiích ., Ačkoli nejsou statisticky významné, pacienti ve skupině SD-DEX měli vyšší míru hypotenze nebo bradykardie než pacienti ve skupině HD-DEX. Je možné, že nižší srdeční frekvence nebo krevní tlak může mít omezenou schopnost titruje dexmedetomidin v SD-DEX skupině na dávkách vyšších než 1,5 mcg/kg/hr. Alternativně pacientů v HD-DEX skupina může mít i jiné faktory, které ovlivňují jejich hemodynamický stav, jako hyperaktivní delirium, které by mohly mít otupené dexmedetomidin je účinek na snížení srdeční frekvence nebo krevní tlak., Ačkoli delirium nebylo v této studii přímo hodnoceno, pacienti ve skupině s HCH-DEX častěji vyžadovali antipsychotické léky, což naznačuje, že delirium mohlo být v této skupině častější.

dexmedetomidin poskytuje lehkou až střední úroveň sedace, která koreluje s RASS -2 až +1 . Jiné sedativní léky, jako jsou opioidy, benzodiazepiny a propofol, poskytují hlubší úroveň sedace se schopností indukovat skóre RASS až do -5., Pokud je požadována hlubší úroveň sedace než RASS -2, dexmedetomidin nemusí být optimální volbou sedativního činidla a je nepravděpodobné, že by v kombinaci s jinými sedativními léky poskytl další přínos . To je podporováno naše výsledky, které ukazují, že pacienti v HD-DEX skupině, i přes obdržení vyšší dávky dexmedetomidinu a jiných současně sedativa, strávili méně času v cílové RASS než v SD-DEX skupině. Navíc studie dříve zjistila, že dávky dexmedetomidinu vyšší než 0.,7 mcg/ kg/hod ne zvýšení sedace cíl RASS, když ve srovnání s nižšími dávkami, což naznačuje, že i dávky až do 1,5 mcg/kg/ hod nesmí poskytovat další výhody . Navíc, malé prospektivní studii pozorovány variabilní sedaci úrovní s dexmedetomidin mezi pacienty a identifikovat faktory, které mohou ovlivnit odpovědi pacienta, včetně snížení závažnosti onemocnění a užívání antidepresiv doma . Tyto výsledky v kombinaci s výsledky naší studie naznačují, že ne všichni pacienti mohou reagovat na dexmedetomidin a vyšší titrace dávek nemusí mít za následek účinnější sedaci.,

předpokládá se, že dexmedetomidin má příznivý účinek na delirium, jak bylo prokázáno v předchozích studiích. V SEDCOM soudu, prevalence deliria byla nižší v dexmedetomidinetreated pacientů než pacientů léčených s midazolamem (54% vs. 76.6%, p<0.001) . Navíc, malé, open-label trial v mechanicky ventilovaných pacientů s JIP-spojené delirium zjistil, že dexmedetomidin významně zkrátit dobu trvání propofol požadavky, čas extubace, a ICU LOS, když ve srovnání s haloperidolem ., Naznačuje, že dexmedetomidin může mít roli v léčbě jipasociovaného deliria. Existují dva navrhované mechanismy, které vysvětlují pokles deliria s dexmedetomidinem . První teorie naznačuje, že nedostatek účinku dexmedetomidinu na receptory GABA a acetylcholinu a jeho schopnost napodobovat přirozený stav podobný spánku zajišťují vnitřní delirium šetřící vlastnosti. Druhá teorie naznačuje, že schopnost dexmedetomidinu snížit potřebu Gabaminergních látek, jako jsou benzodiazepiny, může snížit riziko vzniku deliria., Naše nálezy nepodporují benzodiazepiny-šetřící účinek, jak bylo dříve popsáno, jak velký podíl pacientů potřebné souběžné sedativní léky, včetně benzodiazepinů a propofol, s větší požadavek pozorován v HDDEX skupiny. Navíc více pacientů ve skupině s HCH-DEX vyžadovalo antipsychotické léky, což naznačuje, že delirium nemuselo být možné překonat podáním dexmedetomidinu.

existují určitá omezení, která vyžadují diskusi., Retrospektivní návrh studie ztěžoval zohlednění všech potenciálních matoucích proměnných. Nekonzistentní dokumentace metody podávání léků může mít povoleno pro nesrovnalosti ve vykázaných dávkování dexmedetomidinu ve srovnání s aktuální dávky. Navíc delirium nemohlo být adekvátně posouzeno, protože v hodnotících výsledcích JIP (CAM-JIP) byla různá dokumentace metody hodnocení zmatku., Navíc nebylo možné vymezit, zda výskyt hypotenze nebo bradykardie mohl být ovlivněn podáváním souběžných léků.

Na závěr, dexmedetomidin v dávce vyšší než 1,5 mcg/ kg/hod může být stejně bezpečné jako standardní dávky 0,2-1,5 mcg/kg/hod; nicméně, žádný další přínos v udržení cílové sedativ, byl nalezen. Pokud je tedy sedace nedostatečně kontrolována nebo není možné dosáhnout cílové sedace dexmedetomidinem v dávkách vyšších než 1.,5 mcg / kg / hod, může být vhodné zvážit alternativní sedativní léky místo dexmedetomidinu.

1. Woods JC, Mion LC, Connor JT, Viray F, Jahan L, et al. (2004) závažná agitace u pacientů s ventilovanou lékařskou jednotkou intenzivní péče: frekvence, charakteristiky a výsledky. Intenzivní Péče Med 30: 1066-1072.
2. Jaber S, Chanques G, Altairac C, Sebbane M, Vergne C, et al. (2005) prospektivní studie agitace na Lékařsko-chirurgické JIP: incidence, rizikové faktory a výsledky. Hrudník 128:2749-2757.,
3. Barr J, Zomorodi K, Bertaccini EJ, Shafer SL, Geller E (2001) dvojitě slepé, randomizované srovnání jsem.v.lorazepam versus midazolamu k sedaci na JIP pacientů prostřednictvím farmakologického modelu. Anesteziologie 95: 286-298.
4. Shafer a (1998) komplikace sedace s midazolamem na jednotce intenzivní péče a srovnání s jinými sedativními režimy. Crit Péče Med 26: 947-956.
5. Barr J, Fraser GL, Puntillo k ,Ely EW, Gélinas C, et al. (2013) pokyny pro klinickou praxi pro léčbu bolesti, agitace a deliria u dospělých pacientů na jednotce intenzivní péče., Crit Péče Med 41: 263-306.
6. PrecedexTM (2012) Lake Forrest. Hospira.
7. Khan ZP, Ferguson CN, Jones RM (1999) alfa-2 a agonisté imidazolinového receptoru. Jejich farmakologie a terapeutická role. Anestezie 54: 146-165.
8. Bhana N, Goa KL, Mcclellan KJ (2000) dexmedetomidin. Drogy 59:263-268.
9. Pandharipande PP, Pun BT, Herr DL, Maze M, Girard TD, et al. (2007) účinek sedace dexmedetomidinem vs. lorazepamem na akutní mozkovou dysfunkci u mechanicky větraných pacientů: opravuje randomizovanou kontrolovanou studii. JAMA 298:2644-2653.,
10. Riker RR, Shehabi Y, Bokesch PM, Ceraso D, Wisemandle W, et al. (2009) dexmedetomidin vs midazolam pro sedaci kriticky nemocných pacientů: randomizovaná studie. JAMA 301: 489-499.
11. Jakob SM, Ruokonen E, Grounds RM, Sarapohja T, Garratt C, et al. (2012) dexmedetomidin vs midazolam nebo propofol pro sedaci během prodloužené mechanické ventilace: dvě randomizované kontrolované studie. JAMA 307: 1151-1160.,
12. Vennův RM, Bryant, Haly GM, Důvody RM (2001) Účinky dexmedetomidinu na adrenokortikální funkce a kardiovaskulární, endokrinní a zánětlivé reakce v pooperační pacienty, kteří potřebují sedaci na jednotce intenzivní péče. Br J Anaesth 86: 650-656.
13. Memis D, Hekimoglu S, Vatan i, Yandim T, Yüksel M, et al. (2007) Účinky midazolam a dexmedetomidinu na zánětlivé reakce a žaludeční intramucosal pH sepse u kriticky nemocných pacientů. Br J Anaesth 98: 550-552.,
14. Memis D, Kargi M, Sut N (2009) Účinky, propofol a dexmedetomidin na indocyanine green odstranění posuzovat s LIMON u pacientů s časným septického šoku: pilotní studie. J Crit Péče 24: 603-608.
15. Sessler CN, Gosnell MS, Grap MJ, Brophy GM, O ‚ Neal PV, et al. (2002) Richmond agitace-sedace Scale: platnost a spolehlivost u dospělých pacientů na jednotce intenzivní péče. Am J Respir Crit Péče Med 166: 1338-1344.
16. Jones GM, Murphy CV, Gerlach AT, Goodman EM, Pell LJ, et al., (2011) vysokodávkový dexmedetomidin pro sedaci na jednotce intenzivní péče: hodnocení klinické účinnosti a bezpečnosti. Ann, 45: 740-747.
17. Smithburger PL, Smith RB, Kane-Gill SL, Empey PE (2014) prediktory účinnosti dexmedetomidinu pro sedaci v jednotkách intenzivní péče. Am J Crit Péče 23: 160-165.
18. Reade MC, O ‚ Sullivan k, Bates S, Goldsmith D, Ainslie WR, et al. (2009) dexmedetomidin vs haloperidol u deliriózních, agitovaných, intubovaných pacientů: randomizovaná otevřená studie. Crit Péče 13: R75.,
19. Maldonado JR, Wysong a, van der Starre PJ, Block T, Miller C, et al. (2009) dexmedetomidin a snížení pooperačního deliria po srdeční operaci. Psychosomatika 50: 206-217.