Vliv Redukce Hmotnosti na Krevní Tlak

Hypertenze je rizikový faktor pro kardiovaskulární onemocnění a je běžné u obézních pacientů.1 v západních společnostech se zvyšuje prevalence obezity, což pravděpodobně zvýší zátěž hypertenze a následně kardiovaskulární úmrtnost.2 Od roku 1960 do roku 2000 prevalence obezity (body mass index ≥30 kg/m2) u dospělých američanů ve věku od 20 do 74 let zvýšil z 13,4% na 30.9%., V roce 2000 prevalence nadváhy (BMI ≥25 kg/m2) u dospělých američanů byl 64.5%.3 ztráta hmotnosti byla navržena jako účinný, nefarmakologický prostředek pro primární prevenci hypertenze.4 raném meta-analýzy Staessen et al5 v roce 1988 došlo ke snížení systolického krevního tlaku (SBP) a diastolický krevní tlak (DBP) -2.4 a -1,5 mm Hg na kilogram hmotnosti, resp.,

Cílené hubnutí zásahy do podskupin populace může být více efektivní pro prevenci hypertenze než obecná populace přístup, protože interindividuální rozdíly v BP a tělesné hmotnosti. V současné metaanalýze 25 randomizovaných kontrolovaných studií (RCTs) byly hodnoceny jak celkové, tak podskupinové účinky snížení tělesné hmotnosti na BP. Tato stratifikovaná metaanalýza by mohla posílit vědecký základ pro kontrolu hmotnosti jako důležitou složku programů kontroly hypertenze ve Společenství a u jednotlivých pacientů.,

Metody

Výběr Studií

Systematické vyhledávání literatury v elektronických databázích (Cab Abstraktní, Aktuální Obsah, FSTA, a MEDLINE Pokročilé) byly provedeny pro RCTs snížení hmotnosti a BP pomocí vyhledávací frázi (nadváha NEBO snížení hmotnosti NEBO obes* NEBO hmotnosti NEBO dietní*) A (hypertenze NEBO krevní tlak) A (trial NEBO zásahu NEBO náhodné* NEBO studovat) jako název slov nebo termínů MeSH. Článek referenční seznamy byly zkoumány pro další články.,

Studie, které splnily následující kritéria byly způsobilé pro meta-analýzu: (1) RCT design, (2) publikované po roce 1966, (3) provádí u lidí, (4) napsán v angličtině, a (5) nefarmakologické snížení tělesné hmotnosti., Celkem 97 článků bylo identifikováno, z nichž 72 byly vyloučeny na základě předem definovaných kritérií (literatura seznam vyloučených studiích je k dispozici od autorů); tedy, že nesplnil kritéria pro zařazení (n=21), intervenční období bylo <8 týdnů (n=2), tam byl co-zásahy, z nichž ten efekt hubnutí by neměly být odděleny (n=28), nevhodné nebo chybějící BP údaje (n=5), studie cílem nebylo snížení hmotnosti (n=4), nebo překrývající se data s dalšími publikace(s) (n=12)., Obrázek 1 ukazuje počet studií, které byly identifikovány a vyloučeny v různých fázích výběrového řízení. Pro tuto metaanalýzu bylo způsobilé celkem 25 trials6–30.

abstrakce dat

původní články byly načteny pro abstrakci dat. Dva vyšetřovatelé (J. E. N., B. E. S.,) nezávisle shromážděné údaje o charakteristikách populace, návrhu studie a účinku léčby na standardní formu. U studií,ve kterých byla měření BP a tělesné hmotnosti zaznamenána v několika časových bodech, bylo odebráno 6-14 dat za intervenční období, během kterého bylo dosaženo maximálního účinku BP. Pokud nebyla hlášena střední měření, bylo použito celkové intervenční období.15-30 různé typy hmotnostních intervencí mohly být zkoumány ve stejné studii, tj. omezení energie, zvýšená fyzická aktivita nebo kombinovaná intervence., Když tomu tak bylo, byly tyto intervence analyzovány jako samostatné vrstvy. Pro 2 pokusy byli autoři kontaktováni, aby získali chybějící data.15,25 pro 1 studii, ve které nebyl hlášen věk zkušební populace, byl v analýze dat připsán průměrný věk ostatních skupin populace (tj.28

Kvantitativní Údaje Syntézu

Změny v BP od hodnot v kontrolní skupině byly odečteny od změny v intervenční skupině, aby se získala čistá BP efekt snížení hmotnosti. SEs léčebného účinku byly také abstrahovány., Pokud nebyly hlášeny, SEs byly odvozeny od SDs nebo SEs pro BP účinky ve skupinách, intervaly spolehlivosti (CIs), statistiky testů nebo hodnoty pravděpodobnosti. Pro odhady SE korelace 0,5 mezi rozptyly na začátku studie a ve follow-up v rámci každé skupiny se předpokládá, podle Follmann et al,31 takto:

V jednom článku,26 rozptyl opatření nebyly předloženy, takže SE předpokládalo od všech ostatních studiích pomocí lineární regrese za použití zkušební vzorek velikosti jako nezávislé proměnné.,

pro metaanalýzu byl vybrán model náhodných efektů, který zohlednil heterogenitu v BP efektu mezi zkouškami. Byla použita pokročilá statistická technika pro metaanalýzu kontinuálních výsledků, která bere v úvahu jak variaci v rámci, tak mezi studiemi (SAS proc MIXED).32 hmotnostní faktor, kterým byly váženy účinky BP, byl 1 / (SE2 + τ2), kde τ je variabilita mezi studiemi.,45 vs >45 let), pohlaví (<50% vs ≥50% žen), typ zásahu (omezení energetické vs zvýšené fyzické aktivitě vs kombinované intervence), rasa (bílá vs černá vs Asie), počáteční BMI (<30 vs ≥30 kg/m2), antihypertenzní léčba (ne vs ano; kódované jako „ano“, pokud 1 nebo více subjektů byli léčeni antihypertenzní léky), hubnutí (≤5 vs >5 kg), a základní hypertenzní stav (ano vs ne; na základě prvotního BP úrovni, tj. <140/90 vs ≥140/90 mm Hg)., Stratifikované metaanalýzy byly opakovány s vícerozměrným modelem, aby se přizpůsobily potenciálním zmatkům, tj.

nálevkový graf SBP efektu proti hmotnostnímu faktoru byl vizuálně zkoumán pro potenciální zkreslení publikace (Obrázek 2). Nálevka plot byl zhruba symetrický o velikosti střední efekt linie, s výjimkou odlehlé studie Reisin et al.27 z tohoto důvodu byly po vyloučení této studie provedeny také metaanalýzy.,

Výsledky

Přehled Studií

obyvatelstvo a studijní charakteristiky pokusů o snížení hmotnosti a BP jsou uvedeny v Tabulce 1. Analýza byla založena na 25 paralelních studiích publikovaných v letech 1978 až 2002, které obsahovaly 34 vrstev s celkem 4874 subjekty. Doba trvání intervence až do maximálního účinku BP (nebo, pokud není hlášen celkový účinek BP) byla dosažena v rozmezí 8 až 260 týdnů. Většina studií (82%) zahrnovala muže i ženy., Průměrný věk zkušebních populací se pohyboval od 37 do 66 let. Polovina populace byly hypertenzní (na základě počáteční BP mezní úroveň 140/90 mm Hg), a 24% populace užívalo antihypertenzní léky. Průměrná celková doba trvání byla 66.6 týdnů, a průměrná doba trvání až do maximální BP efekt byl dosažen byl 35,3 týdnů. Celkové procento subjektů v RCTs, které vypadly po randomizaci, bylo malé (4, 8%).,

Změny v Tělesné Hmotnosti

Změny v BP

Lesní pozemky pro čisté změny v SBP a DBP v důsledku snížení hmotnosti, s 95% CIs, jsou uvedeny na Obrázku 3. Průměrná čistá hmotnost snížení -5.1 kg pomocí energie, omezení, zvýšenou fyzickou aktivitu, nebo kombinované intervence byla spojena s významným snížením SBP z -4.44 mm Hg (95% CI, -5.93 na -2.95) a významné snížení DBP z -3.57 mm Hg (95% CI, -4.88 do -2.25). Při vyjádření na kilogram úbytku hmotnosti bylo snížení SBP a DBP -1.,05 mm Hg (95% CI, -1.43, aby -0.66) a více -0,92 mm Hg (95% CI, -1.28, aby -0.55), resp. Vyloučení odlehlých studie Tloušťka et al27 způsobil malý útlum celkové odhady, tj. -4.17 mm Hg (95% CI, -5.55 na -2.80) pro SBP a -3.12 mm Hg (95% CI, -4.17 na -2.07) pro DBP.

BP Odpovědí v Podskupinách

Zjištění z více stratifikované analýzy byly v souladu s výsledky jednorozměrných (Tabulka 2), s výjimkou silně zvýšené BP odhady pro zásah s fyzickou aktivitou (-4.74 mm Hg pro SBP a -4.,65 mm Hg pro DBP), které vyplynulo z korekce množství redukce hmotnosti.

Diskuse

Tento meta-analýze 25 Rct zahrnující 4874 účastníky z různých etnických skupinách ukázal BP snížení -4.4/-3.6 mm Hg pro e ≈5-kg hubnutí pomocí energie, omezení fyzické aktivity, nebo obojí. Větší snížení BP bylo dosaženo u populací, které zahrnovaly subjekty užívající antihypertenziva.

naše metaanalýza byla založena na studiích s designem RCT, které mají vysokou vnitřní platnost., U studií, ve kterých byla měření BP opakovaně zaznamenávána během sledování, byly údaje abstrahovány v okamžiku, kdy bylo dosaženo maximálního účinku snížení hmotnosti na BP (32% vrstev). Ve většině těchto RCT bylo dosaženo maximálního účinku před koncem zkoušky. Pravděpodobným vysvětlením je nedostatek shody při dlouhodobém zásahu.

předchozí meta-analýzu 12 studií Staessen et al,5 zveřejněna v roce 1988, ukázal BP snížení -2.4/-1,5 mm Hg na kilogram tělesné hmotnosti, která je podstatně větší než náš odhad (-1.1 -0,9 mm/Hg / kg)., Polovina studií v metaanalýze Staessen et al5 však nebyla randomizována a pouze 2 studie se překrývaly s naší studií, což by mohlo vysvětlit tento nesoulad. Výsledky naší analýzy podskupin podle hypertenzní stav nejsou v souladu s meta-analýza 8 Rct o Ebrahim a Smith,33, v němž BP reakci, byl větší u hypertenzní populace (-5.2/-5.2 mm Hg) než u normotenzních pacientů (-2.8/-2.3 mm Hg)., Hypertenze v naší analýze však byla definována pouze na základě hladiny BP a nikoli na použití antihypertenziv, což představuje část tohoto rozdílu. Cochrane přezkum Mulrow et al34 ukázal, že mírné snížení hmotnosti v rozmezí od 3% do 9% z počáteční tělesné hmotnosti byl zhruba spojen s 3-mm Hg, snížení BP v s nadváhou, hypertenzí a osoby, které je menší než v naší studii. Mulrow et al34 neprováděl sdružování zkoušek z důvodu výrazné heterogenity ve studijních návrzích, vstupních kritériích a měření výsledků., Většina z 18 studií v jejich metaanalýze zahrnovala kombinované intervence (např. snížení hmotnosti plus omezení sodíku), od nichž nelze oddělit účinek snížení tělesné hmotnosti.

metaanalýza aerobního cvičení a BP od Whelton et al35 ukázala, že BP byla významně snížena i ve studiích, ve kterých byla celková ztráta hmotnosti minimální. To naznačuje, že cvičení snižuje BP nezávisle na změnách tělesné hmotnosti., V naší vícerozměrné analýze, která byla standardizována pro množství úbytku hmotnosti, byl účinek na DBP větší, když byla tělesná hmotnost snížena fyzickou aktivitou ve srovnání s omezením energie. To potvrzuje myšlenku, že fyzická aktivita také snižuje BP mechanismy nesouvisejícími s úbytkem hmotnosti.

přestože přesný mechanismus vztahu mezi hypertenzí a obezitou a účinkem úbytku hmotnosti na BP není znám, existuje několik věrohodných biologických cest.,1 systém renin-angiotensin-aldosteron je u obézních subjektů nadměrně aktivován a koncentrace reninu a aldosteronu jsou vyšší než u chudých jedinců.36-38 kromě toho je aktivita sympatického nervového systému zvýšena u hypertenzních, obézních subjektů, což by mohlo vyvolat renální účinky související s obezitou.38-40 Alternativně, může být inhibice natriuretické peptidy systém, jehož funkční účinky jsou vazodilatace a natriuréza.,38,41,42 Snížená citlivost k inzulínu a hyperinzulinémií jako součást metabolického syndromu může také tvořit nezbytnou souvislost mezi obezitou a hypertenzí, i když tento vzájemný vztah je stále ještě není zcela objasněn.43

k prozkoumání dlouhodobých účinků snížení hmotnosti na BP jsou zapotřebí další studie. Je také důležité zkontrolovat, zda ztráta hmotnosti má trvalý příznivý účinek na kardiovaskulární riziko, a to i po opětovném získání hmotnosti. Údaje o snížení hmotnosti a BP u dětí a dospívajících jsou nedostatečné., Studie v této oblasti jsou jednoznačně oprávněné kvůli rostoucí prevalenci obezity a hypertenze v mladším věku, která se stává hlavním zdravotním problémem a hrozbou pro veřejné zdraví.44

Na závěr výsledky této metaanalýzy poskytují jednoznačný důkaz, že ztráta hmotnosti významně přispívá k léčbě hypertenze, zejména u subjektů užívajících antihypertenzní léky. Prevence přírůstku hmotnosti pravděpodobně bude mít velký dopad na zátěž hypertenze a následně na kardiovaskulární onemocnění v běžné populaci.,

perspektivy

tato metaanalýza 25 RCTs ukázala snížení SBP a DBP o ≈1 mm Hg pro každý kilogram úbytku hmotnosti. Zejména subjekty léčené antihypertenzivy mohou mít prospěch ze snížení hmotnosti. Tato studie poskytuje jednoznačný důkaz, že modifikace životního stylu ke snížení tělesné hmotnosti by měly být hlavní složkou při léčbě hypertenze. Prevalence nadváhy v západních společnostech se v posledních desetiletích výrazně zvýšila., Kontrola hmotnosti v populaci je nesmírně důležité, aby se zabránilo zvýšení prevalence hypertenze a následně kardiovaskulární morbidity a mortality.

poznámky pod čarou