„Věci, které děláme pro to Žádný Důvod“ (TWDFNR) seriál recenze praktiky, které se staly společné části nemocniční péče, ale které mohou poskytnout malou hodnotu pro naše pacienty. Postupy přezkoumány v TWDFNR série nepředstavují „černé a bílé“ závěry nebo klinické praxe standardy, ale jsou určeny jako výchozí místo pro výzkum a aktivní diskuse mezi hospitalists a pacientů. Zveme vás, abyste byli součástí této diskuse.
Klikněte zde pro výběr moudře webové stránky.,
PREZENTACE
80-rok-stará žena s žádné významné zdravotní minulost představuje s mechanickým podzim. Rentgenové paprsky jsou pozoruhodné pro zlomeninu pravého kyčle. Ona je léčena morfinem pro analgezii a hodnocena ortopedickou operací pro chirurgickou opravu. Hospitalista uznává, že tento pacient je vystaven vysokému riziku zácpy a nařizuje docusate pro prevenci zácpy.,
pozadí
zácpa je velmi převládající problém ve všech praktikách, zejména v nemocnici, postihující dva z pěti hospitalizovaných pacientů.1 Více faktorů v lůžkových nastavení přispívají k zácpě, včetně snížená pohyblivost, zdravotní komorbidity, pooperační ileus, anestetika a léky, jako jsou opioidní analgetika., Dále ústavní populace stárne, a to souběžně s obecnou populací a zácpa je častější u starších lidí, pravděpodobně v důsledku kombinace snížené svalové hmoty a poruchou funkce autonomního nervy.2 v důsledku toho poskytovatelé lůžkových často léčí zácpu nebo se ji snaží zabránit pomocí změkčovačů stolice nebo laxativ.
Jedním z nejčastěji předepsané agenty, bez ohledu na lékařskou specializaci, je dokusát, také známý jako dioktyl sulfosukcinát, nebo její značka, Colace., Studie McGill University Health Center v kanadském Montrealu uvedla, že docusate byl nejčastěji předepsaným projímadlem, což představuje 64% dávek laxativních léků, přičemž související náklady se blíží $60,000 ročně.3 přímé náklady na léky představovaly čtvrtinu nákladů a zbývající tři čtvrtiny byly odhadnuty náklady na práci pro správu. Lékařské a chirurgické přijímací sdílené podobné proporce použití, s průměrem 10 dávek docusate na přijetí přes 17,064 přijímací. Kromě toho byla polovina pacientů předepsána docusate po propuštění., Autoři extrapolovat jejich údaje naznačují, že celkové výdaje na zdravotní péči v Severní Americe na dokusát produkty pravděpodobně přesáhne 100.000.000 dolarů ročně. Druhá studie z Toronta zjistila, že 15% všech hospitalizovaných pacientů je předepsáno alespoň jednou dávkou docusate a že jedna třetina všech nových lůžkových předpisů pokračuje při propuštění.4
proč si myslíte, že DOCUSATE může být užitečný při zácpě
Docusate je myšlenka působit jako detergent pro zadržování vody ve stolici, čímž působí jako změkčovač stolice pro usnadnění průchodu stolice., Lékaři předepsali docusate po celá desetiletí a účastníci předali praxi předepisování docusate pro zácpu lékařským praktikantům po generace. Počáteční studie docusate ukázaly slib, protože změkčily stolici zvýšením obsahu vody a usnadnily průchod střevem.5 jedna z prvních lidských studií srovnávala docusate s nespecifikovaným placebem u 35 starších pacientů s chronickou atonickou zácpou a zjistila sníženou potřebu klystýrů.,6 některé další observační studie také hlásily sníženou potřebu manuálních disimpaccí a klystýrů u starších populací.7,8 Jedna randomizovaná, kontrolovaná studie z roku 1968 ukázala, zvýšená frekvence stolice ve srovnání s placebem, ale je vyloučeno, polovina zařazených pacientů, protože oni měli pozitivní placebo odpověď.9 již v těchto raných studiích z roku 1950 a 1960, dokusát zůstává široce přijímaný jako účinný aviváž s pozitivní potvrzení od nemocnice rejstříky a objednat sady a informace o pacientovi listy, jako jsou JAMA Pacienta Stránka.,10 Světová zdravotnická organizace dále uvádí docusate jako“ základní lék“, který posiluje představu, že je účinný.11
proč není důvod předepisovat DOCUSATE pro zácpu
navzdory běžné praxi nebyla účinnost docusátu jako změkčovače stolice potvrzena přísnými vědeckými údaji. Naopak více randomizovaných kontrolovaných studií neprokázalo žádnou významnou účinnost tohoto léku oproti placebu (tabulka).,
původní studii v roce 1976 studoval 34 starších pacientů na všeobecné zdravotní oddělení pro prevenci zácpy.12 randomizovaných pacientů na 100 mg dvakrát denně dokusát sodný oproti kontrolní skupině, která neobdržela žádné typ projímadlo. Počet pohybů střev a jejich charakter sloužily jako měřené výsledky. Studie neprokázala žádné statisticky významné rozdíly ve frekvenci a charakteru pohybů střev mezi skupinami docusate a placebo., I v té době, autoři ptali, zda dokusát měl nějakou účinnost na všechny: „umožňují lék skutečně nabízí něco nad rámec placebo efekt v prevenci zácpy je na pochybách.“
Další studie v roce 1978 zkoumala 46 starších, institucionalizovaných pacientů s chronickou funkční zácpou.13 Všichni pacienti podstoupili dvoutýdenní placebo období následuje třítýdenní léčby, s tři ruce randomizace: dokusát sodný 100 mg denně, dokusát sodný 100 mg dvakrát denně, nebo dokusát vápník 240 mg denně. Pacienti dostávali v případě potřeby klystýry nebo čípky., Všechny tři zbraně došlo k nárůstu průměrného počtu přírodních střev pohyby, když ve srovnání s každého pacienta je vlastní placebo období, ale pouze ruce s dokusát vápníku dosáhl statistické významnosti (P < .02). Podle autorů se zdá, že žádná z terapií nemá významný vliv na konzistenci stolice. Autoři předpokládali, že vyšší dávka vzhledem k dokusát vápníku ruku může být důvodem pro zdánlivou účinnost v této kohortě. Studie s vyššími dávkami docusátového vápníku by proto byly rozumné.,
třetí studie v roce 1985 porovnávala 100 mg docusátu sodného třikrát denně oproti placebu u šesti zdravých pacientů s ileostomií a šesti zdravých dobrovolníků.14 léčba docusátem “ neměla žádný vliv na hmotnost stolice, frekvenci stolice, vodu stolice nebo střední dobu průchodu.“
Další studie v roce 1991 hodnotila 15 starších obyvatel pečovatelského domu s randomizovaným, dvojitě slepým křížovým designem.15 osob dostalo 240 mg dvakrát denně dokusát vápníku versus placebo po dobu tří týdnů a pak přešel na druhou ruku po dvou-týdenní wash-out období., Vyšetřovatelé nezjistili žádný rozdíl v počtu pohybů střev týdně nebo v potřebě dalších laxativ mezi oběma studijními obdobími. Nebyly také žádné rozdíly v subjektivním zážitku pacientů se zácpou nebo nepohodlí s defekací.
větší studie byly následně zahájeny v posledních letech. V roce 1998 randomizovaná kontrolovaná studie u 170 subjektů s chronickou idiopatickou zácpou srovnávala psyllium 5.,1 g dvakrát denně a dokusát sodný 100 mg dvakrát denně s odpovídajícím placebem v každé ruce pro léčbu, trvání dva týdny po dva týdny placebo základní období.Bylo zjištěno, že 16 Psyllium zvyšuje obsah vody ve stolici a hmotnost vody ve stolici během základního období, zatímco docusate v podstatě neměl žádný vliv na obsah vody ve stolici nebo hmotnost vody. Kromě toho ve 2. týdnu léčby psyllium prokázalo zvýšení frekvence pohybů střev, zatímco docusate ne., Je třeba poznamenat, že tato studie byla financována Procter & Gamble, která vyrábí Metamucil, populární značky psyllium.
Poslední randomizovaná kontrolovaná studie byla zveřejněna v roce 2013. To zahrnovalo 74 hospicové pacienty v Kanadě, porovnání dokusát 200 mg a sennosidů dvakrát denně versus placebo a sennosidů dobu 10 dnů. Studie nezjistila žádný rozdíl ve frekvenci stolice, objemu nebo konzistenci mezi docusátem a placebem.,17
počet systematické recenze studoval literaturu na střevní režimů a poznamenal nedostatek kvalitních data podporující účinnost dokusát, navzdory jeho široké využití.18-22 S těmito slabá data, více autorů obhajovali pro odstranění dokusát z nemocnice rejstříky a pomocí hospitalizací jako příležitost k deprescribe to léky na snížení polypragmazie. 3,4,23
přestože je docusát považován za benigní terapii, existuje jistě potenciál pro poškození pacienta a škodlivé účinky na zdravotní systém., Pacienti se běžně stěžují na nepříjemnou chuť a přetrvávající pachuť, což může vést ke snížení perorálního příjmu a zhoršení nutričního stavu.23 kromě toho může docusate ovlivnit absorpci a účinnost jiných osvědčených léčebných postupů.23 možná nejdůležitější škodou je, že poskytovatelé zbytečně čekají, až docusate selže, než předepisují účinné terapie zácpy. Tento proces negativně ovlivňuje spokojenost pacientů a potenciálně zvyšuje náklady na zdravotní péči, pokud se zvýší délka pobytu v nemocnici., Dalším důležitým aspektem je, že pacienti mohou odmítnout skutečně nezbytné léky kvůli nadměrné zátěži pilulky.
náklady na zdravotní systém se zbytečně zvyšují, když jsou předepsány léky, které nezlepšují výsledky. I když jednotlivé pilulka cena je nízká, široké využití a přidružené lékárny a kojící zdroje potřebné pro správu vytvořit odhadované náklady na dokusát více než 100.000.000 dolarů za rok pro Severní Ameriku samotnou.3 doba potřebná pro správu personálu může zabránit tomu, aby se zdravotnický personál zapojil do dalších hodnotnějších úkolů., Navíc každá objednávka léků vytváří příležitost pro lékařskou chybu. Nakonec byly nedávno nalezeny bakterie, které kontaminují kapalnou formulaci, což má své vlastní zřejmé důsledky, pokud se u pacientů vyvinou iatrogenní infekce.24
CO BYSTE MĚLI DĚLAT MÍSTO toho
Namísto použití dokusát, předepsat agens s prokázanou účinnosti. V roce 2006 systematický přehled publikovaný v American Journal of Gastroenterology klasifikoval důkazy za různými terapiemi chronické zácpy.,21 našli dobré důkazy (stupeň a) na podporu použití polyethylenglykolu (PEG), zatímco psyllium a laktulóza měly mírné důkazy (stupeň B) na podporu jejich použití. Všichni ostatní v současné době dostupní agenti, kteří byli přezkoumáni, měli špatné důkazy na podporu jejich použití. Novější studie u lidí předepsaných opioidy podobně našla důkazy na podporu použití polyethylenglykolu, laktulózy a sennosidů.25 konečně, pokyny 2016 od americké společnosti chirurgů tlustého střeva a konečníku nezmiňují docusate, ačkoli komentují nedostatek údajů o změkčovadlech stolice., Jejich doporučení pro laxativní terapii jsou podobná doporučením dříve diskutovaných recenzí.26 Nakonec, volba léčby farmakologické a nefarmakologická, by měl být individuální pro každého pacienta na základě klinické souvislosti a příčinu zácpy. Nefarmakologická léčba zahrnuje dietní modifikaci, mobilizaci, žvýkačku a biofeedback. Pokud je nutná farmakoterapie, použijte laxativa s nejsilnějšími důkazy.,
DOPORUČENÍ
- U pacientů s zácpa nebo na riziko při zácpě, užívání projímadel s prokázanou účinností (např. polyetylenglykol, laktulóza, psyllium, nebo sennosidy) pro léčbu nebo profylaxi zácpa namísto použití dokusát.
- diskutujte o předepisování pacientů užívajících docusate před přijetím.
- odstraňte docusate z nemocnice formulary.
závěr
Docusate se běžně používá k léčbě a prevenci zácpy u hospitalizovaných pacientů s významnými souvisejícími náklady., Tato běžná praxe pokračuje i přes málo důkazů podporujících její účinnost a mnoho studií neprokázalo výhody oproti placebu. Doporučuje se snížené využití neúčinných terapií, jako je docusate. Vrací se k případu prezentace, hospitalist by se mělo začít pacienta na alternativní terapie, místo toho, dokusát, jako je polyetylenglykol, laktulóza, psyllium, nebo sennosidy, které mají lepší důkazy na podporu jejich použití.
myslíte si, že se jedná o praxi s nízkou hodnotou? Je to opravdu “ věc, kterou děláme bez důvodu?,“Podělte se o to, co děláte ve své praxi, a zapojte se do konverzace online tím, že ji retweetujete na Twitteru (#TWDFNR) a Líbí se vám na Facebook. Zveme vás, abyste navrhli nápady na další témata „věci, které děláme bez důvodu“ e-mailem .
zveřejnění
všichni autoři popírají jakýkoli relevantní střet zájmů s přiloženým rukopisem.