Die komplexe Beziehung zwischen Gewicht und Schlafapnoe | Thorax

• Schlafapnoe

Adipositas gilt seit langem als der wichtigste reversible Risikofaktor für obstruktive Schlafapnoe (OSA). Analysen aus der Wisconsin Sleep Cohort Study legen nahe, dass 41% der erwachsenen OSA-Fälle, darunter 58% der mittelschweren bis schweren Fälle, auf Übergewicht oder Fettleibigkeit zurückzuführen sind.1 Daher wird Gewichtsverlust seit langem als zusätzliche Behandlung für OSA empfohlen., Longitudinale Analysen aus der Sleep Heart Health Study stützen die Vorstellung, dass Gewichtsverlust mit einer Verbesserung der OSA-Schwere verbunden ist.2 Die positiven Auswirkungen des Gewichtsverlusts waren jedoch viel geringer als die negativen Auswirkungen der gleichen Gewichtszunahme in dieser Studie, was darauf hindeutet, dass der Zusammenhang zwischen Fettleibigkeit und OSA komplexer ist, als durch ein akutes (und reversibles) unidirektionales Kausalmodell erklärt werden kann.,

Angesichts der Beweise, dass kurze Schlafdauer und schlechte Schlafqualität eine erhöhte Gewichtszunahme vorhersagen, 3, 4 Viele haben postuliert, dass OSA selbst für Fettleibigkeit prädisponieren kann. Retrospektive Daten deuten darauf hin, dass Personen mit kürzlich diagnostizierter OSA mit größerer Wahrscheinlichkeit eine jüngste Gewichtszunahme hatten.5 Diese Ergebnisse wurden verwendet, um die Behauptung zu stützen, dass OSA Gewichtszunahme verursacht, aber natürlich kann dies einfach die Auswirkungen der Gewichtszunahme auf das OSA-Risiko widerspiegeln., Ein Zusammenhang zwischen OSA und erhöhten Leptinspiegeln, die bei der CPAP-Therapie sinken, deutet darauf hin, dass eine Wirkung von OSA auf die Gewichtszunahme durch Leptinresistenz vermittelt werden kann, wobei Verbesserungen der Leptinresistenz bei der OSA-Behandlung zu Gewichtsverlust führen würden.6 Unkontrollierte Studien haben berichtet, dass der Beginn der CPAP-Therapie mit der Induktion eines leichten Gewichtsverlusts verbunden ist.,7 Angesichts der Tatsache, dass die meisten Patienten zum Zeitpunkt der CPAP-Verschreibung über den Zusammenhang zwischen Fettleibigkeit und OSA informiert sind, war jedoch nie klar, ob diese Beobachtungen auf CPAP selbst oder auf begleitende Gewichtsverlustversuche des Patienten zurückzuführen waren. Dennoch haben viele Kliniker ihre Patienten weiterhin beraten, dass die Verwendung von CPAP ihnen beim Abnehmen helfen könnte.

In jüngerer Zeit haben Analysen aus der Apnoe-Positivdruck-Langzeitwirksamkeitsstudie (APPLES) den Mythos bestätigt, dass CPAP Gewichtsverlust verursacht., In dieser 6-monatigen Studie nahmen Patienten, die randomisiert mit CPAP behandelt wurden, zu, während Patienten, die randomisiert mit Sham verglichen wurden, an Gewicht verloren (vermutlich aufgrund gleichzeitiger Gewichtsverlustversuche). Der Unterschied zwischen den Gruppen (∼1,0 kg) war gering, aber statistisch signifikant.8 Weiterhin wurde eine Dosis-Wirkungs-Beziehung identifiziert, wobei eine erhöhte CPAP-Adhärenz mit einer größeren Gewichtszunahme verbunden war. In dieser Ausgabe von Thorax haben Drager et al. jetzt die neuesten Ergebnisse bestätigt, indem sie eine Metaanalyse durchgeführt haben, die 25 gut konzipierte randomisierte kontrollierte Studien (RCTs) mit über 3000 Patienten mit OSA umfasste., In Studien mit einer Dauer von 1 bis 48 Monaten berichten sie, dass CPAP im Vergleich zur Kontrolltherapie mit einer Gewichtszunahme von 0, 5 kg verbunden ist. Die Autoren sind zu beglückwünschen, wenn sie vorhandene Daten aus einer Vielzahl früherer RCTs nutzen. Fast jede OSA-Studie misst das Gewicht zu Studienbeginn und Nachbeobachtung, sodass die Daten leicht verfügbar waren, auch wenn sie zuvor nicht gemeldet wurden. Da das Gewicht in keiner dieser Studien ein Schlüsselergebnis war, ist die Wahrscheinlichkeit einer Veröffentlichung oder anderer Selektionsverzerrungen bei der Identifizierung von Daten für diese Metaanalyse gering., Obwohl die Metaregressionsanalysen keine Heterogenitätsquellen für die gewichtsfördernden Wirkungen von CPAP aufwiesen, wurden diese Analysen durch die erhebliche Ähnlichkeit der in den Studien rekrutierten Populationen (mittleres Alter, überwiegend Männer mit schwerer OSA) behindert. Daher ist weitere Forschung erforderlich, um die Effektmodifikation in wichtigen Subpopulationen zu testen. Dennoch bestätigen die Ergebnisse nachdrücklich, dass die CPAP-Therapie bei OSA zu einer geringen Gewichtszunahme führt und definitiv nicht zu Gewichtsverlust führt.

Die Ursache dieser Gewichtszunahme ist noch nicht klar., Die mit der CPAP-Therapie verbundene Senkung des Leptinspiegels kann zu einem erhöhten Hunger führen, wenn sich der Grad der Leptinresistenz nicht ändert. Eine andere Erklärung ist, dass CPAP zu einem reduzierten Energieaufwand während des Schlafes führt, 10 da die Atemarbeit sowohl aufgrund eines reduzierten oberen Atemwegs als auch aufgrund eines effizienteren Anstiegs des Lungenvolumens auf einen effizienteren Punkt der Druck–Volumen-Kurve reduziert wird. Die Entfernung der anorektischen Wirkungen von Hypoxie kann ebenfalls eine wichtige Rolle spielen.11

Wohin das zusätzliche Gewicht von CPAP geht, ist ebenfalls noch nicht bekannt., Eine Reihe von Studien hat keinen wesentlichen Einfluss von CPAP auf das viszerale Fettvolumen gezeigt, 12 obwohl die verwendeten Bildgebungsmethoden möglicherweise nicht empfindlich genug sind, um das geringe Ausmaß der beobachteten Gewichtszunahme auszuschließen. Verbesserungen des Wachstumshormons und der insulinähnlichen Wachstumsfaktor-1-Signalgebung mit CPAP können zu einer erhöhten Muskelmasse führen.13 Weitere Studien sind eindeutig erforderlich, um festzustellen, ob CPAP-induzierte Gewichtszunahme eine Zunahme der Fett -, Magerkörper-oder Wasserkompartimente darstellt.,

Um die Auswirkungen von CPAP zu verstehen,ist es wichtig zu beachten, dass Gewichtszunahmen auch bei übergewichtigen Kindern mit OSA nach Adenotonsillektomie beobachtet werden, was darauf hindeutet, dass Gewichtszunahme eher ein Effekt der Beseitigung von OSA als ein spezifischer Effekt ist CPAP. Eine genauere Bewertung der Auswirkungen anderer OSA-Therapien wie oraler Geräte wäre hilfreich, um festzustellen, dass der Effekt nicht CPAP-spezifisch ist. Genau wie bei CPAP existieren diese Daten mit ziemlicher Sicherheit bereits aus früheren RCTs und sind reif für eine Metaanalyse.,

Einige Leser fragen sich möglicherweise, ob die Behandlungsempfehlungen für OSA angesichts dieser festgestellten nachteiligen Wirkung der CPAP-Therapie geändert werden sollten. Die Auswirkungen einer Gewichtszunahme von 0, 5 kg auf die Gesundheitsergebnisse sind relativ gering und sollten daher die Entscheidungsfindung bezüglich der Anwendung von CPAP bei symptomatischer OSA nicht ändern. Es gibt jedoch eine Pause in Bezug auf die Verwendung von CPAP bei asymptomatischer OSA, bei der ein kardiovaskulärer Nutzen von CPAP noch nicht endgültig festgestellt ist, und macht die Notwendigkeit von RCTs, die angemessen versorgt sind, um sinnvolle Ergebnisse in dieser Population zu bewerten, dringlicher.,

Diese Ergebnisse unterstreichen auch die Notwendigkeit der regelmäßigen Anwendung von Gewichtsverlusttherapien in Verbindung mit CPAP bei allen übergewichtigen und fettleibigen Patienten mit OSA. Obwohl CPAP den Gewichtsverlust nicht erleichtert, macht es auch keine Gewichtsverluststrategien weniger effektiv. Die Menge an Gewichtsverlust erreicht ist nicht anders bei Patienten mit OSA randomisiert CPAP plus Gewichtsverlust im Vergleich mit Gewichtsverlust allein.,15, 16 In einer kleinen Studie korrelierte der mit einer diätetischen Intervention erzielte Gewichtsverlust mit dem Grad der CPAP-Adhärenz, was darauf hindeutet, dass ähnliche Merkmale (z. B. Grad der Selbstwirksamkeit) die Wirksamkeit beider Interventionen vorhersagen.17

Diätetische Interventionsstudien haben eine Verbesserung sowohl der OSA-Schwere als auch der OSA-bedingten Symptome bei Gewichtsverlust gezeigt.18, 19 Einige haben jedoch argumentiert, dass, weil Gewicht wieder mit solchen Lifestyle-Interventionen üblich ist, kann es wenig langfristigen Nutzen auf OSA sein., In der Tat haben mehrere Studien jetzt festgestellt, dass trotz einiger Gewichtszunahme die Verbesserungen der OSA-Schwere dauerhaft sind.20, 21 Darüber hinaus zeigte eine kürzlich durchgeführte RCT einen größeren Nutzen bei einer Vielzahl von kardiovaskulären Risikofaktoren, die durch die Kombination von CPAP mit aggressivem Verhaltensgewichtsverlust erzielt wurden als CPAP allein.16 Daher gibt es ziemlich starke Beweise dafür, dass intensive Verhaltensgewichtsverlustinterventionen bei übergewichtigen/fettleibigen Patienten mit OSA von Vorteil sind. Implementierungsforschung ist jetzt dringend erforderlich, um festzustellen, wie diese Lifestyle-Interventionen am besten in die routinemäßige OSA-Pflege integriert werden können.,

Die weitere Untersuchung der Rolle pharmakologischer und chirurgischer Gewichtsverlustbehandlungen im OSA-Management ist ein weiterer Forschungsschwerpunkt. Obwohl eine kürzlich durchgeführte Studie keinen zusätzlichen Vorteil einer Magenbandoperation gegenüber einer Verhaltensgewichtsabnahme bei OSA ergab, sind 22 aggressivere bariatrische Optionen wie Magenbypass oder Hülsengastrektomie bei der Gewichtsabnahme deutlich wirksamer als Magenband und wahrscheinlich auch bei der Behandlung von OSA wirksamer.23, 24 Noch keine RCTs haben die Wirksamkeit dieser Verfahren auf OSA bewertet.,

Trotz der Einschränkungen des aktuellen Wissens ist es klar, dass Kliniker der Gewichtsabnahmeberatung mehr als Lippenbekenntnisse geben müssen. Obwohl die Praxisrichtlinien zur OSA-Behandlung einheitlich empfehlen, den Gewichtsverlust zu fördern, müssen 25-27 Kliniker mehr als nur ermutigen. Die Evidenzbasis für intensive Lebensstilinterventionen, die Ernährung,Aktivität und Verhaltensunterstützung bei der Herstellung von langfristigem Gewichtsverlust und verbesserten Gesundheitsergebnissen kombinieren, ist stark, 28 aber die Werkzeuge sind derzeit den meisten, die OSA behandeln, nicht vertraut., So wie Atemmediziner, die COPD behandeln, mit evidenzbasierten Methoden zur Raucherentwöhnung vertraut sein müssen, müssen diejenigen, die Schlafapnoe behandeln, in Best Practices geschult werden, um Gewichtsverlust zu erreichen.