Die Serie“ Dinge, die wir ohne Grund tun “ (TWDFNR) überprüft Praktiken, die zu gemeinsamen Teilen der Krankenhausversorgung geworden sind, die unseren Patienten jedoch möglicherweise wenig Nutzen bringen. Praktiken, die in der TWDFNR-Serie überprüft wurden, stellen keine „Schwarz-Weiß“ – Schlussfolgerungen oder Standards für die klinische Praxis dar, sondern sind als Ausgangspunkt für Forschung und aktive Diskussionen unter Krankenhausärzten und Patienten gedacht. Wir laden Sie ein, an dieser Diskussion teilzunehmen.
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FALLPRÄSENTATION
Eine 80-jährige Frau ohne signifikante medizinische Vorgeschichte in der Vergangenheit weist einen mechanischen Sturz auf. Röntgenstrahlen zeichnen sich durch eine rechte Hüftfraktur aus. Sie wird mit Morphin für Analgesie behandelt und durch orthopädische Chirurgie für chirurgische Reparatur bewertet. Der Krankenhausarzt erkennt an, dass dieser Patient ein hohes Verstopfungsrisiko hat, und bestellt Docusate zur Vorbeugung von Verstopfung.,
HINTERGRUND
Verstopfung ist in allen Praxisbereichen, insbesondere im Krankenhaus, ein weit verbreitetes Problem, von dem zwei von fünf Krankenhauspatienten betroffen sind.1 Mehrere Faktoren im stationären Umfeld tragen zur Verstopfung bei, darunter verminderte Mobilität, medizinische Komorbiditäten, postchirurgischer Ileus, Anästhetika und Medikamente wie Opioidanalgetika., Darüber hinaus altert die stationäre Bevölkerung parallel zur Allgemeinbevölkerung und Verstopfung tritt häufiger bei älteren Menschen auf, wahrscheinlich aufgrund einer Kombination aus verminderter Muskelmasse und gestörter Funktion autonomer Nerven.2 Folglich behandeln stationäre Anbieter häufig Verstopfung oder versuchen, dies mit Stuhlweichmitteln oder Abführmitteln zu verhindern.
Eines der am häufigsten verschriebenen Mittel, unabhängig von der medizinischen Spezialität, ist Docusat, auch bekannt als Dioctylsulfosuccinat oder unter seinem Markennamen Colace., Eine Studie des McGill University Health Centre in Montreal, Kanada, berichtete, dass Docusate das am häufigsten verschriebene Abführmittel war und 64% der Abführmitteldosen ausmachte, wobei sich die damit verbundenen Kosten auf 60.000 US-Dollar pro Jahr beliefen.3 Die direkten Arzneimittelkosten machten ein Viertel der Ausgaben aus, und die restlichen drei Viertel waren geschätzte Arbeitskosten für die Verwaltung. Medizinische und chirurgische Eingriffe teilten ähnliche Anteile der Verwendung, mit durchschnittlich 10 Dosen von Docusate pro Aufnahme über 17,064 Aufnahmen. Darüber hinaus wurde der Hälfte der Patienten bei der Entlassung Docusate verschrieben., Die Autoren extrapolierten ihre Daten, um darauf hinzuweisen, dass die gesamten Gesundheitsausgaben in Nordamerika für Docusate-Produkte wahrscheinlich 100,000,000 USD pro Jahr übersteigen. Eine zweite Studie aus Toronto ergab, dass 15% aller hospitalisierten Patienten mindestens eine Dosis Docusate verschrieben bekommen und dass ein Drittel aller neuen stationären Verschreibungen bei der Entlassung fortgesetzt wird.4
WARUM SIE DENKEN, dass DOCUSATE BEI VERSTOPFUNG HILFREICH SEIN KÖNNTE
Es wird angenommen, dass Docusate als Reinigungsmittel wirkt, um Wasser im Stuhl zurückzuhalten, wodurch es als Stuhlweichmacher wirkt, um den Stuhlgang zu erleichtern., Ärzte haben Docusate seit Jahrzehnten verschrieben, und Attendings haben die Praxis der Verschreibung von Docusate für Verstopfung an medizinische Auszubildende seit Generationen weitergegeben. Die ersten Docusate-Studien zeigten vielversprechend, da der Stuhl durch Erhöhung seines Wassergehalts weicher wurde und der Durchgang durch den Darm erleichtert wurde.5 Eine der frühesten Studien am Menschen verglich Docusate mit einem nicht näher bezeichneten Placebo bei 35 älteren Patienten mit chronischer atonischer Verstopfung und stellte einen verringerten Bedarf an Einläufen fest.,6 Einige andere Beobachtungsstudien berichteten auch über einen verringerten Bedarf an manuellen Disimpaktionen und Einläufen in älteren Populationen.7,8 Eine randomisierte, kontrollierte Studie von 1968 zeigte eine erhöhte Stuhlgangfrequenz im Vergleich zu Placebo, schloss jedoch die Hälfte der eingeschriebenen Patienten aus, da sie ein positives Placebo-Ansprechen zeigten.9 Seit diesen frühen Studien aus den 1950er und 1960er Jahren wird Docusate nach wie vor als wirksamer Stuhlweichmacher mit positiven Vermerken aus Krankenhausformularen, Bestellsätzen und Patienteninformationsblättern wie der JAMA-Patientenseite akzeptiert.,10 Darüber hinaus listet die Weltgesundheitsorganisation Docusate als „essentielle Medizin“ auf, was die Vorstellung, dass es wirksam ist, verstärkt.11
WARUM ES KEINEN GRUND GIBT, DOCUSAT GEGEN VERSTOPFUNG ZU VERSCHREIBEN
Trotz gängiger Praxis wurde die Wirksamkeit von Docusat als Stuhlweichmacher durch strenge wissenschaftliche Daten nicht bestätigt. Im Gegenteil, mehrere randomisierte kontrollierte Studien haben keine signifikante Wirksamkeit dieses Arzneimittels gegenüber Placebo gezeigt (Tabelle).,
Die erste Studie im Jahr 1976 untersuchte 34 ältere Patienten auf einer allgemeinmedizinischen Station zur Prophylaxe von Verstopfung.12 Sie randomisierten Patienten zweimal täglich zu 100 mg Docusat-Natrium im Vergleich zu einer Kontrollgruppe, die kein Abführmittel erhielt. Die Anzahl der Stuhlgänge und ihr Charakter dienten als die gemessenen Ergebnisse. Die Studie zeigte keine statistisch signifikanten Unterschiede in der Häufigkeit und dem Charakter des Stuhlgangs zwischen der Docusat-und der Placebo-Gruppe., Schon damals stellten die Autoren in Frage, ob Docusate überhaupt eine Wirksamkeit hatte: „Ob das Medikament tatsächlich etwas bietet, das über einen Placebo-Effekt hinausgeht, um Verstopfung vorzubeugen, ist zweifelhaft.“
Eine weitere Studie im Jahr 1978 untersuchte 46 ältere, institutionalisierte Patienten mit chronischer funktioneller Verstopfung.13 Alle Patienten wurden einer zweiwöchigen Placebo-Phase unterzogen, gefolgt von einer dreiwöchigen Behandlungsdauer mit drei Randomisierungsarmen: Docusate Sodium 100 mg täglich, Docusate Sodium 100 mg zweimal täglich oder Docusate Calcium 240 mg täglich. Die Patienten erhielten bei Bedarf Einläufe oder Suppositorien., Alle drei Arme zeigten einen Anstieg der durchschnittlichen Anzahl natürlicher Stuhlgänge im Vergleich zur Placebo-Periode jedes Patienten, aber nur der Arm mit Docusat-Kalzium erreichte statistische Signifikanz (P < .02). Laut den Autoren schien keine der Therapien einen signifikanten Einfluss auf die Stuhlkonsistenz zu haben. Die Autoren stellten die Hypothese auf, dass die höhere Dosis, die dem Docusate-Calciumarm verabreicht wurde, der Grund für die offensichtliche Wirksamkeit in dieser Kohorte gewesen sein könnte. Daher wären Studien mit höheren Dosen von Docusat-Calcium sinnvoll.,
Eine dritte Studie im Jahr 1985 verglich Docusate Sodium 100 mg dreimal täglich mit Placebo bei sechs gesunden Patienten mit Ileostomien und sechs gesunden Freiwilligen.14 Die Therapie mit Docusate “ hatte keinen Einfluss auf Stuhlgewicht, Stuhlfrequenz, Stuhlwasser oder mittlere Transitzeit.“
Eine weitere Studie im Jahr 1991 bewertete 15 ältere Pflegeheimbewohner mit einem randomisierten, doppelblinden Crossover-Design.15 Probanden erhielten drei Wochen lang 240 mg zweimal täglich Docusate Calcium im Vergleich zu Placebo und kreuzten sich dann nach einer zweiwöchigen Auswaschphase auf andere Patienten., Die Forscher fanden keinen Unterschied in der Anzahl der Stuhlgänge pro Woche oder in der Notwendigkeit zusätzlicher Abführmittel zwischen den beiden Studienperioden. Es gab auch keine Unterschiede in der subjektiven Erfahrung der Patienten mit Verstopfung oder Beschwerden beim Stuhlgang.
In den letzten Jahren wurden in der Folge größere Studien eingeleitet. Im Jahr 1998 verglich eine randomisierte kontrollierte Studie an 170 Probanden mit chronischer idiopathischer Verstopfung Psyllium 5.,1 g zweimal täglich und Docusate Natrium 100 mg zweimal täglich mit einem entsprechenden Placebo in jedem Arm für eine Behandlungsdauer von zwei Wochen nach einer zweiwöchigen Placebo-Grundlinie.Es wurde festgestellt, dass 16 Psyllium den Stuhlwassergehalt und das Stuhlwassergewicht im Ausgangszeitraum erhöht, während Docusat im Wesentlichen keinen Einfluss auf den Stuhlwassergehalt oder das Wassergewicht hatte. Darüber hinaus zeigte Psyllium in Behandlungswoche 2 eine Zunahme der Häufigkeit von Stuhlgang, während Docusat dies nicht tat., Es sollte beachtet werden, dass diese Studie von Procter & Gamble finanziert wurde, das Metamucil, eine beliebte Marke von Psyllium, herstellt.
Zuletzt wurde 2013 die jüngste randomisierte kontrollierte Studie veröffentlicht. Es umfasste 74 Hospizpatienten in Kanada und verglich Docusate 200 mg und Sennoside zweimal täglich mit Placebo und Sennosiden für 10 Tage. Die Studie fand keinen Unterschied in Stuhlfrequenz, – volumen oder-konsistenz zwischen Docusat und Placebo.,17
Eine Reihe systematischer Überprüfungen hat die Literatur zu Darmschemata untersucht und den Mangel an hochwertigen Daten festgestellt, die die Wirksamkeit von Docusat trotz seiner weit verbreiteten Verwendung unterstützen.Angesichts dieser schwachen Daten haben sich mehrere Autoren dafür ausgesprochen, Docusate aus Krankenhausformularen zu entfernen und Krankenhausaufenthalte als Gelegenheit zu nutzen, dieses Medikament zu deprimieren, um die Polypharmazie zu reduzieren. 3,4,23
Obwohl Docusat als gutartige Therapie angesehen wird, besteht sicherlich ein Potenzial für Schäden am Patienten und nachteilige Auswirkungen auf das Gesundheitssystem., Patienten klagen häufig über den unangenehmen Geschmack und den anhaltenden Nachgeschmack, was zu einer verminderten oralen Aufnahme und einer Verschlechterung des Ernährungszustands führen kann.23 Darüber hinaus kann Docusate die Absorption und Wirksamkeit anderer nachgewiesener Behandlungen beeinflussen.Der vielleicht wichtigste Schaden ist, dass die Anbieter unnötig darauf warten, dass Docusate versagt, bevor sie wirksame Therapien gegen Verstopfung verschreiben. Dieser Prozess wirkt sich negativ auf die Patientenzufriedenheit aus und erhöht möglicherweise die Gesundheitskosten, wenn die Aufenthaltsdauer im Krankenhaus erhöht wird., Eine weitere wichtige Überlegung ist, dass Patienten aufgrund der übermäßigen Pillenbelastung wirklich notwendige Medikamente ablehnen können.
Die Kosten für das Gesundheitssystem werden unnötig erhöht, wenn Medikamente verschrieben werden, die die Ergebnisse nicht verbessern. Obwohl die individuellen Pillenkosten niedrig sind, verursachen die weit verbreitete Verwendung und die damit verbundenen Apotheken-und Pflegeressourcen, die für die Verabreichung erforderlich sind, geschätzte Kosten für Docusate über 100,000,000 USD pro Jahr allein für Nordamerika.3 Die für die Verwaltung erforderliche Personalzeit kann verhindern, dass das Gesundheitspersonal andere wertvollere Aufgaben wahrnimmt., Darüber hinaus schafft jede Medikamentenbestellung eine Chance für medizinische Fehler. Schließlich wurden kürzlich Bakterien gefunden, die die flüssige Formulierung kontaminieren, was seine eigenen offensichtlichen Auswirkungen hat, wenn Patienten iatrogene Infektionen entwickeln.24
WAS SIE STATTDESSEN TUN SOLLTEN
Verschreiben Sie anstelle von Docusate Mittel mit nachgewiesener Wirksamkeit. Im Jahr 2006 stufte eine systematische Überprüfung, die im American Journal of Gastroenterology veröffentlicht wurde, die Beweise für verschiedene Therapien für chronische Verstopfung ein.,21 Sie fanden gute Beweise (Grad A) für die Verwendung von Polyethylenglykol (PEG), während Psyllium und Lactulose moderate Beweise (Grad B) für ihre Verwendung aufwiesen. Alle anderen derzeit verfügbaren Agenten, die überprüft wurden, hatten schlechte Beweise, um ihre Verwendung zu unterstützen. Eine neuere Studie an Menschen, die Opioide verschrieben, fand ebenfalls Beweise für die Verwendung von Polyethylenglykol, Lactulose und Sennosiden.25 Schließlich erwähnen die Richtlinien der American Society of Colon and Rectal Surgeons von 2016 Docusate nicht, obwohl sie den Mangel an Daten zu Stuhlweichmachern kommentieren., Ihre Empfehlungen für die abführende Therapie ähneln denen der zuvor diskutierten Reviews.26 Letztendlich sollte die Wahl der Therapie, pharmakologisch und nichtpharmakologisch, für jeden Patienten basierend auf dem klinischen Kontext und der Ursache der Verstopfung individualisiert werden. Nichtpharmakologische Behandlungen umfassen Ernährungsumstellung, Mobilisierung, Kaugummi und Biofeedback. Wenn eine Pharmakotherapie erforderlich ist, verwenden Sie Abführmittel mit den stärksten Nachweisen.,
EMPFEHLUNGEN
- Verwenden Sie bei Patienten mit Verstopfung oder einem Verstopfungsrisiko Abführmittel mit nachgewiesener Wirksamkeit (wie Polyethylenglykol, Lactulose, Psyllium oder Sennoside) zur Behandlung oder Prophylaxe von Verstopfung anstelle von Docusat.
- Besprechen Sie die De-Verschreibung für Patienten, die docusate vor der Aufnahme verwenden.
- Entfernen Sie docusate von Krankenhaus Formelsammlung.
SCHLUSSFOLGERUNG
Docusate wird häufig zur Behandlung und Vorbeugung von Verstopfung bei hospitalisierten Patienten mit erheblichen damit verbundenen Kosten verwendet., Diese gängige Praxis wird fortgesetzt, obwohl wenig Beweise für ihre Wirksamkeit vorliegen und viele Studien keinen Nutzen gegenüber Placebo zeigen. Eine verminderte Verwendung ineffektiver Therapien wie Docusat wird empfohlen. Zurück zur Fallpräsentation sollte der Krankenhausarzt den Patienten mit alternativen Therapien anstelle von Docusat wie Polyethylenglykol, Lactulose, Psyllium oder Sennosiden beginnen, die bessere Beweise für ihre Verwendung haben.
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Offenlegungen
Alle Autoren bestreiten jeglichen relevanten Interessenkonflikt mit dem beigefügten Manuskript.