Ein Zusammenhang zwischen perianaler Strep und pädiatrischer autoimmunneuropsychiatrischer Störung im Zusammenhang mit Streptokokkeninfektion (PANDAS)

Pädiatrische autoimmunneuropsychiatrische Störung im Zusammenhang mit Streptokokkeninfektion (PANDAS) ist ein klinischer Phänotyp, der in der pädiatrischen Gemeinschaft mehr Interesse und Forschung gewinnt., Es ist ein Syndrom, das aus neu auftretenden neuropsychiatrischen Symptomen besteht, die mit einer Streptokokkeninfektion der Gruppe A (GAS) zusammenhängen. Die Kriterien für diese Diagnose lauten wie folgt: Vorhandensein einer Zwangsstörung (OCD) und/oder einer Tic-Störung, Auftreten von Symptomen bei Kindern (Alter 3 Jahre bis zur Pubertät), episodischer Verlauf der Symptomschwere, Assoziation mit Streptokokkeninfektion der Gruppe A Assoziation mit neurologischen Anomalien (motorische Hyperaktivität oder zufällige Bewegungen wie choreiforme Bewegungen).,1 Diese klinische Darstellung wurde mit anderen Infektionserregern wie Influenza A, Mycoplasma pneumoniae, die „Walking Pneumonie“ verursacht, und Borrelia burgdorferi, die Lyme-Borreliose verursacht, in Verbindung gebracht.2 Die meisten Kinder mit PANDAS sind präpubertär mit einem Durchschnittsalter von 7 Jahren., Kinder mit PANDAS entwickeln ein dramatisches Auftreten neuer psychiatrischer Symptome, die von ihren Eltern als Raserei, Stimmungsschwankungen, Angstzustände, Hyperaktivität und oppositionelles Verhalten wahrgenommen werden und sich schnell über 24-72 Stunden entwickeln können, die während oder kurz nach einer Gasinfektion oder Exposition gegenüber jemandem mit GAS beginnen.1 Kinder werden auch ablenkbarer und beginnen in der Schule Probleme mit dem Lernen zu haben. Handschrift verschlechtert sich oft und wird groß und chaotisch. Das Kind kann auch häufiges Wasserlassen und nächtliche Enuresis zusammen mit Albträumen haben., Darüber hinaus entwickeln Kinder häufig neue Tics. Diese dramatische Funktionsänderung hat erhebliche Auswirkungen auf das soziale Leben, die schulischen Leistungen und die familiären Interaktionen des Kindes.3

GAS ist die Ursache für 15% bis 36% der Pharyngitis bei Kindern in den Vereinigten Staaten und etwa 20% der Kinder sind asymptomatische Gasträger.4 Jüngere Kinder, wie 6 Monate bis 10 Jahre alt, 5 können Gasinfektionen als perianale Streptokokken-Dermatitis (PSD) manifestieren.,5,6 Die perianale Streptokokken-Dermatitis tritt bei Männern tendenziell häufiger auf als bei Frauen, und die Diagnose kann durch einen perianalen Tupfer mit Kultur oder einen schnellen Streptokokkentest des perianalen Bereichs bestätigt werden.

Dieser Artikel beschreibt drei Kinder, die Aufmerksamkeit für zwanghafte (OC) Symptome oder Tics suchten, bei denen später festgestellt wurde, dass sie eine perianale Dermatitis bestätigten und/oder vermuteten, die zeitlich mit dem Auftreten ihrer neuropsychiatrischen Symptome verbunden war.,

Fallberichte

Fall # 1:

Ein 5-jähriger Junge mit der Diagnose Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung (ADHS), Sprach-und Sprachverzögerungen sowie grob-und feinmotorischen Verzögerungen stellte seinem Kinderarzt einen häufigen motorischen Tic vor, der aus einem Kopfschütteln und einem seltenen stimmlichen Tic der Rachenreinigung nach einer Gasinfektion bestand, die durch einen positiven Rachen-Rachen-Rapid-Antigen-Detection-Test (RADT) bestätigt wurde. Er wurde mit 10-tägigem Amoxicillin behandelt., Eltern berichten, dass sein Kopf Tic in der Häufigkeit etwa 7 Tage nach Beginn der Antibiotikabehandlung abnahm und berichtete vollständige Auflösung innerhalb von 14 Tagen.

Beim Folgebesuch wurde festgestellt, dass er perianalen Juckreiz hatte und ein rektaler Schnellantigen-Nachweistest positiv für GAS war. Seine Mutter bemerkte, dass während dieser Zeit das Kopfschütteln wieder begann. Nach einem 10-tägigen Kurs von Clindamycin hörte das Kopfschütteln auf und die rektale RADT war negativ., Bald nach seinem Kopf Tic begann wieder und Patient wurde wieder festgestellt, einen positiven rektalen Schnellantigen-Test zu haben und wurde wieder mit Clindamycin behandelt. Vater wurde auch gleichzeitig wegen GAS behandelt, nachdem er gleichzeitig über Halsschmerzen und perianalen Juckreiz geklagt hatte.

Fall #2:

Ein 6-jähriger Junge präsentiert der Klinik ADHS, Tics und andere Symptome, die im Alter von 3 Jahren begannen., Bei der Bewertung bestand seine Hauptsymptome aus übermäßigem Händewaschen, um Keime zu entfernen, Weigerung, sich an Aktivitäten zu beteiligen, die schmutzig wurden, wie Marker, Fingerfarbe oder Glitzer, Weigerung, auf Fliesen oder Teppiche zu treten, neue sensorische Probleme und Zwänge, Dinge in Zweiergruppen zu tun. Er fing an, Tics um die gleiche Zeit zu haben, die aus einem Blinzeln der Augen bestanden, das dauerte 3 zu 4 Monate und dann überwiesen. Er hatte auch 3 Wochen Zeit, seine Wimpern herauszuziehen.

Seine Krankengeschichte ist für drei Episoden rezidivierender rektaler Gasbildung ab dem 3.Lebensjahr von Bedeutung., Bei jeder perianalen Dermatitis berichteten die Eltern, dass er seltsame zwanghafte Verhaltensweisen und motorische Tics entwickeln würde. Kultur im Alter von 3 Jahren bestätigt Rektalgas getan, und er wurde mit einem Kurs von Amoxicillin behandelt. Im Alter von 6 Jahren hatte er zwei Rezidive von perianaler Dermatitis, die mit Zwangsstörungen und einem blinzelnden Tic einhergingen. Die Dermatitis wurde vom Hausarzt aufgrund seiner Vorgeschichte als GAS angesehen und empirisch behandelt., Während der letzten Episode, wie oben beschrieben, präsentierte er sowohl pharyngeales als auch rektales GAS gleichzeitig klinisch diagnostiziert von seinem Hausarzt. Er wurde zu dieser Zeit nicht rektal kultiviert, aber Streptokokken-Antikörper wurden erhalten. Alle Episoden wurden mit einem 10-tägigen Kurs von Amoxicillin behandelt und mit jeder Behandlung seine OC Symptome remitted und Tics wurden sehr mild.

Fall # 3:

Ein 6-jähriger Mann präsentiert der Klinik eine Bewertung der neu einsetzenden Tics nach einer perianalen Streptokokkeninfektion, die mit einer positiven Kultur bestätigt wurde., Seine Tics betrafen hauptsächlich Augenbewegungen. Er wurde mit einem 14-tägigen Kurs von Amoxicillin/Clavulanat behandelt und seine Tics, die hauptsächlich Augenbewegungen waren, wurden innerhalb von 4 Wochen weniger ausgeprägt und ließen schließlich nach 6-8 Wochen nach. Acht Monate später kehrten motorische Tics von Augen und Nacken sowie neu einsetzende stimmliche Tics mit Hyperaktivität und Unruhe zurück. Diese Symptome fielen mit der Entwicklung von perianalem Hautausschlag bei einem seiner Geschwister und einem selbstlimitierenden Truncal Hautausschlag bei dem Patienten und seinen Geschwistern zusammen. Eine Pharynxkultur wurde durchgeführt, aber vom Labor verloren., Die Penicillin-Prophylaxe wurde von seinem Kinderarzt begonnen, und die Tics blieben, obwohl sie milder wurden.

Eine Beschreibung der Fälle finden Sie in Tabelle 1.

Diskussion

Dieser Artikel beschreibt drei Kinder, die Aufmerksamkeit für OC-Symptome und/oder Tics suchten und mit einer vermuteten pandasartigen Präsentation, bei der später festgestellt wurde, dass eine perianale Dermatitis zeitlich mit ihren Symptomen assoziiert ist. Perianale Dermatitis ist eine relativ häufige Erkrankung bei Kindern, die häufig als Windelausschlag bezeichnet wird und oft auch Vulva und Penis betrifft.,5 Die Differentialdiagnosen umfassen reizende Dermatitis, Candidiasis, seborrhoische Dermatitis, atopische Dermatitis, Psoriasis, allergische Kontaktdermatitis, Madenwurminfektion, entzündliche Darmerkrankung, Histiozytose, sexueller Missbrauch und perianale Streptokokken-Dermatitis. Männer sind in der Regel mehr betroffen als Frauen und die Diagnose wird durch perianalen Tupfer mit Kultur bestätigt. Es wird manchmal an Dermatologen oder Kolorektalchirurgen verwiesen, da es oft Wochen bis Monate ohne Auflösung andauert und vom Hausarzt des Kindes nicht genau erkannt wird., In einer kürzlich durchgeführten Studie mit 124 Patienten mit anorektalen Beschwerden wurde bei 16% PSD diagnostiziert, was Streptokokken zum häufigsten gefundenen Infektionserreger machte, wobei die durchschnittliche Dauer der Symptome 6, 6 Monate betrug.5

Verschiedene Fallserien assoziieren pharyngeale Streptokokkeninfektionen mit perianaler Dermatitis über den oral-analen Weg durch Kratzen.7 Roos et al.,7 haben postuliert, dass die bakterielle Besiedlung des Pharynx mit alpha-hämolytischen Streptokokken die Besiedlung durch GAS stört, aber perianale Bereiche nicht dieselbe mikrobielle Flora aufweisen, wodurch eine selektive Besiedlung des perianalen Bereichs über dem Pharynx ermöglicht wird.8

Perianalkulturen haben bewiesen, dass pharyngeale Gasstämme in andere anfällige Bereiche der Anatomie gelangen und diese besiedeln können.8,9 Zur Diagnose reicht in der Regel ein Tupfer des roten betroffenen Bereichs aus, um die für die Infektion verantwortlichen Bakterien zu bestimmen., Ein RDT hat sich als adäquate Methode erwiesen, um GAS als Infektionserreger schnell mit einer Genauigkeit von etwa 93% zu verifizieren, obwohl für eine endgültige Diagnose eine Kultur empfohlen wird.10 Tests auf Streptokokken-Antikörper haben sich als unzuverlässig erwiesen, wenn es darum ging, GAS als Ursache für perianale Dermatitis zu identifizieren11, 12; Daher werden diese serologischen Tests nicht empfohlen, um das Vorhandensein von GAS in diesem Szenario nachzuweisen.13

Antibiotika-Behandlungskurse, wie in unserer Fallreihe beschrieben, waren im Vergleich zu den in der Literatur vorgeschlagenen Kursen recht kurz., Dies kann bei jedem Patienten eine Rolle beim Wiederauftreten der Infektionen gespielt haben. Die Therapie bei Patienten mit PSD erfordert tendenziell mehr Zeit als das Pharynx-Gegenstück, und eine Therapiedauer von 14 bis 21 Tagen scheint notwendig zu sein.5,6,14 Jongen et al. beachten Sie, dass 10-tägige Behandlungen für die Ausrottung der Bakterien nicht ausreichen und ein derart begrenzter Behandlungsverlauf höchstwahrscheinlich zu einem erneuten Auftreten der Infektion führt.5 Die Behandlung mit topischen Antibiotika und antimykotischen Lotionen bietet nicht die ausreichende Durchlässigkeit im Gewebe, um die Infektion zu beseitigen.,14

Bei Kindern, die häufig mit Gaspharyngitis infiziert sind und wiederkehrende PANDAS haben, wird dringend empfohlen, dass die Familienmitglieder auch kultiviert werden, um festzustellen, ob sie Gasträger sind. Um eine Ausbreitung und ein Wiederauftreten der perianalen Gasdermatitis von Person zu Person zu vermeiden, Herbst et al. empfehlen Sie, die perianalen und pharyngealen Bereiche nicht nur des Patienten, sondern auch asymptomatische Geschwister, Eltern und andere im Haushalt lebende Familienmitglieder abzuwischen.,10 Die Behandlung der kolonisierten asymptomatischen Familienmitglieder würde helfen, eine Reinfektion des Patienten und ein Wiederauftreten der Symptome zu vermeiden. Die Behandlung sollte eine Überwachung mit perianalen und Rachenabstrichen nach der Behandlung sowie eine Urinanalyse umfassen, um eine Glomerulonephritis nach Streptokokken auszuschließen.

Fall 1 zeigt die Komplexität eines Kindes mit komorbiden Diagnosen, aber dies sollte einen Kliniker nicht auf den Verdacht einer PANDAS-Präsentation beschränken, wenn neuropsychiatrische Symptome mit einer deutlichen, zeitlichen Assoziation mit GAS verbunden sein können., Das Ergebnis oder der Verlauf einer Pandaserkrankung in typischen oder weniger psychiatrisch komorbiden PANDASFÄLLEN ist nicht bekannt, was es noch schwieriger macht, die Komplexität der Symptome zu bewältigen und das Ergebnis ohne evidenzbasierte Behandlungsprotokolle vorherzusagen. Epidemiologisch gesehen waren alle unsere Fälle Männer, was die höhere Inzidenz von PSD in der männlichen Bevölkerung, aber auch die höhere Häufigkeit von Tics und PANDAS bei Männern unterstützt., Es sollte beachtet werden, dass wir in unserer Klinik mehrere Berichte über Frauen mit Vulvadermatitis mit neu auftretenden OCD-Symptomen hatten, aber keine Gasbestätigung hatten und nicht in diese Serie aufgenommen wurden. Das Wiederauftreten von Tics in Fall 3 trat auf, als sein Bruder einen perianalen Hautausschlag hatte, was die Notwendigkeit veranschaulicht, sich bei der Erfassung der Anamnese nach Infektionen mit Familienmitgliedern zu erkundigen., Dieses Subjekt hatte immer noch leichte Tics, obwohl es mit einer prophylaktischen Dosis Penicillin behandelt wurde, die mit unserer klinischen Erfahrung übereinstimmt, dass niedrig dosierte Beta-Lactame oft nicht ausreichen, um eine Remission bei neuropsychiatrischen Symptomen zu zeigen, und unterstützt die Literatur, dass längere Behandlungszyklen von Antibiotika erforderlich sein können, um PSD auszurotten.,

Obwohl argumentiert wird, dass Streptokokken-Antikörper für die perianale Gasdiagnostik nicht nützlich sind, sollte beachtet werden, dass erhöhte Gastiter auch nicht ausreichen, um ein Kind als PANDAS zu klassifizieren, da mehrere Faktoren die Werte verändern können, wie Hyperlipidämie, Behandlung mit Antibiotika oder die angeborene Immunfunktion einer Person.Darüber hinaus können Titer aufgrund einer Reinfektion, häufigen Exposition oder abnormalen Immunantworten über längere Zeiträume erhöht bleiben, so dass das Folgen von Gastitern nur begrenzte Informationen liefert., Gepaarte Titer zu Beginn der Symptome und 4-6 Wochen später liefern die nützlichsten Informationen.16,17

Wir möchten die Vorstellung vorschlagen, dass perianale Streptokokkeninfektionen als ein weiteres Mittel angesehen werden sollten, mit dem GAS das Immunsystem aktivieren kann, was zur nachfolgenden Entwicklung von PANDAS führt. Obwohl die Beziehung zwischen Rachen-Streptokokken und PANDAS in der Literatur untersucht und berichtet wurde, wurde der Zusammenhang zwischen perianaler Gasinfektion und PANDAS bisher nicht untersucht., Unsere Fallserie hat Einschränkungen wegen der geringen Anzahl von Patienten und weil einige Fälle mit bereits bestehenden neuropsychiatrischen Symptomen und retrospektiv gesammelten Informationen. Trotz dieser Einschränkungen wird gehofft, dass Kliniker damit beginnen, Assoziationen zwischen PSD als möglichen infektiösen Auslöser in der klinischen Aufarbeitung für neu auftretende OCD und Tics, insbesondere bei kleinen Kindern, zu untersuchen., Wir schlagen vor, dass Kinderärzte beginnen, sich nach perianaler Dermatitis zu erkundigen und diese zu untersuchen, wenn sie Kinder mit einer pandasähnlichen Präsentation sehen, bei denen keine Streptokokken-Pharyngitis oder ein anderer offensichtlicher infektiöser Auslöser festgestellt wird. Die Aufforderung an die Familie, über ein Problem zu sprechen, das normalerweise bei einem neuropsychiatrischen Beratungsgespräch nicht erwähnt wird, kann den Zeit-und Ressourcenaufwand für unnötige Untersuchungen und Verfahren verringern. Früherkennung und geeignete antibiotische Behandlung können zu einer Verringerung der neuropsychiatrischen Symptome führen.,15,18 Zusammenfassend ist weitere Forschung erforderlich, um den Zusammenhang von perianalen Streptokokkeninfektionen mit pädiatrischen neuropsychiatrischen Präsentationen zu untersuchen.