Enthesis bezieht sich auf den Ort der Befestigung einer Sehne, eines Bandes der Muskelfaszie an der Knochenoberfläche,1 und wird derzeit als Organ innerhalb eines funktionellen anatomischen Konzepts betrachtet, dessen fibrokartilaginöser Teil: (1) einen Weichgewebeanker am Knochen erzeugt, (2) die Belastung in den Verankerungsbereichen dämpft und (3) das Knochenwachstum fördert.Hier finden wir mehr als 100 Klammern im menschlichen Körper, bei denen es sich normalerweise um Strukturen handelt, die sich extraartikulär befinden., Der Begriff Enthesopathie wird verwendet, um jede pathologische Veränderung der Prothese zu beschreiben, während Enthesitis auf entzündliche Veränderungen hinweist. Es gibt mehrere Ursachen für eine Enthesopathie wie Stoffwechselerkrankungen, einige Medikamente (Fluorchinolone, Retinoide und fluorierte Mittel) und rheumatische Erkrankungen.,4
Wir haben dieses Editorial über Enthesitis geschrieben, unter Berücksichtigung des großen Mangels an Kenntnissen von Klinikern zu diesem Thema und unter Berufung auf die Aufmerksamkeit der medizinischen Gemeinschaft, um das Verständnis dieser häufigen Manifestation entzündlicher Erkrankungen wie Spondyloarthritis (SpA) und Psoriasis-Arthritis (PsA) zu verbessern., Obwohl es in den letzten Jahren möglich war, einige Aspekte, die den diagnostischen und therapeutischen Ansatz der Enteritis verbessern, genauer zu kennen, sind die Fortschritte in der Kenntnis einiger molekularer, pathophysiologischer und therapeutischer Merkmale dieser klinischen Manifestation unzureichend und erlauben es immer noch nicht, sich vollständig auf die Verschlechterung der Lebensqualität auszuwirken.,sed ein Patient mit “ Tennisellenbogen „oder“ Golferellenbogen“, ein typisches Beispiel für eine isolierte Enthesitis, die aufgrund einer sich wiederholenden mechanischen Überlastung sekundär zu einer Sportaktivität ausgelöst wird und die normalerweise spontan auflöst; Die pathognomonische Enthesitis von PsA und SpA betrifft jedoch normalerweise mehr als eine Prothese und hat ein chronisches Verhalten; Bei dieser Art von Patienten kann jedoch eine spekulative Hypothese aufgestellt werden, dass die Entzündungsschwelle viel niedriger ist, was es ermöglichen würde, eine Enthesitis auch ohne mechanische Überlastung zu entwickeln, die auf eine übertriebene Reaktion des Körpers auf Stress zurückzuführen ist.,5 Diese niedrige Schwelle kann durch genetische Faktoren wie Gene des Haupthistokompatibilitätskomplexes Klasse I und Polymorphismen im IL-23-Rezeptor erklärt werden.6,7
Mechanische Beanspruchung ist ein zentraler Faktor bei der Entwicklung einer Enteritis, was erklärt, warum sie häufiger in den unteren Gliedmaßen auftritt. Die angeborene Immunantwort scheint auch als Auslöser für ihre Entwicklung einzugreifen, der genaue molekulare Prozess ist jedoch nicht bekannt., Die adäquate Reaktion mit nichtsteroidalen entzündungshemmenden Arzneimitteln (NSAIDs) bei der Behandlung von Enteritis deutet auf die Produktion von lokalem PGE2 als frühem Mediator hin, der die Reaktion auf mechanische Überlastung ermöglicht, während die ansässigen Mesenchymzellen Cyclooxygenase 2 exprimieren. PGE2 erzeugt eine Vasodilatation, die die transkortikalen Blutgefäße erweitert, was die Rekrutierung von Neutrophilen in das Knochenmark des Enthaarkompartiments erleichtert, und zusätzlich fördert PGE2 die Produktion von IL-17, wodurch die Entzündungsreaktion erleichtert wird, die den IL-23/IL-17-Weg aktiviert.,8
Studien an Mäusen zeigen, dass T-Zellen, die IL-23R exprimieren, in der Enterothese wohnen und phänotypisch γ δ T-Zellen sind, die die Hauptquelle von IL-17 und TNF darstellen. IL-17 wirkt als Verstärker des Entzündungsprozesses und induziert die Produktion von Zytokinen und Mediatoren, die die Neutrophilenmigration auslösen. Es wurde auch dokumentiert, dass die unkontrollierte Aktivierung von myeloischen Zellen oder in Abwesenheit von A20-Protein, Signaltransformatoren und Aktivator der Transkription 1 (STAT1) die Freisetzung von Zytokinen fördern, die eine Enteritis auslösen.,9-12
Diese enterale Entzündung (Enthesitis) ist durch eine ausgeprägte Gewebereaktion gekennzeichnet, die als frühes Merkmal von Krankheiten wie PsA und SpA angesehen wird und sich anschließend mit Folgen wie Enthesophyten, Kalkaneus und Plantarfasziitis äußert. Diese neuen Knochenbildungen werden wahrscheinlich von ansässigen Mesenchymzellen initiiert, die das Potenzial zur Proliferation und Differenzierung innerhalb der Chondroblasten und der Osteoblasten haben, Knorpel und Knochen zu bilden. PGE2 ist auch ein wichtiger Aktivator der Differenzierung von Osteoblasten., Andererseits ist bekannt, dass das nebenschilddrüsenhormon-verwandte Peptid in der Prothese exprimiert wird und wahrscheinlich die Rekrutierung oder die Aktivität der zugrunde liegenden Knochenzellpopulationen unterstützt. Die knochenmorphogenetischen Proteine scheinen die Proliferation von mesenchymalen Vorläufern zu fördern, die zur Bildung hypertropher Chondrozyten erforderlich sind. Diese Zellen bilden die Struktur für die Anbringung neuer Knochen durch Osteoblasten, die den Enthesophyten bilden., In ähnlicher Weise sind Wnt-Proteine zusammen mit ihren Inhibitoren DKK1 und Sklerostin Effektormoleküle, die die Aktivität von Osteoblasten für die Anbringung neuer Knochen in den Klammern fördern.4,5,13
Enthesitis tritt häufiger bei jüngeren, fettleibigen Patienten und bei Patienten mit höherer Krankheitsaktivität auf, was zu einer weiteren Verschlechterung der Lebensqualität führt. In einigen Studien liegt die Prävalenz der Enteritis bei Patienten mit PsA bei etwa 35%, wobei die am häufigsten betroffenen Stellen die Achillessehne, die Plantarfaszie und die lateralen Epikondylen sind.,5 Mehrere Indizes beschrieben worden für seine Erforschung, darunter: Mander/Newcastle enthesitis index (MEI), Maastricht Ankylosing Spondylitis Enthesitis Score (MASES), Spondyloarthritiden Research Consortium of Canada (SPARCC) index, Berlin (Major) enthesitis index, Leeds enthesitis index (LEI), and University of California, San Francisco (UCSF) enthesitis index., Die Leistung der Indizes MASES, LEI, MEI, Berlin und SPARCC wurde bei Patienten mit PsA bewertet, und der LEI-Index korrelierte konsistenter mit Parametern der klinischen Krankheitsaktivität; und in einer Studie mit Patienten mit SpA war der UCSF-Index der empfindlichste unter diesen 3 Indizes (MASES, Berlin und UCSF).3-5, 13 Seine korrekte Untersuchung in der täglichen medizinischen Praxis durch die körperliche Untersuchung ist begrenzt, da die Befunde bei Patienten mit primärer oder sekundärer Fibromyalgie und bei Patienten mit Schmerzverstärkungssyndrom leicht zu verwechseln sind.,
Solche Einschränkungen haben dazu geführt, bildgebende Verfahren zur Beurteilung der Enteritis zu finden. Obwohl es in jüngster Zeit Fortschritte in der Magnetresonanz gegeben hat, scheint Ultraschall (US) die bevorzugte Methode zur Erkennung von Enthesitis zu sein, da er eine genaue Bewertung der Weichteilbestandteile der Enthesen und auch der Bildung neuer Knochen ermöglicht. Hypoechogenität, erhöhte Dicke der Sehneninsertion, Verkalkungen, Enthesophyten, Erosionen und Doppleraktivität wurden als die wichtigsten US-Merkmale bei der Enthesitis identifiziert.,4,5,13 Instrumente wie das Glasgow Ultrasound Enthesitis Scoring System (GUESS) oder der Spanish Enthesitis Index (SEI) wurden entwickelt, um das Vorhandensein und den Schweregrad der Enthesitis anhand solcher morphologischen Veränderungen zu bewerten, obwohl diese Befunde auch häufig bei mechanischen Erkrankungen auftreten. In jüngerer Zeit wurde die hochauflösende periphere quantitative Computertomographie (HR-pQCT) eingeführt, um strukturelle Läsionen der Enteritis zu definieren, insbesondere die Quantifizierung der Bildung neuer Knochen in PsA.,5
Die Beschränkung des Wissens über die bei diesen entzündlichen Erkrankungen vorhandene Enteritis gilt nicht nur für die pathophysiologischen Mechanismen und die diagnostischen Methoden, sondern auch für die Behandlung, da Studien zur Bewertung der Behandlung von Enteritis nicht speziell entwickelt wurden; Die Beobachtungen über die offensichtliche therapeutische Wirksamkeit unterstützen jedoch signifikant die bekannten pathophysiologischen Konzepte., Bei der Behandlung dieser Manifestation wurden NSAIDs und lokale Steroide verwendet, die in den akuten Stadien eine größere Wirksamkeit zeigen; Es wurde gezeigt, dass kein krankheitsmodifizierendes Antirheumatikum (DMARD) bei Enteritis wirksam ist, außer Apremilast (ein Phosphodiesterase-4-Inhibitor). Tumornekrosefaktor-alpha (TNF-α) – Inhibitoren haben eine Wirksamkeit bei axialen und peripheren Manifestationen im Zusammenhang mit Enteritis sowohl bei PsA als auch bei SpA gezeigt., In PsA zeigen sie, wie sie die peri-enterale Osteitis, die durch Magnetresonanz nachgewiesen wird, verbessern und die von Power Doppler US ausgewertete Vaskularisation erhöhen können. Ustekinumab, ein Antikörper gegen die für IL-12 und IL-23 übliche P40-Untereinheit, hat ebenfalls Wirksamkeit gezeigt. In jüngerer Zeit haben Medikamente wie Secukinumab und Ixekizumab eine Verbesserung der Indizes zur Beurteilung der Enteritis gezeigt.,um dies zu dokumentieren, da ihr Befund zu einem Faktor wird, der sich negativ auf die Lebensqualität von Patienten mit diesen Krankheiten auswirkt, ist es daher unerlässlich, dass das kolumbianische Gesundheitssystem die Kosten dieser Bildgebungstechniken übernimmt, die von qualifiziertem und geschultem Personal sowohl in der Rheumatologie als auch in der Radiologie durchgeführt werden Diese Art von Muskel-Skelett-Manifestationen, die so spezifisch für entzündliche Erkrankungen sind, dass sie, wenn sie nicht rechtzeitig und angemessen kontrolliert werden, aufgrund des Produktivitätsverlusts hohe wirtschaftliche Auswirkungen auf das System und die Gesellschaft haben.,
Hinweis: Ein interessanter Teil der Vorbereitung dieses Manuskripts, den ich mit den Lesern teilen möchte, war die Lektüre eines in Medicina UPB veröffentlichten Artikels, der mich in die Methodik zum Schreiben dieses Editorial führte.15
Interessenkonflikt
Der Autor erklärt, dass es keinen Interessenkonflikt gibt.