la anestesia es única en que no es un medio directo de tratamiento; más bien, permite a otros hacer cosas que pueden tratar, diagnosticar o curar una dolencia que de otro modo sería dolorosa o complicada. El mejor anestésico, por lo tanto, es aquel con el menor riesgo para el paciente que aún alcanza los puntos finales requeridos para completar el procedimiento. La primera etapa en la anestesia es la evaluación preoperatoria del riesgo que consiste en la historia clínica, el examen físico y las pruebas de laboratorio., El diagnóstico del estado físico preoperatorio de una persona permite al médico minimizar los riesgos anestésicos. Una historia clínica bien completada llegará al diagnóstico correcto el 56% de las veces que aumenta al 73% con un examen físico. Las pruebas de laboratorio ayudan en el diagnóstico, pero solo en el 3% de los casos, lo que subraya la necesidad de una historia completa y un examen físico previo a los anestésicos. Las evaluaciones o preparaciones preoperatorias incorrectas son la causa raíz del 11% de todos los eventos anestésicos adversos.,: 1003
el cuidado seguro de la anestesia depende en gran medida del buen funcionamiento de los equipos de trabajadores de la salud altamente capacitados. La especialidad médica centrada en la anestesia se denomina Anestesiología, y los médicos que la practican se denominan anestesiólogos. Los trabajadores auxiliares de la salud involucrados en la provisión de anestesia tienen diferentes títulos y funciones dependiendo de la jurisdicción, e incluyen enfermeros anestesistas, enfermeros anestésicos, asistentes de Anestesiólogos, técnicos de anestesia, asociados de anestesia, profesionales del departamento de operaciones y tecnólogos de anestesia., Las normas internacionales para la práctica segura de la anestesia, aprobadas conjuntamente por la Organización Mundial de la salud y la Federación Mundial de Sociedades de Anestesiólogos, recomiendan altamente que la anestesia debe ser proporcionada, supervisada o dirigida por anestesiólogos, con la excepción de la sedación mínima o procedimientos superficiales realizados bajo anestesia local., Un proveedor de anestesia entrenado y vigilante debe cuidar continuamente al paciente; cuando el proveedor no es un anestesiólogo, debe ser dirigido y supervisado localmente por un anestesiólogo, y en países o entornos donde esto no es factible, la atención debe ser dirigida por el individuo local más calificado dentro de un marco regional o nacional dirigido por un anestesiólogo., Las mismas normas mínimas para la seguridad del paciente se aplican independientemente del proveedor, incluida la monitorización clínica y biométrica continua de la oxigenación tisular, la perfusión y la presión arterial; la confirmación de la colocación correcta de los dispositivos de manejo de las vías respiratorias mediante auscultación y detección de dióxido de carbono; el uso de la lista de verificación de seguridad quirúrgica de la OMS; y la transferencia segura de la atención del paciente después del procedimiento.,e
Una parte de la evaluación del riesgo se basa en la salud de los pacientes., La American Society of Anesthesiologists ha desarrollado una escala de seis niveles que estratifica el estado físico preoperatorio del paciente. Se llama estado físico ASA. La escala evalúa el riesgo en la medida en que la salud general del paciente se relaciona con un anestésico.,
La historia clínica preoperatoria más detallada tiene como objetivo descubrir trastornos genéticos (como hipertermia maligna o deficiencia de pseudocolinesterasa), hábitos (consumo de tabaco, drogas y alcohol), atributos físicos (como obesidad o una vía aérea difícil) y cualquier enfermedad coexistente (especialmente enfermedades cardíacas y respiratorias) que pueda afectar al anestésico. El examen físico ayuda a cuantificar el impacto de cualquier cosa encontrada en la historia clínica, además de las pruebas de laboratorio.,: 1003-1009
además de las generalidades de la evaluación de la salud del paciente, una evaluación de factores específicos relacionados con la cirugía también debe ser considerada para la anestesia. Por ejemplo, la anestesia durante el parto debe considerar no solo a la madre sino al bebé. Los cánceres y tumores que ocupan los pulmones o la garganta crean desafíos especiales para la anestesia general. Después de determinar la salud de la persona sometida al anestésico y los puntos finales que se requieren para completar el procedimiento, se puede seleccionar el tipo de anestésico., La elección del método quirúrgico y la técnica anestésica tiene como objetivo reducir el riesgo de complicaciones, acortar el tiempo necesario para la recuperación y minimizar la respuesta al estrés quirúrgico.,
anestesia generalEditar
un vaporizador contiene un anestésico líquido y lo convierte en gas para inhalación (en este caso sevoflurano)
ombinación de los criterios de valoración (discutidos anteriormente) a los que llegan los fármacos que actúan en sitios diferentes pero superpuestos del sistema nervioso central., La anestesia General (a diferencia de la sedación o anestesia regional) tiene tres objetivos principales: falta de movimiento (parálisis), inconsciencia y embotamiento de la respuesta al estrés. En los primeros días de la anestesia, los anestésicos podían lograr de manera confiable los dos primeros, permitiendo a los cirujanos realizar los procedimientos necesarios, pero muchos pacientes murieron porque los extremos de la presión arterial y el pulso causados por el insulto quirúrgico fueron finalmente dañinos. Eventualmente, la necesidad de embotamiento de la respuesta al estrés quirúrgico fue identificada por Harvey Cushing, quien inyectó anestésico local antes de las reparaciones de la hernia.,: 30 Esto llevó al desarrollo de otros fármacos que podrían embotar la respuesta y reducir las tasas de mortalidad quirúrgica.
el abordaje más común para alcanzar los puntos finales de la anestesia general es a través del uso de anestésicos generales inhalados. Cada anestésico tiene su propia potencia que se correlaciona con su solubilidad en aceite. Esta relación existe porque los fármacos se unen directamente a las cavidades en las proteínas del sistema nervioso central, aunque se han descrito varias teorías de la acción anestésica general., Se cree que los anestésicos inhalatorios tienen efectos exactos en diferentes partes del sistema nervioso central. Por ejemplo, el efecto inmovilizador de los anestésicos inhalados resulta de un efecto en la médula espinal, mientras que la sedación, la hipnosis y la amnesia involucran sitios en el cerebro.:515 la potencia de un anestésico inhalatorio se cuantifica por su concentración alveolar mínima o MAC. La MAC es la dosis porcentual de anestésico que evitará una respuesta al estímulo doloroso en el 50% de los sujetos. Cuanto mayor es la MAC, generalmente, menos potente es el anestésico.,p>
– Propofol, un hipnótico
– efedrina, en caso de hipotensión
– fentanilo, para analgesia
– atracurio, para bloqueo neuromuscular
– bromuro de glicopirronio (aquí, bajo el nombre comercial «robinul»), reduciendo las secreciones
el medicamento anestésico ideal proporcionaría hipnosis, amnesia, analgesia y relajación muscular sin cambios indeseables en la presión arterial, el pulso o la respiración., En la década de 1930, los médicos comenzaron a aumentar los anestésicos generales inhalados con anestésicos generales intravenosos. Los fármacos utilizados en combinación ofrecieron un mejor perfil de riesgo a la persona bajo anestesia y una recuperación más rápida. Una combinación de drogas se demostró más tarde para dar lugar a probabilidades más bajas de morir en los primeros 7 días después de anestésico. Por ejemplo, el propofol (inyección) se puede usar para iniciar el anestésico, el fentanilo (inyección) se usa para embotar la respuesta al estrés, el midazolam (inyección) se administra para garantizar la amnesia y el sevoflurano (inhalado) durante el procedimiento para mantener los efectos., Más recientemente, se han desarrollado varios fármacos intravenosos que, si se desea, permiten evitar completamente los anestésicos generales inhalados.: 720
Equipoeditar
El instrumento principal en un sistema de administración de anestésicos inhalatorios es una máquina anestésica. Tiene vaporizadores, Ventiladores, un circuito de respiración anestésica, sistema de eliminación de gases residuales y manómetros., El propósito de la máquina anestésica es proporcionar gas anestésico a una presión constante, oxígeno para respirar y eliminar dióxido de carbono u otros gases anestésicos residuales. Dado que los anestésicos inhalatorios son inflamables, se han desarrollado varias listas de verificación para confirmar que la máquina está lista para su uso, que las características de seguridad están activas y que se eliminan los riesgos eléctricos. El anestésico intravenoso se administra mediante dosis en bolo o una bomba de infusión. También hay muchos instrumentos más pequeños utilizados en el manejo de la vía aérea y el monitoreo del paciente., El hilo conductor de la maquinaria moderna en este campo es el uso de sistemas a prueba de fallos que disminuyen las probabilidades de un mal uso catastrófico de la máquina.
MonitoringEdit
una máquina anestésica con sistemas integrados para el monitoreo de varios parámetros vitales.
Los pacientes bajo anestesia general deben someterse a un monitoreo fisiológico continuo para garantizar la seguridad., En los Estados Unidos, la American Society of Anesthesiologists (ASA) ha establecido pautas mínimas de monitoreo para pacientes que reciben anestesia general, anestesia regional o sedación. Estos incluyen electrocardiografía (ECG), frecuencia cardíaca, presión arterial, gases inspirados y espirados, saturación de oxígeno de la sangre (oximetría de pulso) y temperatura. En el Reino Unido, la Asociación de Anestesistas (AAGBI) ha establecido pautas mínimas de monitoreo para la anestesia general y regional., Para la cirugía menor, esto generalmente incluye el monitoreo de la frecuencia cardíaca, la saturación de oxígeno, la presión arterial y las concentraciones inspiradas y expiradas de oxígeno, dióxido de carbono y agentes anestésicos inhalatorios. Para una cirugía más invasiva, el monitoreo también puede incluir temperatura, producción de orina, presión arterial, presión venosa central, presión de la arteria pulmonar y presión de oclusión de la arteria pulmonar, gasto cardíaco, actividad cerebral y función neuromuscular., Además, el ambiente de la sala de operaciones debe ser monitoreado para la temperatura ambiente y la humedad, así como para la acumulación de agentes anestésicos inhalatorios exhalados, que podrían ser perjudiciales para la salud del personal de la sala de operaciones.
Sedacióneditar
la sedación (también conocida como anestesia disociativa o anestesia crepuscular) crea propiedades hipnóticas, sedantes, ansiolíticas, amnésicas, anticonvulsivas y relajantes musculares producidas centralmente., Desde la perspectiva de la persona que da la sedación, el paciente aparece somnoliento, relajado y olvidadizo, lo que permite que los procedimientos desagradables se completen más fácilmente. Los sedantes como las benzodiacepinas generalmente se administran con analgésicos (como narcóticos, anestésicos locales o ambos) porque, por sí solos, no proporcionan un alivio significativo del dolor.
desde la perspectiva de la persona que recibe un sedante, el efecto es una sensación de relajación general, amnesia (pérdida de memoria) y el tiempo que pasa rápidamente., Muchas drogas pueden producir un efecto sedante incluyendo benzodiazepinas, propofol, tiopental, ketamina y anestésicos generales inhalados. La ventaja de la sedación sobre un anestésico general es que generalmente no requiere apoyo de la vía aérea o la respiración (sin intubación traqueal o ventilación mecánica) y puede tener menos efecto sobre el sistema cardiovascular, lo que puede agregar un mayor margen de seguridad en algunos pacientes.,: 736
anestesia Regionaleditar
Cuando el dolor se bloquea de una parte del cuerpo utilizando anestésicos locales, generalmente se conoce como anestesia regional., Hay muchos tipos de anestesia regional, ya sea mediante la inyección en el propio tejido, una vena que alimenta el área o alrededor de un tronco nervioso que suministra sensación a la zona. Estos últimos se denominan bloqueos nerviosos y se dividen en bloqueos nerviosos periféricos o centrales.
los siguientes son los tipos de anestesia regional::926-931
- anestesia infiltrativa: se inyecta una pequeña cantidad de anestésico local en un área pequeña para detener cualquier sensación (como durante el cierre de una laceración, como una infusión continua o «congelación» de un diente). El efecto es casi inmediato.,
- bloqueo del nervio periférico: el anestésico local se inyecta cerca de un nervio que proporciona la sensación a la porción particular del cuerpo. Hay una variación significativa en la velocidad de inicio y duración de la anestesia dependiendo de la potencia del medicamento (por ejemplo, bloqueo Mandibular, bloqueo del compartimento de la Fascia Iliaca).
- anestesia regional intravenosa (también llamada bloqueo Bier): el anestésico local diluido se infunde a una extremidad a través de una vena con un torniquete colocado para evitar que el medicamento se difunda fuera de la extremidad.,
- bloqueo del nervio Central: el anestésico Local se inyecta o se infunde en o alrededor de una porción del sistema nervioso central (discutido en más detalle más adelante en anestesia espinal, epidural y caudal).
- anestesia tópica: anestésicos locales que están especialmente formulados para difundir a través de las membranas mucosas o la piel para dar una capa delgada de analgesia a un área (por ejemplo, parches EMLA).
- anestesia tumescente: se inyecta una gran cantidad de anestésicos locales muy diluidos en los tejidos subcutáneos durante la liposucción.,
- anestésicos locales sistémicos: los anestésicos locales se administran sistémicamente (por vía oral o intravenosa) para aliviar el dolor neuropático
bloqueos nerviosos. Los bloqueos nerviosos se usan comúnmente en odontología, cuando el nervio mandibular se bloquea para procedimientos en los dientes inferiores., Con nervios de mayor diámetro (como el bloqueo interescalénico para las extremidades superiores o el bloqueo del compartimento psoas para las extremidades inferiores), el nervio y la posición de la aguja se localizan con ultrasonido o estimulación eléctrica. El uso de ultrasonido puede reducir las tasas de complicaciones y mejorar la calidad, el tiempo de rendimiento y el tiempo hasta la aparición de bloqueos. Debido a la gran cantidad de anestésico local requerido para afectar el nervio, la dosis máxima de anestésico local tiene que ser considerada., Los bloqueos nerviosos también se utilizan como infusión continua, después de una cirugía mayor como cirugía de reemplazo de rodilla, cadera y hombro, y pueden estar asociados con complicaciones menores. Los bloqueos nerviosos también se asocian con un menor riesgo de complicaciones neurológicas en comparación con los bloqueos epidurales o neuroaxiales espinales más centrales.,: 1639-1641
anestesia espinal, epidural y caudaleditar
más información: bloqueo neuroaxial y antecedentes de anestesia neuroaxial
la anestesia neuroaxial Central es la inyección de anestésico local alrededor de la médula espinal para proporcionar analgesia en el abdomen, la pelvis o las extremidades inferiores. Se divide en espinal (inyección en el espacio subaracnoideo), epidural (inyección fuera del espacio subaracnoideo en el espacio epidural) y caudal (inyección en la cola de la médula espinal)., Espinal y epidural son las formas más comúnmente utilizadas de bloqueo neuroaxial central.
La Raquianestesia es una inyección de «una sola inyección» que proporciona una anestesia sensorial profunda y de inicio rápido con dosis más bajas de anestésico, y generalmente se asocia con bloqueo neuromuscular (pérdida de control muscular). La anestesia Epidural utiliza dosis más grandes de anestésico infundido a través de un catéter permanente que permite que el anestésico sea aumentado si los efectos comienzan a disiparse. La anestesia Epidural no afecta típicamente el control muscular.,
debido a que el bloqueo neuroaxial Central causa la vasodilatación arterial, es común una caída en la presión arterial. Esta caída está dictada en gran medida por el lado venoso del sistema circulatorio, que contiene el 75% del volumen de sangre circulante. Los efectos fisiológicos son mucho mayores cuando el bloqueo se coloca por encima de la vértebra torácica 5. Un bloqueo ineficaz es más a menudo debido a la ansiolisis inadecuada o sedación en lugar de un fracaso del bloqueo en sí.,: 1611
Manejo del dolor Agudoeditar
El dolor bien manejado durante e inmediatamente después de la cirugía mejora la salud de los pacientes (al disminuir el estrés fisiológico) y el potencial de dolor crónico. La nocicepción (sensación de dolor) no está conectada al cuerpo. En cambio, es un proceso dinámico en el que los estímulos dolorosos persistentes pueden sensibilizar el sistema y dificultar el manejo del dolor o promover el desarrollo del dolor crónico., Por esta razón, el manejo preventivo del dolor agudo puede reducir tanto el dolor agudo como el crónico y se adapta a la cirugía, al entorno en el que se administra (paciente interno/ambulatorio) y al paciente individual.: 2757
El Manejo del dolor se clasifica en preventivo o bajo demanda. Los medicamentos para el dolor bajo demanda generalmente incluyen medicamentos antiinflamatorios opioides o no esteroideos, pero también pueden hacer uso de enfoques novedosos como el óxido nitroso inhalado o la ketamina., Los medicamentos bajo demanda pueden ser administrados por un médico («según las órdenes de medicamentos necesarios») o por el paciente utilizando analgesia controlada por el paciente (PCA). Se ha demostrado que la PCA proporciona un control del dolor ligeramente mejor y aumenta la satisfacción del paciente en comparación con los métodos convencionales. Los abordajes preventivos comunes incluyen bloqueo neuroaxial epidural o bloqueos nerviosos. Una revisión que analizó el control del dolor después de la Cirugía Aórtica abdominal encontró que el bloqueo epidural proporciona un mejor alivio del dolor (especialmente durante el movimiento) en el período de hasta tres días postoperatorios., Reduce la duración de la intubación traqueal postoperatoria aproximadamente a la mitad. La aparición de ventilación mecánica postoperatoria prolongada e infarto de miocardio también se reduce por la analgesia epidural.