el caso
una mujer de 72 años con antecedentes de asma, insuficiencia cardíaca congestiva e incumplimiento de medicación se presentó en urgencias con 2 semanas de edema de extremidad inferior, fatiga y empeoramiento progresivo de la disnea. Relató dificultad para respirar en reposo y con esfuerzo, así como tos seca., En el examen inicial, tenía sibilancias y un notable eritema en la extremidad inferior derecha y edema bilateral en la extremidad inferior con picaduras mayor en el lado derecho con llanto de la piel. Fue ingresada por exacerbación de asma y celulitis en las extremidades inferiores. Mejoró con líquidos, nebulizadores de albuterol, metilprednisolona y ceftriaxona / doxiciclina. Durante los siguientes 2 días en el hospital, se le realizó una ecografía de extremidad inferior que fue negativa para trombosis venosa profunda y un ecocardiograma transtorácico que fue normal excepto por agrandamiento Biauricular.,
a medianoche de su segundo día en el hospital, el Hijo de la paciente notó que su madre se sentía mareada. Cuatro horas más tarde, el paciente de repente se convirtió en bradicárdico a una frecuencia cardíaca de 20 latidos por minuto. Caminando hacia el baño, estaba notablemente disneica, con una saturación de oxígeno del 87%. Luego se volvió insensible. Su ritmo inicial era actividad eléctrica sin pulso. Durante el código, un residente mayor colocó una línea intraósea (IO) en la tibia izquierda después de varios intentos fallidos de obtener acceso venoso periférico., Después de 10 minutos de compresiones torácicas y Protocolo de soporte vital cardiovascular avanzado, la circulación espontánea regresó y el paciente fue trasladado a la unidad de cuidados intensivos (UCI).
tres horas después de la colocación de la línea de IO, una enfermera notificó al equipo primario que la pierna izquierda era de color morado oscuro, y al examen la pierna era azulada y tensamente edematosa con pulsos distales lentos. La cirugía Vascular diagnosticó síndrome compartimental, retiró la línea de IO y realizó una fasciotomía junto a la cama más tarde esa mañana. Las heridas de la fasciotomía tardaron en sanar y requirieron un cuidado complejo continuo., Después de 2 meses en la UCI y múltiples complicaciones, el paciente fue dado de alta.
el comentario
El acceso Vascular es una piedra angular de la terapéutica médica moderna. En una situación de crisis, particularmente una en la que se requieren grandes volúmenes de líquidos o medicamentos vasoactivos, los médicos han sido capacitados para acceder al sistema vascular a través de grandes venas en el cuello o la ingle., Sin embargo, especialmente cuando la presión arterial o el volumen es bajo, o en niños, el acceso intravenoso (IV) puede ser difícil, y muchos pacientes han muerto a lo largo de los años debido a la incapacidad de lograr el acceso de manera oportuna.
colocar un dispositivo de acceso vascular directamente en la cavidad medular para el tratamiento médico data de la década de 1920.(1) Estos dispositivos se utilizaron durante la Segunda Guerra Mundial para el tratamiento del shock (2), pero más tarde cayó en desgracia en muchos países hasta su reintroducción en los Estados Unidos a las resucitaciones pediátricas a finales de la década de 1980., Su resurgimiento en la medicina para adultos se retrasó y solo recuperó popularidad en la última década.(3) el desarrollo moderno de dispositivos de colocación intraóseos (IO) rápidos y fáciles de usar ha colocado recientemente el acceso a IO dentro del alcance del amplio ámbito de los proveedores de soporte vital avanzado.(4)
la técnica de colocación de líneas IO es ahora un componente bien aceptado de los algoritmos modernos de soporte vital avanzado.,(3) El acceso intraóseo requiere perforar o perforar a través de la corteza ósea y colocar una aguja hueca en la cavidad medular, dentro de la cual hay una rica red de vasculatura medular que transportará rápidamente fluidos y medicamentos al sistema vascular en general (figura). Generalmente, la corteza ósea penetrada sostiene firmemente el dispositivo IO, haciendo que la línea sea más difícil de desplazar accidentalmente (aunque pueden ocurrir desplazamientos).,
después de establecer un perfil favorable de seguridad y eficacia, el acceso a IO es aprobado como una primera alternativa preferida al acceso IV fallido por numerosos organismos profesionales, incluyendo la Asociación Americana del corazón (AHA), el Colegio Americano de Médicos de emergencia (ACEP), el Comité de enlace Internacional sobre reanimación (ILCOR) y la Asociación Nacional de Médicos de EMS (NAEMSP)., La colocación de acceso intraóseo por proveedores no médicos se emplea comúnmente y se ha demostrado que ahorra tiempo en casos de reanimación de emergencia que surgen con frecuencia tanto en el entorno prehospitalario como en el Departamento de emergencias.(3,5)
el operador debe utilizar directrices razonables al emplear el acceso IO. Los sitios infectados deben evitarse en la búsqueda de acceso. En general, si el acceso IO ya se ha utilizado y abandonado en una extremidad, la extremidad opuesta se debe utilizar para futuros intentos debido a la posibilidad de fugas desde el sitio original Si el acceso IO se coloca cerca de él., Deben seguirse las directrices de los fabricantes para elegir el tamaño del dispositivo de acceso. Los pacientes con tejido excesivo pueden requerir una aguja de mayor tamaño para obtener acceso a IO y disminuir la probabilidad de desplazamiento del dispositivo IO.
la dinámica de flujo a través del acceso IO es más compleja que cuando el acceso está directamente en una vena. La velocidad del flujo de líquido parenteral del dispositivo de acceso puede variar según el tamaño de la aguja, el sitio de acceso y la dinámica del espacio medular (incluida la posibilidad de que espículas óseas obstruyan el flujo fuera del dispositivo)., Por ejemplo, en el ajuste de flujo bajo en un espacio tibial, el operador puede encontrar que girar el dispositivo unos pocos grados puede mejorar el flujo. Los usuarios deben tener cuidado con la aspiración de sangre y médula ósea a través del dispositivo, como con el propósito de obtener estudios de laboratorio, ya que esta aspiración puede causar que la aguja de acceso se obstruya. El flujo de fluido a través de la cabeza humeral es superior—hasta cinco veces mayor—al del espacio tibial, acercándose al flujo a una línea de acceso central (L. Miller, comunicación oral, octubre 2013).,
numerosas complicaciones pueden surgir con el uso de dispositivos IO.(6) como en el presente caso, el punto de penetración de la aguja de acceso en la corteza puede filtrarse, permitiendo la infusión de líquido y medicamentos en los tejidos circundantes, creando extravasación local y posiblemente creando un síndrome compartimental. Una encuesta escandinava de 1800 casos en los que se utilizó un dispositivo IO para el acceso vascular reveló complicaciones como molestias y dolor del paciente (7,1%), dificultades para penetrar el periostio con la aguja IO (10,3%), problemas con la aspiración de médula ósea (12.,3%), y agujas de IO dobladas o rotas (4,0%). Otros problemas reportados fueron dificultad con la inyección de líquidos y fármacos después de la inserción de IO (7,4%), infusión lenta (8,8%), desplazamiento después de la inserción (8,5%) y extravasación (3,7%). Cabe destacar que el síndrome compartimental, como ocurrió en este caso, fue relativamente raro: 10 casos (0,6%). También hubo 6 casos (0,4%) de osteomielitis.,(6) la atención meticulosa al sitio que rodea el catéter IO es esencial para monitorear complicaciones, como la extravasación en esta paciente; su síndrome compartimental probablemente podría haberse evitado si la extravasación se hubiera descubierto antes. Por último, una vez resuelta la urgencia de la situación, se aconseja sustituir la aguja IO por un acceso IV más prolongado, lo que reducirá aún más las complicaciones asociadas con el acceso IO.,
aunque los dispositivos de acceso IO tienen una baja tasa de complicaciones, son sustancialmente más costosos (a menudo exceden los $100) que los catéteres IV (unos pocos dólares). Estos costos pueden llegar a ser sustanciales para los sistemas de respuesta de emergencia. Por ejemplo, en los 12 meses posteriores al despliegue inicial del dispositivo IO en el área de Dallas (7), el sistema de servicios médicos de emergencia (EMS) tuvo que absorber un aumento en los costos de más de $40,000. Por lo tanto, es razonable que los directores médicos de EMS establezcan un protocolo que requiera algún número de intentos periféricos iniciales de IV antes de implementar el uso de IO.,
la capacitación inicial y continua estandarizada debe estar en su lugar, de acuerdo con los requisitos de los directores médicos y las recomendaciones de los fabricantes. ACEP aboga por el desarrollo de políticas institucionales y la capacitación para el uso del acceso a las ei.(8) asimismo, los fabricantes de los dispositivos disponen de materiales de formación sencillos para orientar al personal de formación administrativa de los hospitales y de las agencias de EMS que emplean estos dispositivos.
en nuestra experiencia, la mayoría de los casos de acceso IO van bien., Sin embargo, cuando hay problemas, generalmente es debido a la mala elección del sitio de inserción de IO, el acceso a IO intentado en presencia de contraindicaciones conocidas o la colocación incorrecta de la aguja IO (demasiado profunda o demasiado superficial ). Estas complicaciones se pueden mitigar mediante el desarrollo de directrices detalladas de política institucional para el uso de IO, y por el entrenamiento riguroso de todos los individuos que pueden colocar agujas IO en la técnica de inserción adecuada.,
puntos para llevar a casa
- EL ACCESO vascular intraóseo puede salvar vidas, y los sistemas de respuesta de emergencia deben tener uno de estos dispositivos fácilmente disponibles con personal capacitado en su uso.
- La tasa de complicaciones asociadas con el uso de IO es pequeña y comparable al acceso IV.
- EL ACCESO vascular IO es más caro que los catéteres IV, y los riesgos y beneficios de varios dispositivos de acceso deben sopesarse al decidir cuál usar.
Raymond L., Fowler, MD Profesor de Medicina de emergencia, cirugía, Profesiones de Salud y Educación Médica de emergencia University of Texas Southwestern Medical Center Dallas, TX
Melanie J. Lippmann, MD Profesor Asistente de Medicina de emergencia Warren Alpert Medical School Brown University Providence, RI
1. Bebedor CK, bebedor KR, Lund CC. La circulación en la médula ósea de los mamíferos. Am J Physiol. 1922;62:1-92.
2. Morrison GM. La atención inicial de las víctimas. Am Pract Dig Treat. 1946;1:183.
3. Phillips L, Brown L, Campbell T, Miller J, Proehl J, Youngberg B., Recomendaciones para el uso del acceso vascular intraóseo para situaciones emergentes y no emergentes en diversos entornos de atención de salud: un documento de consenso. Enfermera De Hematocrito. 2010; 30: e1-e7.
4. Luck RP, Haines C, Mull CC. Acceso intraóseo. J Emerg Med. 2010;39:468-475.
5. La declaración de política del ACEP de Vidacare Corp. respalda el uso del acceso vascular intraóseo como alternativa al acceso vascular intravenoso en el Departamento de emergencias. JEMS. 8 de noviembre de 2011.
7. Fowler RL. The electronic crossroads: opportunities and challenges in medical data management (en inglés). JEMS. 1 de octubre de 2009.
8., American College of Emergency Physicians (en inglés). Métodos alternativos al acceso vascular en urgencias. Ann Emerg Med. 2011;58:402.