Objectives and Rationale of Comparative Effectiveness Review
El objetivo de la revisión de la eficacia comparativa (cer), Screening for Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus (MRSA), preparado por el Centro de Evaluación de tecnología de la Blue Cross and Blue Shield Association Evidence-based Practice Center (BCBSA TEC EPC) fue sintetizar estudios comparativos que examinaron los beneficios para el transporte de MRSA en los entornos de pacientes hospitalizados o ambulatorios.,1 la revisión examinó las estrategias de detección de SARM aplicadas a todos los pacientes hospitalizados o ambulatorios (detección universal), así como las estrategias de detección aplicadas a poblaciones seleccionadas de pacientes hospitalizados o ambulatorios (por ejemplo, pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos (UCI), pacientes ingresados para un procedimiento quirúrgico o pacientes con alto riesgo de colonización o infección por SARM, como los que reciben terapia antibiótica prolongada) y las comparó con la ausencia de detección o con la detección de poblaciones de pacientes seleccionadas (detección dirigida)., En el examen se evaluaron estrategias de detección del SARM que incluían la detección con o sin aislamiento y con o sin intento de erradicación/descolonización. La revisión incluyó a todos los pacientes ambulatorios (pacientes ambulatorios) y pacientes hospitalizados (pacientes hospitalizados).
debido a que las estrategias convencionales no han logrado controlar adecuadamente el SARM, se han promovido medidas más agresivas en un esfuerzo por controlar la propagación de este patógeno particularmente virulento., En algunos países europeos, un agresivo programa de contención llamado «buscar y destruir» identifica contactos de pacientes colonizados e infectados en un esfuerzo por interceder para evitar la diseminación. Si bien estas medidas agresivas no se han adoptado ampliamente en la mayoría de los entornos, algunos médicos, científicos y un número cada vez mayor de defensores públicos y legisladores han planteado el llamado a realizar esfuerzos más intensos para el control del SARM en los Estados Unidos (EE., Los cultivos clínicos de rutina pueden identificar tan solo el 18 por ciento de los pacientes con transporte asintomático de organismos resistentes a los antibióticos, como SARM, dejando un gran reservorio de pacientes que son portadores silenciosos de estos organismos. Estos individuos pueden servir como reservorio para una transmisión posterior.
sin embargo, una limitación de estos enfoques—y específicamente el uso de precauciones de aislamiento— son sus posibles consecuencias negativas. Una serie de estudios han asociado las precauciones de aislamiento con peores resultados en términos de seguridad y satisfacción del paciente., Las precauciones de aislamiento pueden estar asociadas con un empeoramiento de la seguridad y satisfacción del paciente. Además, se han planteado preguntas sobre el efecto de las precauciones de aislamiento en medidas de rendimiento específicas, como la frecuencia con la que los pacientes sometidos a las precauciones de aislamiento son visitados por los médicos tratantes y el registro oportuno de los signos vitales, pero no se ha completado ningún análisis riguroso definitivo para exonerar las precauciones de aislamiento.,
por lo tanto, si bien las pruebas específicas en apoyo de la vigilancia activa del SARM han sido prometedoras, quedan varias preguntas sobre su eficacia y si los exámenes de detección deben aplicarse a todas las poblaciones de pacientes (exámenes de detección universales) o a poblaciones seleccionadas (exámenes de detección dirigidos). Por lo tanto, una revisión sistemática de las pruebas está justificada y es oportuna. La importancia de obtener una mejor comprensión de la evidencia también se destaca por la creciente demanda de un mejor control del SARM y un mayor estándar para la prevención de las infecciones adquiridas en el hospital (HA) en general.,
las siguientes cuatro preguntas clave formaron la base para el CER:
pregunta clave 1.
entre los pacientes ambulatorios u hospitalizados, ¿cuáles son los efectos de una estrategia de cribado universal para MRSA-carriage (screen, isolate, eradicate/decolonize) – cuando se compara con la ausencia de cribado?
pregunta clave 2.
entre los pacientes ambulatorios u hospitalizados, ¿cuáles son los efectos de una estrategia de cribado universal para MRSA-carriage (screen, isolate, eradicate/decolonize) – en comparación con el cribado dirigido?
pregunta clave 3.,
-
entre los pacientes ambulatorios u hospitalizados, ¿cuáles son los efectos del cribado de los pacientes de la UCI para MRSA-carriage (screen, isolate, eradicate/decolonize) – en comparación con el no cribado?
-
entre los pacientes ambulatorios u hospitalizados, ¿cuáles son los efectos del cribado de pacientes quirúrgicos para MRSA-transporte (cribado, aislamiento, erradicación/decolonización) – en comparación con el no cribado?,
-
entre los pacientes ambulatorios u hospitalizados, ¿cuáles son los efectos de la detección de pacientes de alto riesgo para MRSA-transporte (screen, isolate, eradicate/decolonize)-en comparación con la ausencia de detección?
pregunta clave 4.
entre los pacientes ambulatorios u hospitalizados, cuáles son los efectos de una estrategia de cribado ampliada para MRSA-carriage (screen, isolate, eradicate/decolonize) – en comparación con una estrategia de cribado limitada.,1
los resultados de interés para cada una de las preguntas anteriores fueron:
-
resultados intermedios, como la transmisión de SARM adquirida en el cuidado de la salud (HA) (medida por nuevos eventos de adquisición).
-
resultados de salud tales como la incidencia de infección por ha-MRSA, morbilidad (incluyendo complicaciones de la infección por MRSA), mortalidad, eventos adversos (incluyendo toxicidad alérgica y no alérgica (por ejemplo, hipotensión), resistencia a los antimicrobianos, calidad reducida de la atención y errores médicos), y utilización de recursos hospitalarios como la duración de la estancia.,1
para las cuatro estrategias de detección evaluadas: (1) detección universal en comparación con la ausencia de detección; (2) detección universal en comparación con la detección dirigida de poblaciones de pacientes seleccionadas; (3) detección dirigida de poblaciones de pacientes seleccionadas en comparación con la ausencia de detección; y (4) Detección ampliada en comparación con la detección limitada, el CER encontró pruebas insuficientes para determinar la eficacia comparativa de la detección de SARM en la adquisición, infección, morbilidad, mortalidad, daños y utilización de recursos de SARM.,1 en la Figura 1 y en la Figura 2 se presentan dos marcos analíticos que orientaron la RCE. La figura 1 muestra los efectos de los exámenes de detección para el transporte de SARM en los resultados intermedios (incluida la adquisición de SARM) y los resultados de salud (incluida la infección por SARM, la morbilidad y la mortalidad); y la Figura 2 muestra los efectos de los exámenes de detección para el transporte de SARM en detalle. En el Apéndice A figura un resumen de las medidas de los resultados y la solidez de las pruebas de los estudios incluidos en el proyecto de RCE.1
Figura 1
marco Analítico para el cribado de MRSA., KQ = pregunta clave; SARM = Staphylococcus aureus resistente a meticilina
Figura 2
marco analítico detallado para el cribado de SARM. KQ = pregunta clave; SARM = Staphylococcus aureus resistente a la meticilina