técnica
la evaluación del pulso venoso yugular es quizás una de las técnicas de diagnóstico físico más incomprendidas y difíciles de dominar. Una vez entendido y practicado de manera repetitiva durante cada examen físico, desaparece el misticismo que rodea la evaluación del pulso venoso yugular. Sin embargo, la atención a algunos puntos básicos es crucial para el examen adecuado del pulso venoso.,
primero, el paciente debe ser posicionado de manera que el médico pueda observar el pulso venoso. Por lo tanto, el cuello y el pecho deben desnudarse para permitir una visión sin obstrucciones desde la mitad del esternón hasta el antihelix de las orejas. Esto requiere que la bata (preferiblemente de apertura en la espalda del paciente) se coloca en el nivel de los pezones. Además, el cabello largo de una mujer debe estar escondido detrás de su cabeza. En segundo lugar, el paciente debe estar reclinado en una posición cómoda., A excepción de la comodidad del paciente, el ángulo exacto de inclinación desde la horizontal es relativamente poco importante. De hecho, este ángulo ni siquiera necesita ser reportado en el examen físico, ya que la presión venosa promedio puede ser dada en unidades de «centímetros de agua», que es un número absoluto. En general, los pacientes que son disneicos no tolerarán reclinarse en ángulos de menos de 45 a 60 grados desde la horizontal, y por lo tanto esta debe ser la posición inicial de la cabeza de la cama. En tercer lugar, la mesa de examen (o cama de hospital) debe elevarse a una altura cómoda para el médico., El examen cardíaco, si se realiza correctamente, consume mucho tiempo y no debe apresurarse; la incomodidad física por parte del médico disminuirá la destreza de sus habilidades al lado de la cama. En cuarto lugar, una fuente de luz adecuada con un haz fuerte debe estar fácilmente disponible. Esta fuente puede ser una linterna de bolsillo (con una batería fuerte) o una lámpara de noche que el médico puede dirigir. La iluminación ambiental de la habitación o la ventana no suele ser tan buena como la iluminación artificial dirigida.,
la fuente de luz se dirige tangencialmente en un ángulo de aproximadamente 45 grados hacia el plano sagital desde detrás del área mediocapular derecha a través del lado derecho del cuello hacia la línea media (figura 19.2). El examinador debe localizar, por observación directa, las pulsaciones venosas en el lado derecho del cuello. Por lo general, la barbilla del paciente debe extenderse para mejorar esta observación. Pero se debe tener cuidado para que el músculo esternocleidomastoideo no esté excesivamente tenso, comprimiendo así las venas yugulares externas e internas y borrando sus pulsaciones., Es crucial que el examinador esté seguro de distinguir entre las pulsaciones venosas y arteriales, y que se reconozca la parte superior de la columna venosa. El primero se logra buscando las tres crestas en el pulso venoso y comparándolas con el pulso arterial carotídeo. Me resulta más fácil observar las pulsaciones en el lado derecho del cuello mientras sincronizo el pulso carotídeo en el lado izquierdo del cuello del paciente usando mi tercer dedo derecho (figura 19.2)., Si todavía no estoy seguro de si estoy observando o no el pulso venoso, trato de Borrar el pulso venoso colocando mi dedo pulgar o índice derecho a través de la base del cuello derecho del paciente (figura 19.3). Al comprimir esta área con una fuerza de aproximadamente 10 a 20 mm Hg, el pulso venoso puede ser borrado. El movimiento que permanece entonces será observado para tener el contorno monofásico característico del pulso carotídeo., Durante esta maniobra, es importante continuar emitiendo una luz tangencial a través del lado derecho del cuello para observar el contorno de los diversos pulsos.
figura 19.2
dibujo que demuestra la técnica adecuada para evaluar el pulso venoso. Nótese el posicionamiento de la luz de la pluma con respecto al cuello del paciente, así como la colocación del tercer dedo derecho sobre la arteria carótida izquierda.
Figura 19.,3
dibujo que demuestra la técnica adecuada para borrar el pulso venoso por compresión digital.
el siguiente paso es determinar la altura de la presión venosa yugular media, medida en centímetros de agua, por encima del punto medio de la aurícula derecha. Esta última posición se elige porque es el punto de referencia estándar para todas las mediciones hemodinámicas en el laboratorio de cateterismo. Además, el punto medio de la aurícula derecha está en una relación fija constante (es decir, 5 cm) por debajo del ángulo esternal de Louis, independientemente de la posición anatómica del paciente., Por lo tanto, ya sea que el paciente esté acostado o sentado erguido, esta relación anatómica es cierta. Para determinar la presión venosa yugular media, el examinador debe observar el nadir de la columna venosa en la inspiración y luego la cresta de esta columna en la espiración. A continuación, se estima visualmente el punto medio de la excursión del pulso venoso durante los ciclos respiratorios normales. La respiración exagerada o la retención de la respiración distorsiona la presión venosa media normal y debe evitarse., Se dibuja una línea horizontal desde este punto estimado para intersecar una línea vertical, que se erige perpendicular al suelo a través del ángulo esternal de Louis. Se mide la distancia entre el ángulo esternal y esta intersección (figura 19.4). La suma de esta distancia—más la obligatoria relación fija de 5 cm con el punto medio de la aurícula derecha-representa la presión venosa yugular Media.
figura 19.4
dibujo que demuestra la medición de la presión venosa media con respecto al ángulo esternal de Louis., La presión venosa media, estimada de esta manera, es notablemente similar a un valor exacto determinado por el cateterismo cardíaco. (Redibujado; (más…)
suponiendo que se ha observado la parte superior de la columna venosa, no es necesario indicar el grado de inclinación del paciente desde la horizontal. Si bien se puede usar una regla para medir la distancia entre la intersección y el ángulo esternal de Louis, este aparato puede no estar siempre disponible. Si se conoce el ancho de los dedos del observador, estos pueden servir para el mismo propósito.,
a continuación, el examinador observa el aumento y la caída de la presión venosa durante la inspiración y la espiración normales. Normalmente, la presión venosa Media cae durante la inspiración. Es especialmente importante que el paciente no realice una maniobra de Valsalva ni contenga la respiración durante este procedimiento. Finalmente, el examinador aplica presión firme pero persistente sobre el hígado durante 10 segundos mientras observa la presión venosa yugular Media. Normalmente no hay aumento o solo un aumento transitorio (es decir, de 2 a 3 segundos) en la presión venosa yugular Media., Un aumento sostenido de la presión venosa media hasta que se libera la compresión abdominal es anormal e indica deterioro de la función cardíaca derecha. Esta respuesta anormal se denomina reflujo hepatoyugular. Después de determinar la presión venosa yugular media, se debe examinar el contorno del pulso venoso observando simultáneamente el pulso venoso en el lado derecho del cuello mientras se palpa la arteria carótida izquierda (figura 19.2)., Una cresta en el pulso venoso yugular inmediatamente anterior al impulso carotídeo es una onda «a»; la que ocurre con la subida carotídea es la onda «c»; y la que ocurre después de que el impulso carotídeo ha alcanzado su punto máximo es la onda «v». La onda «A» y las ondas «c» ocurren relativamente juntas, mientras que la onda » v » se observa separada de ellas por un intervalo más largo.